Præhospital – Færdigbehandling på stedet, Paramediciner

Formål

Der ligger en vigtig opgave i at hindre unødige indlæggelser, da disse belaster hele sundhedssystemet og ikke er værdiskabende for patienten. Formålet med denne retningslinje er at beskrive forudsætninger og beføjelser for paramedicinere til en patientsikker præhospital færdigbehandling og afslutning på stedet.

Definition af begreber

PM: Paramediciner

ALB-læge: Akutlægebilslæge

PPJ: Præhospital patientjournal

Habil: Patienten er vågen, orienteret i sted, tid og egen person samt situationen. GCS 15. Patienten er ikke påvirket af alkohol, andre rusmidler eller medicin mere end at de fornævnte betingelser er opfyldt. Patienten er ikke i en psykisk undtagelsestilstand.

Gyldighedsområde

Paramedicinere i Region Nordjylland.

Generelt

Det er en lægelig beslutning at afslutte en behandling på stedet, men i udvalgte situationer vil afslutning af behandling kunne ske via ordination fra en læge til PM. Det er et stort ansvar at færdigbehandle og afslutte en patientkontakt præhospitalt, herunder evt. visitering til anden hjælp. PM har derfor et særligt ansvar for at sikre, at forholdene for præhospital afslutning er til stede. Dette gøres efter PM’s bedste faglige og kliniske skøn og med en fyldestgørende dokumentation.

Når der færdigbehandles og afsluttes præhospitalt gælder følgende:

• • I de tilfælde hvor det ud fra en klinisk vurdering er relevant, måles 2 sæt vitalparametre (BT, P, SpO2, RF), GCS=15 samt normalt BS (hvis relevant), når der afsluttes på stedet. Ved afvigende vitalparametre holdes disse op mod patients habituelle niveau af samme. I de tilfælde hvor der afviges fra at måle vitalparametre, registreres en begrundelse herfor i notatfeltet.

• • Ved tvivlstilfælde om afslutning på stedet kontaktes læge, herunder ALB-læge på akutlægebil.

• • Patienten og evt. pårørende (med patientens samtykke) informeres om evt. risici, komplikationer og symptomer, samt hvordan man skal reagere på dette.

• • PM skal altid sikre sig patientens samtykke til afslutningen, og at patienten har forstået informationen.

Samlet set skal patienten have den nødvendige behandling og de sundhedsfaglige tilbud, som svarer til patientens aktuelle situation. I alle tilfælde hvor der afsluttes, må det ikke modstride de gældende behandlingsinstrukser.

Patienter kan ikke afsluttes på stedet mod deres vilje.

Konference med læge

Ved tvivl om hvorvidt patienten kan færdigbehandles på stedet, kontaktes altid en læge. Denne skal ses som en sparringspartner i målet om at finde den bedste løsning, både i forhold til sundhedsfaglige og logistiske behov. Ved tvivl om patienten skal indlægges skal denne altid komme patienten til gode og resultere i at denne indlægges.

Før læge kontaktes telefonisk, skal PM have følgende klar:

• • Patientens identitet (hvis muligt)

• • Vitalparametre indført i PPJ

• • Eventuel medicinindgift er indført i PPJ

• • Patientens sygehistorie skal være kendt og behandling, jf. guidelines og instrukser, skal være iværksat indtil tidspunktet for opringningen.

I kontakten med lægen bruges ISBAR (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse og Råd). 

Når der er konfereret med en læge på ALB/ALH, skal konsultationsloggen i PPJ udfyldes. Man sender loggen ved at indtaste lægens regionsid manuelt. Det er derfor vigtigt at få noteret lægens regionsid under samtalen med lægen.

