At hjælpe afdelinger omfattet af den nye strålebeskyttelseslov af den 15. januar 2018 med lokalt at organisere, beskrive og opfylde de relevante krav til et kvalitetsstyringssystem omkring strålebeskyttelse på afdelingen i forbindelse med brugen af røntgenstråling.

At sikre at ingen ansatte eller patienter modtager stråledoser, som overstiger de fastsatte dosisgrænser (Bekendtgørelse nr. 669 og nr. 671 af 1. juli 2019).

At sikre at personalet anvender strålebeskyttende materiale, persondosimeter og har kendskab til regler/vejledning på området og ved hvor der skal søges yderligere viden.

Beskrivelse

Kvalitetsstyringssystemet skal i henhold til strålebeskyttelsesloven som minimum indeholde procedurer for:

1. 1) alle delprocesser i forbindelse med brug af strålekilder, herunder forberedende, planlæggende, udførende (dette findes givetvis i afdelingens dokumentsamlinger). og afsluttende delprocesser.

Tænk over:

• • ”Hvilke røntgenundersøgelser skal udstyret anvendes til og hvordan?”

• • ”Hvor befinder udstyret sig?”

• • ”Hvilket personale skal anvende/betjene udstyret?”
   

1. 2) tilknytning af klinisk ansvarlig sundhedsperson

1. 3) registrering og analyse af afvigelser (f.eks. afvigelser på dosis, billedkvalitet, apparaturfejl, værnemidler strålebeskyttelsesadfærd. Se: Forholdsregler ved utilsigtet bestråling)

1. 4) iværksættelse af korrigerende handlinger (Se: Forholdsregler ved utilsigtet bestråling )

1. 5) dosimetri og andre kontroller

Personale ansat på ortopædkirurgisk og neurokirurgisk operationsafdeling

Definition af begreber

SIS: Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse

SBK: Strålebeskyttelseskoordinator.

SAO: Stråleansvarlig overlæge.

KAS: Person med sundhedsfaglig uddannelse, som har de nødvendige kvalifikationer til at tage det kliniske ansvar for en medicinsk bestråling = LÆGE

Strålebeskyttende udstyr/værnemidler: Afskærmning monteret i loft, på leje, gulv samt personligt udstyr som blyforklæde, nederdel, vest, handsker, briller og thyreoideabeskytter.

Organisering af strålebeskyttelsesarbejdet

Fortegnelser over kompetencepersoner.

Strålebeskyttelseskoordinatorer: Claus Nørmølle (K-OP)

Josephine Koch Sørensen (O-OP)

Julia Peters (O-OP)

Stråleansvarlig overlæge: Lise Hellegaard (O-OP)

Helga Angela Gulisano (K-OP)

Visitation af patienter

Det er den operationsansvarlig læge der vurderer behovet for brug af røntgen for den pågældende operation.

Strålebeskyttende materiale/værnemidler

Blyforklæder, thyreoideabeskytter og røntgenbriller.: (Røntgenfysik har instrukser og database til dette: Instruks for konstanskontrol af værnemidler (Doc ID 8091))

Anvendelse:

Alle, der under udførelse af sit arbejde opholder sig ved strålekilde, skal bruge relevante værnemidler (Røntgenfysik arbejder på en vejledning omkring anvendelse af værnemidler. SBK opdateres om dette).

Værnemidler i korrekt størrelse skal være til rådighed for alle. Er der ønsker til andre værnemidler eller størrelser kan i kontakte SBK, så vil vi undersøge mulighederne.

Strålebeskyttelseskoordinator har skærpet opmærksomhed på, at den enkelte medarbejder anvender relevant strålebeskyttende udstyr.

Kontrol af værnemidler:

Ved nyt indkøb gennemføres modtagekontrol af Røntgenfysik, hvor blyforklæde kontrolleres visuelt for revner/huller og gennemlyses. Røntgenforklædet nummereres og registreres i RF-WIKI.

