Antibiotikavejledning for de Intensive afsnit, Aalborg Universitetshospital - patienter > 15 år
Formål
De anbefalede empiriske antibiotika regimer er målrettet initialfasen af en alvorlig infektion/sepsis hos voksne (> 15 år), da hurtig instituering af en dækkende antibiotika behandling er af afgørende betydning for prognosen. Så snart der foreligger yderligere afklaring af fokus og evt. dyrkningssvar, bør antibiotika behandlingen målrettes til en definitiv behandling, og hvor man ofte vil kunne benytte et mindre bredspektret antibiotikaregime.
Faktorer af betydning for valg af empirisk antibiotikabehandling
Ved formodet alvorlig infektion/sepsis bør antibiotika behandling institueres så hurtigt som muligt. Optimalt bør der forinden fratages alle relevante dyrkninger, men dette må ikke forsinke antibiotikabehandlingen, og hvor man da som minimum bør få frataget bloddyrkninger.
Det empiriske antibiotika regime tilrettelægges under hensyntagen til
• Formodet infektiøst fokus
• Samfundserhvervet (community-acquired) eller hospital-acquired infection
• Immunkompetence
• Selektion og resistensudvikling i forbindelse med forudgående antibiotika behandling
• Kendt kolonisation med resistente mikroorganismer
• Kendt allergi/anafylaksi, intolerance eller kontraindikationer ift. antibiotika
Empirisk antibiotika behandling
Nedenstående doser er for voksne med normal nyre-og leverfunktion og vægt. Ved påvirket nyre-/leverfunktion og overvægt: Se bilag: ”Vejledning for standard antibiotika dosering hos voksne med dosisjustering.
Sepsis/Septisk shock
Ved sepsis vil det initiale empiriske regime ofte være Ampicillin 2 g x 4 i.v. + Gentamicin 5 mg/kg + evt. Metronidazol i.v. (v. mistanke om abdominalt fokus). Men hvis behov for overflytning til intensivt regi vil der oftest være behov for skift til følgende regime
Empirisk behandling ved sepsis | Penicillin allergi, Tåler Cefalosporiner | Type 1 Penicillin allergi |
Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5g) x 4 i.v. | Cefuroxim 1.5 g x 3 i.v. + Gentamicin 5 mg/kg* x 1 i.v. + evt. tillæg af
Metronidazol 500 mg x 2 i.v. (hvis mistanke om abdominalt fokus). | Meropenem 2 g x 3 i.v. (gives med anafylaksiberedskab) + evt. Metronidazol (hvis mistanke om abdominalt fokus) |
Empirisk behandling ved septisk shock | Type 1 Penicillin allergi |
Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5 g) x 4 i.v. | Meropenem 2 g x 3 i.v. (gives med anafylaksiberedskab) + evt. Metronidazol i.v. (hvis mistanke om abdominalt fokus) |
*Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin
CNS-infektioner
Empirisk behandling samfundserhvervet bakteriel meningitis | Type 1 Penicillin allergi |
Benzylpenicillin 3 MIE (1.8 g) x 6 i.v. dgl. + Ceftriaxon 4 g x 1 i.v. dgl. + adjuverende Dexamethasone 10 mg x 3 i.v. Hvis viral meningo-/encephalitis ikke kan udelukkes, suppleres tillige med Aciclovir 10 mg/kg x 3 i.v. dgl. | Meropenem 2 g x 3 i.v. (gives med anafylaksiberedskab) |
Empirisk behandling af healthcare relatede bakteriel meningitis/ventrikulitis + epidurale abscesser (F.eks. opstået efter intervention hos neurokirurgiske, rygkirurgiske og onko-/hæmatologiske patienter + efter penetrerende traumer) | Type 1 Penicillin allergi |
Cefuroxim 3 g x 3 i.v. Hos immunsupprimerede: Meropenem 2 g x 3 i.v. | Meropenem 2 g x 3 i.v. (gives med anafylaksiberedskab) |
Empirisk behandling af samfundserhvervet cerebral absces | Type 1 Penicillin allergi |
Cefotaxim 3 g x 4 i.v. + Metronidazol 500 mg x 3 i.v. | Meropenem 2 g x 3 i.v. (anafylaksiberedskab) + Metronidazol 500 mg x 3 i.v. |