Beføjelser til færdigbehandling og afslutning på stedet for PM

Den præhospitale indsats kan overordnet afsluttes i følgende situationer:

1. 1. Grundlaget for behandling og transport er ikke tilstede

2. 2. Patienten ønsker ikke indbringelse til hospital eller behandling eller ønsker ikke indbringelse efter at have modtaget behandling

3. 3. Udvalgte tilstande/situationer

Følgende uddyber de situationer, hvor den præhospitale indsats kan afsluttes af PM og hvorvidt konference med læge er påkrævet.

1. Grundlaget for behandling og transport er ikke tilstede

• • På baggrund af 112-opkald fra 3. person og hvor patienten ikke selv har været inddraget i alarmeringen, kan der i visse tilfælde være tale om en fejldisponering. Dette noteres på journalen og forløbet/indsatsen afsluttes. Konference med læge er ikke nødvendigt. I meldingen vil der stå: Indringer er ikke på stedet, forsøger at ringe patienten op.

• • Patienten har selv ringet 112 og efter undersøgelse af PM findes ikke tegn til sygdom eller skader, som kræver hospitalsbehandling. Kan afsluttes efter kontakt med læge.

• • 112 opgaver, inkl. PM vurderinger, hvor patientens tilstand efter bedste faglige skøn vurderes ikke at kræve hospitalsbehandling. Det er i denne forbindelse ikke afgørende, om der er ydet præhospital medicinsk behandling eller ej. Patienten skal konfereres med læge for at finde den bedst mulige løsning, f.eks. færdigbehandling/afslutning på stedet.

• • I henhold til ovenstående punkt er der tilstande, som kræver særlig opmærksomhed, grundet øget risiko for at overse potentielt alvorlige tilstande. Her skal tærsklen for indlæggelse være lav. Det drejer sig om:

  • o Patienter obs. apopleksi, også hvis de beskrevne neurologiske udfald eller symptomer ikke er at finde ved ankomst

  • o Patienter med førstegangskramper

  • o Patienter med symptomer relateret til invasive indgreb foretaget indenfor 14 dage.

  • o Patienter med traume mod hoved, columna eller hofte/bækken

  • o Patienter obs. AKS, også hvis de beskrevne symptomer ikke er at finde ved ankomst

  • o Børn < 2 år

  • o Psykisk syge med somatiske symptomer

2. Patienten ønsker ikke indbringelse til hospital eller behandling eller ønsker ikke indbringelse efter at have modtaget behandling

Den habile, ikke-psykotiske patient, der ikke ønsker indbringelse eller behandling

• • En patient har ret til at afvise undersøgelse, behandling og transport til hospitalet. Denne patientrettighed bør respekteres. PM kan undlade at indbringe patienter, såfremt patienten modsætter sig dette trods givet råd og i øvrigt skønnes at være habil og ikke-psykotisk. Dette skal dokumenteres i PPJ (patienten skal orienteres om konsekvenser af manglende indbringelse). Om muligt fås patientens underskrift på, at vedkommende modsætter sig indbringelse. Er det ikke muligt at få dette, noteres dette på journalen. Konference med læge er ikke nødvendigt.

• • Tvang og nødret kan trods ovenstående dog bringes i anvendelse, såfremt patientens liv skønnes at være i fare fx ved indtagelse af medikamenter, som formodes farlige med senere indsættende farlig virkning, blødning mv. Alle former for tvang, herunder medicinering og/eller indlæggelse, må ikke udøves af PM. Støttefunktioner som politi, lægevagt, hjemmepleje anvendes efter behov. PM kontakter i disse tilfælde ALB-læge på akutlægebilen.

Den ikke habile, psykotiske patient, der ikke ønsker indbringelse eller behandling

• • PM kontakter i disse tilfælde ALB-læge på akutlægebilen. 

3. Udvalgte tilstande/situationer

Mindre skader - ikke behandlingskrævende

• • Klinisk stabil patient med mindre skader, der efter bedste faglige skøn ikke kræver behandling på hospital.

Eksempler:

• • o Mindre ikke-suturkrævende sårskader, der kan klares med plaster o.l.

