Formål

Beskrive håndteringen af ovariecyster. 

Formålet er at skelne mellem hvilke cyster der er benigne og hvilke der potentielt er maligne, samt håndteringen heraf. Omhandler ikke kvinder med familiær disposition til ovariecancer. 

Definition 

Cyster udgående fra ovariet >3 cm i diameter.   

Ovariecyster håndteres afhængig af anamnese, symptomer, ultralydsfund og CA-125. 

Begreber 

Ikke-suspekt cyste: simpel unilokulær cyste uden solide partier eller excrescenser. 

Suspekt cyste: ≥2 kamre, cystisk solid/ solid, excrescenser og/eller bilaterale tumores. 

OBS: Erfaren kliniker vil ofte kunne genkende cyster af typen corpus luteum, endometriom, dermoidcyste (se nedenfor), fibrom og hydrosalpinx og rubricere disse som ikke-suspekte cyster. Hvorvidt disse cyster skal opereres, afhænger af de kliniske omstændigheder. Kliniker med mindre erfaring i mønstergenkendelse må i vurderingen af ovariecyster anvende RMI, og konferere fund med mere erfaren kliniker. 

Symptomer 

Mange cyster er asymptomatiske og findes som tilfældige fund ved scanning af anden årsag. 

Cyster kan give anledning til gener i form af tyngde, mavesmerter, dyb dyspareuni, blæregener (pollakisuri og/eller inkontinens) og afføringsgener (fækal inkontinens og/eller tømningsbesvær). Ved torsion eller bristning af cyste ses akut indsættende nedre mavesmerter.

Disse behandles i separat instruks: Adnekstorsion (rn.dk)   

Maligne tumorer kan ligeledes give anledning til ukarakteristiske abdominalsymptomer, udspilethed, appetitløshed, dyspnø og påvirket almentilstand.   

Udredning 

Den primære udredning af ovariecyster er ultralydsscanning i kombination med CA-125. 

I beskrivelsen af ovariecyster noteres følgende: 

• • Mål i tre dimensioner inkl. største diameter. 

• • Antal kamre (unilokulær/bilokulær/multilokulær). 

• • Solide partier og excrescenser (højde >3mm) inkl. antal og mål.  

• • Vaskularisering målt ved Doppler. 

• • Cystekapslens overflade (Regulær/glatvægget eller irregulær). 

• • Slagskygger (akustiske skygger). 

• • Tilstedeværelse af cyste/tumor på det modsidige ovarie. 

• • Mængde af fri væske i Fossa Douglasi (en lomme på 2 x 2 cm er normalt). 

RMI score 

Man anvender RMI (risk of malignancy) i klassifikation af ovariecyster: 

RMI>200: 

• • Henvises i pakkeforløb til onkogynækolog. 

• • Efter konferering med gynækologisk speciallæge, kan patienten henvises direkte til PET scanning i pakkeforløb. Bestilles via onko sekretær på 63024.  

• • CEA (Carcino-Embryonalt-Antigen) tages hos alle > 40 år i differentialdiagnostisk øjemed (intestinale neoplasier).  

• • Indikation for andre tumormarkører vurderes af onkogynækolog (eks. hCG, LDH, α-FP, inhibin, se tabel nederst).  

IOTA kriterier 

Som supplement kan anvendes IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) kriterier til at afgøre, om der er tale om en suspekt eller ikke-suspekt cyste, især hos præmenopausale. Modellen forventes på sigt at afløse RMI score, og studier pågår.  

IOTA udregnes vha. Adnex Model: IOTA - ADNEX model (iotagroup.org) 

Patientgrupper 

Præmenopausale kvinder  

Ikke-suspekte cyster  

• • <5 cm: Afsluttes. CA-125 ej indiceret. 

• • 5-10 cm:  

• o Kontrol hver 3.-4. mdr. inkl. CA-125.  

• o Ved uændret størrelse og udseende, samt uændret CA-125 og RMI, kan pt. afsluttes efter 1 års kontrol.    

• o Operation anbefales ved symptomer, vækst eller forhøjet CA-125.  

• • >10 cm: Operation anbefales. Der tages CA-125. 

• • Operationsmetode: Laparoskopisk cystefjernelse, evt. unilateral oophorektomi med tilbud om samtidig profylaktisk bilateral salpingektomi hos kvinder >40 år uden graviditetsønske.  

Suspekte cyster  

Suspekte cyster og solide tumores anbefales fjernet. Der måles CA-125 og RMI udregnes. 

Postmenopausale kvinder 

Ikke-suspekt cyste med RMI <200 

• • <3 cm: Afsluttes uden opfølgning.  

• • 3-5 cm:  

• o Konservativ follow-up anbefales ved asymptomatiske cyster med RMI<200. 

• o Kontrol hver 3.-4. mdr. inkl. CA-125. 

• o Ved uændret størrelse og udseende, samt uændret CA-125 og RMI, kan pt. afsluttes efter 1 års kontrol.    

• o Operation anbefales ved symptomer, vækst eller forhøjet CA-125. 