Se Bakteriel meningitis behandling hos voksne, samfundserhvervet
Endocardium
Pulmonale infektioner
Empirisk behandling af svær samfundserhvervet pneumoni (CURB65 score 3-5) | Type 1 Penicillin allergi |
Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5 g) x 4 i.v. + Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. | Moxifloxacin 400 mg x 1 i.v. |
Samfundserhvervet pneumoni hos voksne
Initial empirisk behandling af Hospital Aquired pneumoni (HAP) + VAP og pt er IKKE tidligere behandlet med Piperacillin/Tazobactam Vigtigt at gennemdyrke/ fratage trakeal til diagnostik inden opstart/skift af antibiotika | Type 1 Penicillin allergi |
Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5 g) x 4 i.v. + evt. Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. (hvis mistanke om hospitals-aquired Legionella, specielt ved immunsupprimerede – og der vil da samtidig være Pseudomonasdækning). | Meropenem 2g x 3 i.v. + evt. Ciprofloxacin i.v. (hvis mistanke om hospitalserhvervet Legionella + Pseudomonas-dækning) |
Initial empirisk behandling af HAP eller VAP og patienten er tidligere i forløbet behandlet med Piperacillin/Tazobactam. Vigtigt at gennemdyrke/fratage trakeal til diagnostik inden skift af antibiotika) | Type Penicillin allergi |
Meropenem 2 g x 3 i.v. + evt. Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. (hvis mistanke om hospitals-acquired Legionella, specielt ved immunsupprimerede – og der vil da samtidig være Pseudomonasdækning). | Meropenem 2 g x 3 i.v.+ evt. Ciprofloxacin i.v. |
Initial empirisk behandling af HAP eller VAP ved overflytning fra land uden for Skandinavien | Type 1 Penicillin allergi |
Meropenem 2 g x 3 i.v. + Vancomycin i.v. ***+ evt Ciprofloxacin i.v. Alternativt: Meropenem 2 g x 3 i.v. + Linezolid 600 mg x 2 i.v.+ evt. Ciprofloxacin i.v. Konfereres i øvrigt med KMA ift. prøvestatus | Uændret |
***Vancomycin: Systemisk behandling
***Behandling med kontinuerlig infusion af Vancomycin via pumpe
Hospitalserhvervet pneumoni
Ved ny pneumoni og nylig antibiotisk behandling (< 4 uger) tilstræbes at øge dækningsgraden:
Tidligere behandling (indenfor < 4 uger) | Nu vælges |
Penicillin Amoxicillin/Clavulansyre Cefuroxim +/- Ciprofloxacin | Piperacillin/Tazobactam |
Moxifloxacin | Piperacillin/Tazobactam |
Piperacillin/Tazobactam | Meropenem |
Definitiv behandling ved verificeret ætiologi ved forskellige ”Atypiske pneumonier”
Definitiv behandling ved svær Legionella pneumoni (Ved svær Legionella anbefales kombinationsbehandling, mens lettere Legionella tilfælde kan behandles sufficient med 1 stofs-behandling) | Alternativt |
Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. + Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. (Behandlingsvarighed ved svær Legionella:14-21 dage) | Moxifloxacin 400 mg x 1 i.v. |
Definitiv behandling ved svær Mycoplasma eller Clamydia pnemoniae pneumoni | Alternativt |
Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. (evt. overgang til p.o. i forløbet) (Behandlingsvarighed ved svær Mycoplasma pneumoni i.v. + p.o.: 7-10 dage) | Doxycycline 100 mg x 2 i.v./p.o. dgl. |
Definitiv behandling ved svær Chlamydia psittaci pneumoni (ornitose) | Alternativt |
Doxycyclin loadingdosis 200 mg initialt og derefter 100 mg x 2 i.v. dgl. (evt. overgang til p.o. i forløbet) (Behandlingsvarighed ved svær ornitose i.v. + p.o.:14-21 dage) | Clarithromycin 500 mg x 2 i.v. (Samme behandlingsvarighed og evt. overgang til p.o. i forløbet) |
