Indberetningsskema ved bivirkninger/reaktioner af kontrastmidler
Acc.nr | Dato: | CT/MR: |
Kontraststof: |
Koncentration: | Udløbsdato: | Batch nr. |
Kontrastmængde: | Flow: | Lot.nr. |
Fødselsdato + år: | Køn: | Navn: |
|
Indikation for CT/MR: |
Beskriv bivirkninger (herunder hvornår startede bivirkningerne efter kontrastindgift): |
Behandling af bivirkninger (herunder evt. start og slut dato for behandling): |
Evt. Hvordan har pt det i dag (herunder hvor længe varede reaktionerne): |
Oplysninger om indberetter: Navn: Arbejds Tlf.: Email: |
Angiv hvis du ikke vil give samtykke til kontrastfirma ved behov kontakter dig igen angående din indberetning: |
Skema afleveres til CT Superbruger eller ved CT Superbrugers skrivebord, som herefter videresender skemaet til den rette kontraststofleverandør.
