Omfattende genomisk profilering med henblik på Personlig Medicin i ProSeq Cancer protokollen
Screening
Indikationen vurderes af PM-teamansvarlige læge før samtale med patienten, herunder om ny biopsi er mulig og hvorfra, den bedst kan tages*. Hvis patienten er egnet, noteres dette i journalen med ”besked til KFE samt FLK”.
KFE opbevarer screeningslisten.
*biopsi fra progredierende metastase og procedure med mindst risiko foretrækkes – biopsi i GA eller central lungebiopsi udføres normalt ikke. Hvis ny biopsi ikke er mulig, undersøges det, om der er ligger arkivmateriale i vævsbanken, herunder nedfrosset væv. Mulighed for analyse af arkivvæv eller ctDNA drøftes med investigator.
Besøg med information og udlevering af skriftligt materiale
Ved PM-teamansvarlige læge eller anden, kvalificeret læge.
Flg. dokumenter udleveres af KFE og medgives patienten:
Patienten informeres mundtligt og skriftligt om protokollen og informationen dokumenteres i journalen (se standardfrase).
Information om biopsi dikteres separat. Der kan evt. udleveres skriftligt materiale - ved leverbiopsi:
http://dokumentcenter.rn.dk/pub/PDFCenter2/Aalborg%20UH/Ydelsesinformation/HOOA11-149_HOOA11-149.pdf.
Standardfrase nr. 302: Information om Proseq Cancer protokol Patienten opfylder inklusionskriterierne for deltagelse i Proseq Cancer protokollen. Undersøgelsen foretages mhp. afsøgning af muligheder for målrettet kræftbehandling af patienten og anvendes i forskning. Principperne bag genomisk profilering, håndtering af prøverne og vurdering af det samlede analysesvar på national specialist-konference er gennemgået. Patienten vil blive informeret om resultatet og eventuelle konsekvenser heraf i løbet af ca. 4 uger. Længere svartid kan dog forekomme. Patienten informeres om at sandsynligheden for tilbud om målrettet behandling er lille. Den endelige beslutning om en eventuel behandling træffes af patienten i samråd med den behandlingsansvarlige onkolog. Såfremt en behandling kan tilbydes, vil det i nogle tilfælde kunne foregå i afdelingen i andre tilfælde på en anden onkologisk afdeling i Danmark. Der kan nu eller senere fremkomme oplysninger om medfødte og arvelige sygdomsfremkaldende gener, og patienten er informeret om betinget ret til at frasige sig information om disse fund. Modsat kan arvelig kræftsygdom ikke udelukkes på trods af negativt fund. Ved mistanke om ikke tidligere kendt, arvelig sygdom, vil patienten blive drøftet med genetiker og tilbudt henvisning til klinisk genetisk afdeling. Patienten oplyses om at de genetiske data opbevares i Nationalt Genom Center. Patienten giver tilsagn til at genetiske data, biologisk materiale og relevante journaldata må anvendes til forskning, godkendt af videnskabsetisk komité, og at restmateriale opbevares i biobank med henblik på senere forskning. Patienten godkender at genomiske data og udvalgte kliniske data kan uploades til hjemmeside til international forskning. Der er udleveret Deltagerinformation for Proseq Cancer-protokollen, Patientinformation fra den Regionale Biobank og Patientinformationer fra Nationalt Genom Center vedr. omfattende genetisk analyse. Patienten er orienteret om ret til betænkningstid og er oplyst om selvbestemmelses- og fortrydelsesret (blanket er udleveret). |
Team-sekretær booker indkaldelse af patienten til opfølgende samtale (60 min.) ved PM-teamansvarlig læge. Anden læge, fx PAL, kan varetage samtalen under supervision (anfør ”inklusion i PM-protokol” i opgavetekst).
Anden svarprocedure kan aftales i det enkelte team.
Besøg med indhentning af informeret samtykke og registrering
• Der indhentes skriftlige samtykker til ProSeq Cancer protokol og Regional Biobank. Samtykke noteres i journal (se standardfrase).
• Der udfyldes PM-oplysningsskema, som sammen med de skriftlige samtykker sendes til KFE.
• Patienten oprettes i REDCap med indtastning af samtykke, CPR-nummer og navn af PM-teamansvarlige læge. REDCap-nummer noteres i journal. Øvrige baseline data indtastes i REDCap af PM-teamansvarlige snarest, dog senest 3 dage efter biopsidato.