Afdelingen udfører en gang årligt røntgengennemsyn af forklædet og det gennemgås visuelt for revner og huller, og der føles efter om blymaterialet fordeler sig jævnt samt at velcrolukningen er intakt. Årligt røntgengennemsyn, status, kontrolresultat og evt. fejl noteres i RF-WIKI.

Alle med et login til Region Nordjyllands IT har adgang til RF-WIKI https://rfwiki.rn.dk/default.aspx.

Forklæder med defekt blymateriale sendes til Røntgenfysik til kassation.

Persondosimetri

Personale udsat for stråler skal bære persondosimeter afhængig af deres kategorisering.

Det er leders ansvar at personalet er kategoriseret. SBK har kategoriseret alt personale på afd.

SBK vedligeholder kategoriseringen løbende, når der kommer nye i afd. og når nogen stopper. Den skal revurderes minimum én gang årligt og ved nyansættelser eller fratrædelser. De ligger på teams under ortopædkirurgi og mappen hedder “strålebeskyttelseskoordinator”.og mappen på kontoret “strålehygiejnekoordinator”.

SBK er bekendt med resultaterne fra den individuelle dosisovervågning, den bliver tilsendt på mail til SBK. Resultaterne kan findes i mappen på kontoret “persondosimetre” eller i kan kontakte SBK hvis I er i tvivl.

Resultaterne og kategoriseringen gemmes systematisk i mindst 5 år.

SBK sørger for at der bliver bestilt dosimetre til alle relevante i afd. og ved nyansættelse, studerende mm, bestilles de inden opstart. Vi informerer alle om vigtigheden af at bære persondosimetre. SBK viser hvordan persondosimetrene bæres korrekt.

For yderlige informationer kan instruktionen findes på PRI :

Instruks for persondosimetri og kategorisering af stråleudsat personale, der arbejder med røntgenapparatur, der anvendes til diagnostisk brug (rn.dk)

Anvendelse:

Persondosimeter skal bæres foran på kroppen vendt mod strålefeltet (i bæltehøjde evt. brysthøjde – gravide skal bære den i bæltehøjde) under blyforklædet.

Persondosimeter bæres i en måleperiode på tre måneder.

Administration og opfølgning:

Afdelingens strålebeskyttelseskoordinator overvåger og vurderer løbende målte helkropsdoser for dosisovervåget personale i forbindelse med de kvartalsvise/månedlige oversigter fra SIS.

Afdelingen forestår selv kontakten til SIS i forbindelse med tilmelding/afmelding af helkropsdosimetre til dosisovervåget personale og midlertidig overvåget personale.

Afdelingsledelsen har ansvaret for, at dosisovervåget personale er bekendt med resultaterne af dosisovervågningen samt at resultaterne arkiveres i mindst 5 år.

Ved unormalt høje doser, skal strålebeskyttelseskoordinatoren og strålebeskyttelseseksperten informeres hurtigst muligt, og årsagen til overskridelsen skal undersøges og om muligt elimineres.

Leder er ansvarlig for at årsagen udredes og løses.

Strålebeskyttelsesekspert/Medicinsk-fysisk ekspert kan kontaktes ved behov for yderligere oplysninger om strålehygiejne.
 

Gravide

Afdelingsleder følger retningslinjen ”Leders ansvar ved gravide stråleudsatte arbejdstagere på afdelinger med røntgenudstyr der anvendes til diagnostisk brug” og udfylder skemaet ”Dosisevalueringsskema til gravide stråleudsatte arbejdstagere”. Gravide kan indgå i stuearbejdet, dog med øget dosisovervågning. Gravide skal derfor orientere leder så snart graviditet erkendes.

Den gravide informeres om pjecen ”Graviditet og røntgenstråling” udgivet af Sundhedsstyrelsen.

Maksimal dosis for fosteret må ikke overstige 1 mSv under hele graviditetsperioden.