Ved tilstand med primær eller sekundær immunsuppression må bl.a. overvejes Pneumocystis Jirovecii pneumoni (PCP)
Behandling af svær Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP) (PaO2 < 8 kPa) | Mulige alternativer Regimer |
Sulfamethoxazol/Trimetoprim (TMP-SMX), hvor der doseres efter Trimetoprim komponenten (TMP) med TMP 15-20 mg/kg/ døgn i.v. fordelt på 4 doser + Ved svær PCP gives tillige adjuverende: Solu-Cortef 100 mg x 2 i.v. til almentilstanden tillader overgang til p.o. Adjuverende steroid gives jf. aftrapningsplan i 21 døgn - se nedenstående link | Clindamycin + Primaquin eller Trimetoprim + Dapsone eller Pentamidine Se # |
# Hospitalserhvervet pneumoni
Abdominale infektioner
Ved galdevejs-/abdominalt fokus vil det initiale empiriske regime ofte være Penicillin 2 MIE x 4 i.v. + Gentamicin 5 mg/kg i.v.* + Metronidazol 500 mg x 2 i.v., men hvis behov for overflytning til intensivt regi vil der oftest være behov for skift til følgende regime:
Empirisk behandling af galdevejs- og abdominale foci med sepsis/septisk shock | Type 1 Penicillin allergi |
Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5 g) x 4 i.v. (Piperacillin/Tazobactam er tillige anaerobt dækkende, men ved svær sepsis anbefales suppleret med Metronidazol 500 mg x 2 i.v.) | Vancomicin i.v.*** + Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. + Metronidazol 500 mg x 2 i.v. |
Ved sepsisgennembrud på Piperacillin/Tazobactam bør afklares om der er sufficient drænage ved evt. radiologisk udredning og gennemdyrkes inden empirisk antibiotika skift til | Type 1 Penicillin al- lergi |
Meropenem 2 g x 3 i.v. + Metronidazol 500 mg x 2 i.v. | Meropenem 2 g x 3 i.v.+ Metronidazol i.v. Alternativt Vancomicin i.v.*** + Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. + Metronidazol 500 mg x 2 i.v. |
* Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin
***Vancomycin: Systemisk behandling
*** Behandling med kontinuerlig infusion af Vancomycin via pumpe
Urogenitale infektioner
Ved urosepsis/pyelonefritis vil det initiale empiriske regime ofte være Ampicillin 2 g x 4 i.v. + Gentamicin
5 mg/kg x 1 i.v.*, men ved behov for overflytning til intensivt regi vil der oftest være behov for skift til følgende regime
Initial empirisk behandling af urosepsis/ pyelonefritis | Penicillin allergi Tåler Cefalosporiner | Type 1 Penicillin allergi |
Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5 g) x 4 i.v. Hvis der nyligt er isoleret Pseudomonas i urin bør Piperacillin/Tazobactam behandlingen suppleres med Gentamicin eller Tobramycin 5 mg/kg x 1 i.v. dgl.* (max i 3 døgn) eller Piperacillin/Tazobactam + Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. Vigtigt at se resistenssvar i KMA-web | Cefotaxim 1-2 g x 3 i.v. + evt. Gemtamicin 5 mg/kg x 1 i.v.* (max i 3 døgn) Obs: Cefotaxim regime dækker ikke Pseudomonas. Hvis nyligt isoleret Pseudomonas bør ved penicillin allergi i stedet vælges regime med Me-ropenem 2g x 3 i.v. + Gentamicin/Tobramycin*eller Meropenem + Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. | Ciprofloxacin 400-600 mg x 2 i.v. + evt. Gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v.* Alternativt: Meropenem 2 g x 3 i.v. Hvis nyligt isoleret Pseudomonas vælges regime med Meropenem + Gentamicin/Tobramycin* eller Meropenem + Ciprofloxacin |
* Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin
Nekrotiserende bløddelsinfektion (NSTI) og Toksisk Shock Syndrom (TSS)
Empirisk behandling ved nekrotiserende fasciitis +Toksisk Shock syndrom | Type 1 Penicillin allergi |