• • 5 – 10 cm 

• o Kan følges konservativt (som ovenfor), eller tilbydes operation.  

• •  >10 cm 

• o Operation anbefales. 

• o Operationsmetode: Laparoskopisk bilateral salpingooophorektomi. Cystespild bør så vidt muligt undgås, og cyster fjernes i endobag. 

Suspekte cyster  

Suspekte cyster anbefales fjernet, uanset størrelse. Såfremt der er RMI <200 anbefales laparoskopisk bilateral salpingooophorektomi. Peroperativ kapselruptur bør om muligt undgås, og væv fjernes i endobag.  

Man bør overveje at foretage peroperativt frys på alle postmenopausale kvinder med cyster som ikke opfylder kriterierne for ikke-suspekte cyster, uanset RMI (dvs. som ikke er unilaterale unilokulære cyster uden excrescenser eller solide partier).                

Undtaget herfra er, hvis der peroperativt findes klassisk dermoidcyste, eller hvis det kliniske billede er oplagt benignt. 

Gravide 

• • Asymptomatiske ovariecyster fundet ved rutinescanning i 1. trimester behandles konservativt og kontrolleres i GA 14-16, da langt de fleste svinder spontant. 

• • Asymptomatiske ovariecyster uden mistanke om malignitet og uden vækst kan efter GA 16 kan fortsat behandles konservativt, da risiko for torsion er lille. Rutinemæssig operation er derfor ikke indiceret. 

• • Suspekte cyster og voksende cyster konfereres med speciallæge. 

• • CA-125 bør anvendes med forsigtighed, da den kan være forhøjet hos gravide, især i 1.trimester. 

Operationsmetode

Laparoskopi er førstevalg i alle trimestre. Dog anvendes ”åben adgang” ved Hassons teknik i 3.trimester og således undgås anvendelse af Verres kanyle. Det skal tilstræbes ikke at anvende intraperitonealt tryk over 12 mmHg. Tokolyse overvejes fra GA16, se instruks: Tokolytisk behandling (rn.dk) .  

CA-125 

• • Tumormarkør for epiteliale ovariecancere, således har ikke alle ovariecancere forhøjede værdier. 

• • CA-125 kan være forhøjet ved en række andre tilstande, bl.a. endometriose, graviditet, infektion, fibromer, menstruation, inflammatoriske lidelser, kronisk leversygdom, visse andre cancere og ascites uanset ætiologi.  

• • Forhøjet CA-125 ved simple cyster med RMI<200: 

• o CA-125: 35-50 U/mL: Gentages efter 3 mdr. Ved uændret eller stigende værdi anbefales operation. 

• o CA-125 >50 U/mL: Bekræftes ved kontrol blodprøve. Ved stigende CA-125> 50 og ingen anden oplagt forklaring til denne forhøjelse bør operation overvejes, uanset cystens størrelse.  

• o Ovenstående gælder dog ikke endometriomer, hvor CA-125 ofte vil være forhøjet. 

Dermoidcyster 

• • Kaldes også maturt teratom. Består af elementer fra alle tre kimblad, og kan bl.a. indeholde hud, hår, talg, knogle og tænder. 

• • Sjældent findes hormonproducerende dermoidcyster, der kan give anledning til struma ovarii (produktion af stofskiftehormoner), autoimmun encephalitis med forskellige psykiske symptomer og carcinoid syndrom med diaré og flushing (serotonin-producerende, giver 5-HIAA i urin).  

• • Dermoid cyster bør i udgangspunktet altid fjernes, idet der ikke sker spontan regression, og der er risiko for vækst, torsion, ruptur og sjældent malign transformation. 

• • 0,2-2% af mature teratomer undergår malign transformation, og ses især ved alder>45 år, tumor> 10cm, hurtig vækst, og højt doppler flow.  

• • Idet ca. 15% udvikler dermoidcyste i modsidige ovarium, stiles efter at bevare ovariet, især hos kvinder med graviditetsønske. 

• • Hos kvinder med tidligere oophorektomi og udvikling af dermoidcyste i kontralaterale ovarium, kan konservativ behandling med kontroller overvejes hos patienter med graviditetsønske. Dette forudsætter ingen/sparsomme symptomer, ingen/sparsom vækst og ingen malignitetsmistanke.  

• • Operationsmetode: Laparoskopisk cystefjernelse anbefales. Pga. risiko for kemisk peritonitis ved cystespild, bør cystespild så vidt muligt undgås. Ved spild bør grundigt sug og skyl foretages. Hos kvinder > 40 år uden graviditetsønske overvejes unilateral oophorektomi, og samtidig profylaktisk bilateral salpingektomi tilbydes. 

Markører for ovarie tumorer (frauptodate): 

Referencer 

DSOG: Håndtering af ovariecyster. 2016. 

e-dok.rm.dk: Ovariecyster. Fælles gynækologisk instruks. 

Uptodate (dermoidcyster): Ovarian germ cell tumors: Pathology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis - UpToDate