Standardfrase nr. 303: Indhentning af samtykke til Proseq Cancer protokol Patienten bekræfter på baggrund af den tidligere anførte skriftlige og mundtlige information sit ønske om deltagelse i protokollen og underskriver og daterer ”Informeret samtykke til Proseq Cancer protokollen” og ”Samtykke til opbevaring af biologisk materiale i Regionernes Bio- og GenomBank”. Kontrasigneres af undertegnede. Der udfyldes PM-oplysningsskema, som sammen med de skriftlige samtykker sendes til opbevaring i KFE. Rp. genomiske tumoranalyser, germline blodprøve og forskningsblodprøve. Patienten er oprettet i REDCap databasen med ID nr. … |
Standardfrase nr. xxx: Rekvisition af biopsi til Proseq protokollen Ovenstående patient, som behandles for (cancerdiagnose), bedes snarest indkaldt til (ultralyds-/CT-/røntgen-vejledt) grovnålsbiopsi fra (præcis anatomisk lokalisation) mhp. genomisk tumorprofilering. Hvis relevant: Patienten er i AK-behandling med (præparat), som pauseres i henhold til instruks. Patienten medbringer 1 rør med RNAlater og 1 kuvert. Der ønskes to histologiske biopsier fra vital tumor lagt på filterpapir: Den ene biopsi (prioriteret) lægges i RNAlater røret, placeres i kuverten og afleveres på KBA. Den anden biopsi sendes til patologisk institut i formalin. Rekvisitionen til patologisk institut udfyldes med: Indikation: ”GENPRO. Der ønskes undersøgelse af tumorprocent” (anfør også evt. ønskede supplerende undersøgelser, ofte HER2-score og pMMR-undersøgelse). |
• Forholdsregler ved AK-behandling eller blødningsrisiko træffes iht. instruks – (Forberedelse til UL og intervention (rn.dk)) - og beskrives i journalen.
• Patienten medgives biopsi-kit i kuvert, som patienten skal medbringe ved biopteringen. Kuverter med rør udleveres af KFE. Dato for biopsi kommer i patientens e-Boks.
• Lægen dikterer rekvisition af tumoranalyse: (https://aalborguh.rn.dk/afsnit-og-ambulatorier/afsnit-for-molekylaer-diagnostik). Udfyldes med: Diagnosekode: ”Angiv DC-kode”, Indikation: ”PM-Onkologi”, Rekvirent: ”Angiv navn på rekvirerende læge”, Prøvemateriale: ”Hhv. tumorvæv og blod”. Analyser: ”Personlig Medicin”. Sendes af sekretær til funktionspostkassen afmd.oprens@rn.dk (scannes to-sidet til to-sidet)**.
*Hvis analysen skal foretages på ctDNA (uden biopsianalyse) anføres i Prøvemateriale i stedet: ”STRE-cfDNA”.
**Hvis analysen skal foretages på arkivvæv sættes kryds i dette, og patologinummer og materiale anføres (anfør nyeste, egnede biopsi).
Team-sekretær fremsender biopsirekvisitionen ved diktatskrivning med kopi til visitationen.
Visitationen sørger for følgende, når dato for biopsi er kendt:
• Rekvirering af germline blodprøve (profil: Mof-KBA-KG) og projektblodprøve (profil: PM-BIO), hvis ikke allerede taget. Prøverne tages senest samme dato som bioptering. Disse blodprøver kan kun tages i Aalborg. Koagulationstal rekvireres om nødvendigt og tages senest dagen før biopsi.
• Bookning af indlæggelse/observation efter biopsi, hvis påkrævet iht. instruks eller efter lægelig vurdering.
• Orienterer via PM-fællesmail@rn.dk om navn, CPR, diagnose og tidspunkt, sted for biopsi og rekvirerende læge.
• Patienten bookes til svar på Nationalt Tumor Board (NTB) (30 min.) 4 uger efter biopsi hos PAL eller (efter aftale) ved PM-teamansvarlige læge. Hvis der ikke skal foretages ny biopsi (undersøgelse foretages på arkiveret materiale eller ctDNA), bookes patienten til svar 4 uger efter, at rekvisitionen er afsendt.
FLK monitorerer screenede patienter for: Tid til 1. samtale, biopsitid, tilmelding til NTB og svartid.
Biopsi
Normale procedurer ved biopsi inkl. evt. indlæggelse følges. Biopterende læge sikrer, at blodprøverne tillader indgrebet, og at forholdsregler vedr. pausering af evt. AK-behandling er overholdt.
Analyse
Molekylærbiologen undersøger, om patienten tidligere har fået foretaget genetisk udredning og afklarer, i givet fald, om der foreligger relevante germline fund og konfererer disse med klinisk genetiker. Det anføres i det genomiske svar, at der er foretaget vurdering af mulige germline varianter og evt. fund og navn på den kliniske genetiker anføres. Såfremt der påvises klinisk betydende germline fund, diskuteres de kliniske konsekvenser med den relevante PM-ansvarlige læge.
Molekylærbiologen samarbejder med patolog ved indhentning af supplerende information fra tidligere molekylære tumoranalyser foretaget via patologisk institut.
Foreløbige genomiske svar drøftes ad hoc mellem molekylærbiolog, onkologisk investigator, evt. patolog og klinisk genetiker.