  • o Hudafskrabninger.

  • o Mindre hæmatomer efter slag (ikke hovedtraumer).

  • o Mindre forbrændinger, der ikke er behandlingskrævende.

  • o Epistaxis, der er stoppet, og hvor der ikke er svær formforandring af næsen.

Konference med læge er ikke obligatorisk, men kan overvejes ved behov for sparring

Mindre skader - ikke behov for ambulancetransport

• • Klinisk stabil patient med VAS/NRS < 5 og mindre skader, der kræver behandling på

hospital, men hvor transport kan løses på anden vis.

Eksempler:

• • o Suturkrævende sår, hvor blødning kan kontrolleres med forbinding o.l. (ikke tourniquet og andet avanceret udstyr).

  • o Mindre, udislocerede (ikke-forskudte) frakturskader, der kan stabiliseres tilstrækkeligt til anden transport f.eks. med mitella (armslynge).

  • o Luksationer, der har reponeret sig selv, f.eks. patellaluksationer.

  • o Ledskader, der kræver vurdering på skadestue.

Patienten kan visiteres til anden transport. Ved egen transport afsluttes behandlingen på stedet og patienten meldes i akutmodtagelsen. Alternative transportløsninger, f.eks. d-bil eller taxa, udover egentransport, skal ske i dialog med AMK.

Kan der ikke skaffes anden transport via AMK, transporteres patienten i ambulancen.

Mindre slag mod hoved/columna

• • Klinisk stabile patienter med mindre ømhed i hoved/columna efter slag og uden betydende komorbiditet eller mistanke om anden/alvorligere skade.

OBS: Små børn, særligt < 1 år, med hovedtraumer bør indlægges.

Patienten kan færdigbehandles på stedet. Konference med ALB-læge er ikke obligatorisk.

• • Undtagelser fra ovenstående, hvor et eller flere af nedenstående er tilstede:

• • o Patienten har været kortvarigt bevidstløs eller sløret.

  • o Patienten er i blodfortyndende behandling eller har anden akut blødningsrisiko f.eks. steroidbehandling, alkoholmisbrug m.fl.

  • o Patienten har tydelig (ikke mindre) skade mod hovedet.

  • o Patienten er over 65 år.

  • o Patienten er ikke neurologisk intakt.

  • o Patienten har ikke frit og naturligt bevægemønster f.eks. pga. smerter.

• • o Patienten er tydeligt alkoholpåvirket (for paramedicinere, se dog specifikke kliniske tilstande).

  • o Patienten kan som udgangspunkt ikke færdigbehandles på stedet.

Afslutning af den præhospitale kontakt på stedet skal konfereres med ALB-læge.

Hypoglykæmi

• • Patienter som efter hypoglykæmi er vågnet igen og har GCS 15.

• • Følgende punkter skal være opfyldt:

  • o Patientens diabetes er insulinbehandlet, og patienten har tidligere haft tilfælde af hypoglykæmi.

• o Patienten er, efter endt præhospital behandling, i sin habituelle kognitive tilstand samt klinisk stabil.

• o Patienten har ikke andre skader/sygdomme, som kræver hospitalsbehandling.

• o Patienten er under opsyn af voksen, habil person, som sammen med patienten rådgives om blodsukkerstabiliserende ernæring og løbende måling af blodsukker.

• o Har patienten samtidig feber eller tegn til infektion bør der konfereres med ALB-læge.

• • Patienten informeres altid om, at der kan være en skjult bagvedliggende medicinsk årsag til hypoglykæmitilstanden, og opfordres til at kontakte sin egen læge eller diabetesambulatorie snarest muligt.

• • PM udfører grundig dokumentation på patientjournal inklusiv de informationer, som er givet til patienten.

Krampeanfald som følge af kendt epilepsi

• • Patienter med kendt epilepsi, der er vågnet efter et krampeanfald og hvor indbringelse til akutmodtagelse ikke vurderes nødvendigt.