Forholdsregler ved utilsigtet bestråling

Ved utilsigtet bestråling anvendes Røntgenfysiks fællesregionale instruks – Forholdsregler ved utilsigtet bestråling, her er information til henviseren og den klinisk ansvarlig sundhedsperson beskrevet.

Vurdering og optimering af patientdoser og billedkvalitet

Efter endt undersøgelse gemmes dosisrapport i PACS, så medicinsk-fysisk ekspert har mulighed for at vurdere samt optimere patientdoser. (forventes at blive håndteret i strålebeskyttelsesteamet).

Uddannelse/oplæring af personale i strålebeskyttelse

Nyansatte introduceres og vejledes i strålebeskyttelse ved strålebeskyttelseskoordinator. Introduktionen bør gennemføres inden for den første måned.

For at betjene røntgenapparatet eller assistere en klinisk ansvarlig sundhedsperson med betjening af røntgenapparatet skal personalet have gennemført kursus i strålehygiejne samt have modtaget oplæring og supervision i brugen af det konkrete røntgenapparat. Ved gennemlysningsundersøgelser skal den kliniske ansvarlige sundhedsperson altid være i rummet under arbejdet.

Flere gange årligt arrangerer Røntgenfysik undervisning for sundhedspersonale (røntgenkørekort). Alt personale skal gennemføre undervisningen. Personalet bør vedligeholde deres viden om strålebeskyttelse ved at gennemføre undervisningen minimum hvert 5. år. Tilmelding via plan2learn.

Undervisningen indeholder et teoretisk oplæg om strålefysik og strålebeskyttelse for ikke-lægeligt personale. For læger desuden praktisk undervisning.

Røntgenfysik registrerer deltagelsen i kursus i strålehygiejne i plan2learn.

Afdelingen skal føre fortegnelse over dens stråleudsatte arbejdstagere med oplysninger om den enkeltes viden, færdigheder, oplæring og instruktion. Fortegnelsen skal være tilgængelig for afdelingens medarbejdere og strålebeskyttelsesekspert. Viden skal opdateres ved anskaffelse af nyt røntgenapparatur eller nye procedurer.

Strålebeskyttelseskoordinator skal have gennemført kurset ”Grundkursus i strålebeskyttelse for strålebeskyttelseskoordinatorer”. Røntgenfysik udbyder kurset 2 gange årligt. Tilmelding via plan2learn.

Kvalitetskontrol af røntgenudstyr og værnemidler

Månedlig konstanskontrol af røntgenudstyr logges i Xbase.

Alle, der udfører test samt afdelingsleder, har adgang til Xbase. Øvrige kan få adgang til Xbase ved at henvende sig til Røntgenfysik.

Modtagekontrol samt årlig statuskontrol af røntgenudstyret arkiveres i eDOC under udstyrets røntgenfysiks system ID-nummer og kan tilgås af alle med adgang til eDOC.

Audit

Der skal med højst 15 måneders mellemrum udføres en audit med henblik på at konstatere: (Se inspiration til Audit i Strålehygiejne Kardiologisk laboratorium

1. 1) om kvalitetssikringen udføres på en effektiv måde og i henhold til det planlagte,

1. 2) om de opnåede resultater er i overensstemmelse med de planlagte mål,

1. 3) om kvalitetssikringen i øvrigt er tilstrækkelig og hensigtsmæssig.
   (Evaluering bør indgå i audit).

1. 4) audit skal udføres af en eller flere personer, der dækker alle relevante sundhedsfaglige og fysisktekniske kompetenceområder.
   (Audit vedr. røntgen inkluderer Røntgenfysik)

Referencer

Fælles kvalitetshåndbog for afdelinger med medicinske røntgenanlæg

Instruks for persondosimetri og kategorisering af stråleudsat personale, der arbejder med røntgenapparatur, der anvendes til diagnostisk brug (rn.dk)