Beskrivelse

I NordEPJ kan der oprettes et sekretærnotat eller et administrativt notat som dokumentation for en handling. De to notattyper er ens, så det er i princippet ligegyldigt, hvilken af de to man vælger. Ingen af notaterne kan ses i Sundhedsjournalen.

Der skal laves et notat i følgende tilfælde:

• - Når der overføres/sendes materiale til politi, forsikringsselskaber, bobestyrer, advokater og lignende. Der må kun overføres til disse ved forudgående fremsendelse af patientens informerede samtykke.

• - Når der overføres/sendes materiale til Patienterstatningen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Man behøver som klart udgangspunkt ikke et samtykke til dette. Journalføring skal ske, da det er til et andet formål end behandling.

• - Modtagelse af billeder fra andre instanser (skal journalføres, hvis det er relevant for behandlingen).

Der skal ikke laves et notat i følgende tilfælde, idet vi ifølge juristerne godtroende kan formode, at patienten har givet informeret samtykke herom:

• - Overførsler til andre hospitaler, hvad enten det er offentlige eller private (overførslen sker som led i behandling).

• - Overførsler til privatpraktiserende kiropraktorer, fysioterapeuter, speciallæger og lignende (det vil være den privatpraktiserende, som er ansvarlig behandler, og det er denne, som skal journalføre eventuelt relevante oplysninger, da det er dennes behandling, overførslen bliver rekvireret til).

Oprettelse af notat

Gå i NordEPJ.

Indtast patientens CPR-nummer.

Vælg ”Dokumentation”.

Vælg ”Plan og resultater”.

Tryk på ”Opret aktivitet” eller Ctrl + T.

Skriv ”sekr” i boksen ”Søg og tilføj”:

Dobbeltklik på linjen med teksten Sekretærnotat i boksen Standardaktiviteter.

Nu ryger teksten Sekretærnotat ned i boksen Valgt aktivitet.

Tryk OK.

Den ønskede tekst i sekretærnotatet skrives i feltet. Der kan indsættes standardtekst ved at højreklikke på den hvide linje og trykke Ctrl + Space (=mellemrumstasten).

Hvis koden på standardteksten ikke kendes, kan der søges på fritekst i feltet Søg efter navn.

Hvis koden på standardteksten kendes, skrives denne i feltet Søg efter kode.

Tryk OK.

Skriv evt. manglende tekst i frasen.

Udfyld speciale – tryk på pilen markeret med gult og vælg Aalborg UH – Diagnostisk radiologi.

Tryk OK.

Der skal ikke oprettes et forløbsansvar.

Tryk Annuller (tast evt. n) og derefter Ja (tast evt. j).

Nu er der oprettet et sekretærnotat, som ligger i NordEPJ uden et forløbsansvar.

NordEPJ kræver, at det bekræftes, at der må ligge et sekretærnotat uden et forløbsansvar.
 

Listen Resultater uden kontakt eller forløbsansvar

I NordEPJ skal resultater som udgangspunkt tilknyttes en kontakt eller et forløbsansvar.

Listen over de resultater, der ikke er koblet til et forløbsansvar, findes under Fejllister. Når sekretærnotatet er lavet, vil der havne en besked om det på denne liste. Det skal derfor via denne liste bekræftes/godkendes, at notatet må ligge uden forløbsansvar.

Gå i NordEPJ.

Vælg Fejllister.

Vælg Resultater uden kontakt eller forløbsansvar.

Dobbeltklik på patienten på listen.

Højreklik på linjen med sekretærnotatet.

Tryk på Godkend uden kontakt eller forløbsansvar (Ctrl + G).