Meropenem 2 g x 3 i.v. + Clindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. (Clindamycin hæmmer toxinproduktionen, hvis agens er toxinproducerende hæmolytiske streptokokker eller toxinproducerende Staphylococcus Aureus, hvorfor vigtigt at starte så tidligt som muligt – Clindamycin er tillige anaerobt dækkende) Hvis mistænkt eller verificeret gruppe A streptokokker (GAS) gives adjuverende intravenøs immunoglobulin (IVIG) behandling de første 3 døgn med initialt 1 g/kg første døgn, og derefter 0.5 mg/kg de følgende 2 døgn (dog max 100 g dgl.) | Meropenem 2 g x 3 i.v. (anafylaksiberedskab) + Clindamycin 600 mg x 3 i.v. + evt.adjuverende IVIG |
Hurtig og aggressiv kirurgi med fjernelse af nekrotiseret væv, debridement og drænage er livreddende og bør straks iværksættes ved mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion
Febril neutropeni
Ved sepsis og neutropeni er det vigtigt at gennemse KMA-web mhp. hvilken bakterieflora og resistens-profil der har været repræsenteret i nylige prøver, idet man ved det initiale empiriske antibiotika regime bør tage hensyn til evt. mere resistente bakterier og da konferere med KMA
Initial empirisk behandling ved febril neutropeni/sværere immunsuppresion | Type 1 Penicillin allergi |
Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5 g) x 4 i.v. + Gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. eller Tobramycin *(max 3 døgn) eller Piperacillin/Tazobactam (4 g/0.5 g) x 4 i.v. + Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. Ved ovennævnte regimer er der tillige dækning for Pseudomonas infektion Ved mistanke om fokus abdominalt, perianalt, i genitalia eller tænder suppleres ovennævnte regime med Metronidazol 500 mg x 3 i.v. Ved mistanke om i.v. kateter relateret infektion suppleres ovennævnte regime med Vancomycin i.v.** Ved mistanke om Candida infektion suppleres ovennævnte regime tillige med Caspofungin 70 mg x 1 i.v. (loadingdosis dag 1) og derefter 50 mg x 1 i.v. dgl. | Meropenem 2 g x 3 i.v.+ Gentamicin/Tobramycin 5 mg/kg x 1* i.v. eller Meropenem 2 g x 3 i.v. + Ciprofloxacin 600 mg x 2 i.v. Og der suppleres med henholdsvis Metronidazol og/eller Vancomycin og/eller Caspofungin som anført under ”ikke allergi-regimet” |
Obs: Gentamicin eller Tobramycin er kontraindiceret til patienter, som har modtaget Cisplatin og bør kun benyttes til myelomatose patienter under speciel opmærksomhed på nyrefunktionen.
Endvidere bør der ved neutropeni /immunsupprimerede patienter overvejes opportunistiske infektioner, f.eks. Pneumocyste Jirovecii pneumoni, Aspergillus/skimmelsvampe infektion, CMV-infektion eller TB
* Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin
***Vancomycin: Systemisk behandling
*** Behandling med kontinuerlig infusion af Vancomycin via pumpe
Empirisk svampebehandling
I særlige situationer kan det være relevant at supplere empirisk antibakteriel behandling med svampebehandling. Overvejelser om empirisk svampebehandling vil oftest være ved vedvarende feber hos
• Immunsupprimerede hæmatologiske/onkologiske patienter med neutropeni
• Kritisk syge abdominalkirurgiske patienter med øvre gastrointestinal perforation, anastomoseinsufficiens, massiv blødning (A-kir. eller T-/karkir. patienter) ect.
• Kritisk syge thoraxkirurgiske patienter med f.eks. esophageusperforation eller massiv blødning
Obs: Multifokal kolonisation med Candida (f.eks. i urin, trakeal) skal kun meget sjældent give anledning til anti-mykotisk behandling og da kun efter konference med KMA.