Molekylærbiologen samler det endelige svar inkl. det automatisk genererede kliniske oplæg og fremsender rapporten til Nationalt Tumor Board (ntb-svar.rigshospitalet@regionh.dk). MDT-rapport og QCI-rapport sendes internt til distributionslisten (afmdonkomdt@rn.dk). FLK videresender svaret til rekvirerende onkolog, hvis denne ikke er investigator. Sekretær Tina Kirkegaard Knudsen uploader MDT-rapporten (uden QCI-rapport) til journalen i Onbase/Arkiv.
Tumor Board
Nationalt Tumor Board (NTB) foregår som videokonference torsdage kl. 14-15 på Onkologisk Afdeling, 5. sal, det lille konferencelokale, med obligatorisk deltagelse (ved Nordjyske patienter) af molekylærbiolog, onkologisk investigator og/eller relevante PM-teamansvarlige, samt PM-onkologi/klinisk genetik.
Patienten skal være drøftet på NTB før svarsamtale. Er dette ikke muligt, skal visitationen snarest orienteres mhp. udsættelse af samtalen.
Patientliste til NTB fremsendes på dagen til faste deltagere via email fra fase-I enheden på RH
(til- og framelding via laurine.bente.schram.harsloef@regionh.dk).
1. Patienten kan henvises til protokolleret studium (protokolnavn noteres).
2. Patienten kan tilbydes off-label behandling udenfor protokol (behandling noteres).
3. Der ikke foreligger yderligere behandlingstilbud på basis af den genomiske undersøgelse.
• Evt. behov for genetisk udredning anføres (mistænkt germline variant noteres).
• Den kliniske beslutning ved NTB dikteres samme dag til journalen af onkologisk investigator/PM-teamansvarlig som akut MIRSK-notat mærket ”PM-MDT”. Investigator registrerer beslutningsdata fra NTB i REDCap.
• Visitationssekretær sikrer ved diktatskrivning, at patienten har relevant svartid. Diktatet sendes til orientering til patientens PAL og teamets PM-teamansvarlige og – ved anbefalet deltagelse i Protarget-protokol – til KFE. Ved ønske om ændret svartid kontaktes patienten af visitationssekretæren.
Besøg med svar på NTB
Svar gives som udgangspunkt ved PAL (30 min.). PAL træffer - i samråd med den PM-teamansvarlige og investigator - den konkrete beslutning om behandlingsråd og indplacering af evt. målrettet behandling i patientens behandlingsforløb. Ved mulighed for inklusion i Protarget-protokol kan patienten evt. bookes hos investigator/subinvestigator (1 time) mhp. umiddelbar screening til protokolindgang.
Patienten informeres om de genomiske fund (findes i Onbase/under arkiv) og beslutning ved NTB. Ved nydiagnosticeret arvelig variant af klinisk betydning tilbydes patienten henvisning til genetisk rådgivning ved Afdeling for Klinisk Genetik (https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/nordjylland/almen-praksis/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/a-alment-og-uspecificeret/genetisk-raadgivning---henvisning-til/).
Patienten informeres, hvis egnet, relevant og anbefalet af NTB, om mulighed for målrettet behandling i eller udenfor protokol.
Behandlingsforløb
Ved fund af targeterbare varianter og tilgængelig behandling kan denne tilbydes
1. I klinisk studium som 1. prioritet (fase I/II eller Protarget protokol) i Aalborg eller på andet onkologisk center.
2. Som ”off label” behandling udenfor behandlingsprotokol, hvis behandlingen er til rådighed og kan godkendes i henhold til lokal praksis og under hensyntagen til Danske Regioners retningslinjer (https://www.regioner.dk/media/10311/anvendelse-af-ikke-anbefalede-laegemidler.pdf).
• PM-teamansvarlige læger har, i samarbejde med investigator, ansvaret for at oprette og godkende ”off label” behandlinger. Generel godkendelse af ibrugtagning af en ny off label-behandling sker ved ledende overlæge Charlotte Rotbøl og overlæge Birgitte Klindt Poulsen (biklp@rn.dk). En liste over afdelingens etablerede targeterede behandlinger (K:\AUH-ONK-Faelles\Targeterede behandlinger) opdateres af Anette Juul Madsen. Off-label behandling gives som udgangspunkt i patientens team.
• KFE deltager ved patienter, som behandles off label med målrettet medicin udenfor protokol og er inkluderet i ProSeq Cancer ift. koordination af projektprøver og indtastning af behandlingsdata i REDCap. Der skal tages projektblodprøver før behandlingsstart, ved hver status, samt ved progression. Registrering og protokolblodprøver slutter ved progression.
• Bivirkninger ved off label behandling noteres i journal og indberettes efter alm. retningslinjer (https://blanket.laegemiddelstyrelsen.dk/forms/hcpform/reactions/).
3. I ”compassionate use” program med uregistreret medicin efter konkret aftale med medicinalfirma.
Kontaktpersoner
Investigator (Proseq Cancer og Protarget)
PM-onkologi/Klinisk genetik
PM-teamansvarlige/koinvestigatorer
KFE
Forløbskoordinatorer
Visitation
Bioinformatikere og molekylærbiologer
Genetikere
