Perioperativ dokumentation for sygeplejersker i forbindelse med invasive indgreb.

Indgreb start

Tjek ind

• ✓ Retningsgivende dokument ( Sikker kirurgi (rn.dk))

Personale på stuen

Der skal kun dokumenteres sygeplejefagligt personale inkl. Sygeplejestuderende

Operationsleje under operation

• ✓ Operationsleje i følge standard (se bilag om opredning af operationsleje)

Lejringsudstyr under operation

Kun relevant at dokumentere her ved bug- og sideleje

Lejring under operation

• ✓ Lejring i følge standard (se bilag)

Apparatur under operation

Ikke relevant, da vi ikke deler apparatur med andre specialer og nemt kan redegøre for, hvilket udstyr der er anvendt på OP-stuen.

Røntgen under operation

Ikke relevant i vores afsnit

Instrument -og servietoptælling

• ✓ Ifølge instruks (vores papir-tjekliste)

Opretholdelse af normal legemstemperatur

Udføres af anæstesien

Blodtomhed

Ikke relevant i vores afsnit

Diatermi

Dokumentere neutralplade påsætning og placering

Huddesinfektion

• ✓ Retningsgivende dokument (Forholdsregler for det præ, per og postoperative område (6.1) (rn.dk))

Hårafklipning

Dokumentere hvis det foregår på OP-stuen og begrundelse hvorfor

Time out

• ✓ Retningsgivende dokument ( Sikker kirurgi (rn.dk))

Knogletransplantation

Ikke relevant i vores speciale

Implantat indsat

Se lamineret vejledning på OP-stuerne (se bilag)

Anlæggelse af blærekateter

Udføres af anæstesien

Efter indgreb

Tjek ud

• ✓ Retningsgivende dokument ( Sikker kirurgi (rn.dk))

Samlet blodtab efter indgreb

Blodtab registreres ved de operationer, hvor der er forhøjet blødningsrisiko samt ved operationer med uventet blødning.

Forbinding efter indgreb

Der dokumenteres enten med indsættelse af standardtekst eller fritekst

Hud og slimhinder, status

Udfyldes ved behov

Trykspor og sår

Udfyldes ved behov

Skyllevæske

Ikke relevant

Præparat sendt til

• ✓ Prøver, der sendes ud af huset og som derved ikke er registrering i rekvisitionsmodulerne (fx SSI)

Postoperative ordinationer

Udføres af anæstesien

Sygeplejestatus

Fokus på om der er behov for at dokumentere i sygeplejestatus angående patientens tilstand, kommunikation og psykosocial status.

Patienter, der bliver opereret på ØNH kirurgisk afdeling i general eller lokal anæstesi.

Formål

Dokumentation af den perioperative sygepleje skal dels opfylde juridiske krav, omsorgen for den sovende patient, understøtte og synliggør operationssygeplejerskens andel af det samlede patientforløb⁽¹⁾

Referencer

1. 1. Operationssygepleje, af Annette Rørvik og Susanne Sebens (red.), © Dansk sygeplejeråd, Nyt nordisk forlag, 1.udgave, 2010, kap. 4 (dokumentation og kvalitetsudvikling)

1. 2. Dokumentation er en væsentlig del af sygeplejen | Sygeplejersken, DSR | Fag & Forskning 2020, nr. 1, downloaded 21.3.2023

1. 3. Kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet, af Esta Larsen i Djónastovu, Kim Walther Jacobsen, 1. udgave, 2016, s. 224-332

1. 4. Vejledning_tjekliste:Layout 1 (who.int), downloaded 21.3.2023

1. 5. Sygeplejerskers dokumentationspraksis 2017.pdf (dasys.dk), downloaded 21.3.2023

1. 6. Vejledning om sygeplejefaglig journalføring (VEJ nr 9521 af 01/07/2021), downloaded 21.3.2023