Denne side bruger cookies. Læs om lovgivningen her.
Perioperativ dokumentation på ØNH
Perioperativ dokumentation for sygeplejersker i forbindelse med invasive indgreb.
Tjek ind
✓ Retningsgivende dokument ( Sikker kirurgi (rn.dk))
Personale på stuen
Der skal kun dokumenteres sygeplejefagligt personale inkl. Sygeplejestuderende
Operationsleje under operation
✓ Operationsleje i følge standard (se bilag om opredning af operationsleje)
Lejringsudstyr under operation
Kun relevant at dokumentere her ved bug- og sideleje
Lejring under operation
✓ Lejring i følge standard (se bilag)
Apparatur under operation
Ikke relevant, da vi ikke deler apparatur med andre specialer og nemt kan redegøre for, hvilket udstyr der er anvendt på OP-stuen.
Røntgen under operation
Ikke relevant i vores afsnit
Instrument -og servietoptælling
✓ Ifølge instruks (vores papir-tjekliste)
Opretholdelse af normal legemstemperatur
Udføres af anæstesien
Blodtomhed
Diatermi
Dokumentere neutralplade påsætning og placering
Huddesinfektion
✓ Retningsgivende dokument (Forholdsregler for det præ, per og postoperative område (6.1) (rn.dk))
Hårafklipning
Dokumentere hvis det foregår på OP-stuen og begrundelse hvorfor
Time out
Knogletransplantation
Ikke relevant i vores speciale
Implantat indsat
Se lamineret vejledning på OP-stuerne (se bilag)
Anlæggelse af blærekateter
Tjek ud
Samlet blodtab efter indgreb
Blodtab registreres ved de operationer, hvor der er forhøjet blødningsrisiko samt ved operationer med uventet blødning.
Forbinding efter indgreb
Der dokumenteres enten med indsættelse af standardtekst eller fritekst
Hud og slimhinder, status
Udfyldes ved behov
Trykspor og sår
Skyllevæske
Ikke relevant
Præparat sendt til
✓ Prøver, der sendes ud af huset og som derved ikke er registrering i rekvisitionsmodulerne (fx SSI)
Postoperative ordinationer
Fokus på om der er behov for at dokumentere i sygeplejestatus angående patientens tilstand, kommunikation og psykosocial status.
Patienter, der bliver opereret på ØNH kirurgisk afdeling i general eller lokal anæstesi.
Dokumentation af den perioperative sygepleje skal dels opfylde juridiske krav, omsorgen for den sovende patient, understøtte og synliggør operationssygeplejerskens andel af det samlede patientforløb(1)
1. Operationssygepleje, af Annette Rørvik og Susanne Sebens (red.), © Dansk sygeplejeråd, Nyt nordisk forlag, 1.udgave, 2010, kap. 4 (dokumentation og kvalitetsudvikling)
2. Dokumentation er en væsentlig del af sygeplejen | Sygeplejersken, DSR | Fag & Forskning 2020, nr. 1, downloaded 21.3.2023
3. Kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet, af Esta Larsen i Djónastovu, Kim Walther Jacobsen, 1. udgave, 2016, s. 224-332
4. Vejledning_tjekliste:Layout 1 (who.int), downloaded 21.3.2023
5. Sygeplejerskers dokumentationspraksis 2017.pdf (dasys.dk), downloaded 21.3.2023
6. Vejledning om sygeplejefaglig journalføring (VEJ nr 9521 af 01/07/2021), downloaded 21.3.2023
7. Sygeplejefaglig journalføring - Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk), downloaded 21.3.2023
Gældende for : Øre- Næse- og Halskirurgi
Udgivet af : Region Nordjylland:Aalborg Universitetshospital:Klinik Hoved - Orto:Øre- Næse- og Halskirurgi
Eksterne links
Godkendt af : Marie Bro Søndergaard
Faglig ansvarlige :
Udarbejdet af : Dorte Linder Christensen; Dorthe Nyby; Marie Bro Søndergaard
Sidst publiceret : 22-03-2023
Ikrafttrædelse : 22-03-2023
Ændringskommentar : Nyoprettet dok vedr. Perioperativ sygeplejedokumentation
Revisionsansvarlig :
Dokumentniveau : Instruks - Klinisk
Speciale : Øre- Næse- og Halssygdomme
Faggruppe :
Erstatter : Nyoprettet dok.
Doc ID : 35261