Valg af empirisk anti-mykotisk behandling
Da forekomsten af Candida glabrata/krusei er stigende (C. glabrata/crusei er ”født resistente” overfor Fluconazole), og Fluconazole tillige benyttes hyppigt som profylakse til neutropeni-patienter, så er Enchinocandinerne anbefalet som den initiale empiriske Candida behandling ved mistanke om systemisk Candida infektion.
Hvis der ved dyrkning verificeres fx Candida Albicans/Tropicalis/Parapsilosis kan behandlingen deescaleres til Fluconazol i.v.
Obs: Enchinocandiner penetrerer ikke sufficient til CNS/øje, hvorfor azol eller Liposomal amphotericin B bør anvendes ved CNS infektion eller chorioretinitis/endopthalmitis
Mistanke om invasiv Candida infektion | 1. valg (Echinocandiner) | 2. valg ved manglende effekt af echinocandiner |
Caspofungin 70 mg x 1 (loading dag 1) Derefter 50 mg x 1 dgl. (Ved vægt > 80 kg: 70 mg x 1 dgl.) Alternativt Anidulafungin 200 mg x 1 (loading dag 1) Derefter 100 mg x 1 dgl. | Liposomal Amphotericin B 3 mg/kg x 1 i.v. dgl. |
Mistanke om invasiv skimmelsvampeinfektion (hyppigst Aspergillus) | 1. Valg | 2. valg ved manglende effekt af Voriconazole |
Voriconazole 6 mg/kg x 2 i.v. (loading dag 1) Derefter 4 mg/kg x 2 i.v. dgl. Alternativt Isavuconazole 200 mg x 3 i.v. dgl. de første 48 t (loading) Derefter 200 x 1 i.v. dgl. | Liposomal Amphotericin B 3-5 mg/kg x 1 i.v. dgl. |
Vejledning for behandling af systemiske svampeinfektioner hos voksne
Hvis det kun drejer sig om f.eks. en oral candidiasis uden mistanke om systemisk candida-infektion anbefales fortsat behandling med Fluconazol 100 mg x 1 dgl. i 7-10 dage
Multiresistente bakterier
For behandling af infektioner med multiresistente bakterier konfereres altid med KMA. Omfatter b.la.
ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase)
CPO/CPE (Carbapenemase-producerende organismer)
VRE (Vancomicin-resistente enterokokker)
MRSA (Methicillin resistente Staphyloccocus Aureus)
Se bl.a.: Systemisk behandling af methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) infektioner hos voksne
Allergi/Anafylaksi
Type 1 Penicillinallergi er en IgE medieret allergi, hvor symptomerne varierer fra urticaria til anafylaksi med stridor, angioødem, bronkospasme og/eller tachycardi, hypotension. Der er ca.5-7% krydsallergi mellem penicillinerne og cefalosporinerne. Hvis der tidligere ved behandling med et penicillin præparat har været anafylaksi symptomer, bør der ikke anvendes cefalosporiner. Da anbefales i stedet at anvende Carbapenemer eller et antibiotikum fra en anden stofgruppe.
Da carbapenemerne også er betalaktam antibiotika, bør det første gang gives under anafylaksiberedskab.
Referencer
1.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2022, 52 Edition. David N.Gilbert, Henry Chambers et all
2. Kucers´s: The use of Antibiotics: A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal and Antiviral drugs. 7th Edition. M.Linsay Grayson et all
3. Mandell, Douglas and Benett´s: Principle and Practice of Infectious Diseases, 9th Edition
4. IDSA Clinical Practice Guidelines. Infectious Diseases Society of America
5.Metlay J.P., Waterer G.W et all: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-aquired pneumonia: An official Clinical Guideline of The American Thoracic Society and Infectious Diseases. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2019
6. UpToDate
7.J. Sutep et all: Population Pharmacokinetics and Monte Carlo Dosing Simulations of Meropenem during the Early Phase of Severe Sepsis and Septic Shock in Critically Ill Patients in Intensive Care Units. Antimicobial Agents and Chemotherapy. June 2015, Vol.59; s.6