• • Følgende punkter skal være opfyldt:

• o Krampeanfaldet er ovre, og patienten fremstår klinisk stabil og under opvågning i en sådan grad, at denne kan yde egenomsorg på habituelt niveau.

• o Krampeanfaldet beskrives som sædvanligt for patienten (karakter og varighed).

• o Patienten kan have fået egen medicin eller præhospital medicinsk behandling ækvivalent med patientens egen medicin, men ikke mere end vanligt.

• o Patienten har ikke andre skader/sygdomme, som kræver hospitalsbehandling og/eller ændrer patientens compliance overfor vanlig antiepileptika.

• o Ophobede krampetilfælde over dage bør lede til overvejelse om indlæggelse eller

ambulant opfølgning.

• o Patienten er under opsyn af voksen, habil person, som sammen med patienten rådgives om relevante forhold samt handling ved nyt krampetilfælde.

KOL/astma

• • Patient med kendt KOL/astma, hvor indbringelse til akutmodtagelse efter endt

• • behandling ikke vurderes nødvendigt.

• • Følgende punkter skal være opfyldt:

  • o Patienten er kendt med kortvarige anfald relateret til sin sygdom

• o Markant bedring af inhalationsbehandling efter første inhalation, herefter eventuelt suppleret med yderligere behandling.

• o Patienten har ikke andre skader/sygdomme, som kræver hospitalsbehandling og/eller ændrer patientens compliance overfor vanlig medicin.

• o Patienten er under opsyn af voksen, habil person, som sammen med patienten rådgives om relevante forhold samt handling ved nyt anfald.

• o Patienten kan færdigbehandles på stedet, såfremt alle punkterne er

opfyldt.

Den alkoholpåvirkede patient

• • Den alkoholpåvirkede patient, hvor indbringelse til akutmodtagelse efter endt

behandling ikke vurderes nødvendig.

• • Følgende punkter skal være opfyldt:

• o Patienten kan vækkes, svarer relevant og fremstår klinisk stabil og uden traumer eller skader ifm. fald eller lignende.

• o Der er ikke mistanke om påvirkning fra andre rusmidler, end alkohol.

• o Patienten har ikke andre skader/sygdomme, som kræver hospitalsbehandling, og patienten får ikke medicin, som interagerer uhensigtsmæssigt med alkohol.

• o Patienten skønnes at kunne tage vare på sig selv eller er under opsyn af voksen, habil person, som rådgives om relevante forhold samt handling ved forværring i tilstanden.

Dokumentation

PM dokumenterer i PPJ. Det er vigtigt, at PPJ er præcist udfyldt og at der i notatfeltet står en beskrivelse af hele forløbet, som muliggør en rekonstruktion af forløbet og de fakta og overvejelser, som har ført til beslutningen om færdigbehandling på stedet samt hvem, der har truffet beslutningen, og hvilken information/rådgivning der er givet til patienten. Konsultationsloggen skal bruges, hvis der er konfereret med en læge på ALB/ALH.

Der skal som minimum dokumenteres følgende i PPJ:

• • Baggrunden for patientkontakt (meldingen).

• • Beskrivelse af, hvad ambulancen/PM kommer frem til (relevante forhold/observationer på

skadestedet og evt. afvigelse fra melding).

• • Indikation inkl. vurdering af effekten af tiltag.

• • Baggrund for fravalg af interventioner, dvs. hvorfor har man (evt.) valgt ikke at gøre noget, der ellers ville være indikeret.

• • Beskrivelse af råd og vejledning givet til patienten/pårørende, og hvem rådet er givet til.

• • Patientens tilstand ved afslutning af den præhospitale kontakt.

• • Ved konference med ALB-læge skal der noteres regions-ID.

Ved færdigbehandling/afslutning på stedet skal der udfærdiges epikrise til egen læge, jf. Præhospital - Vejledning til registrering i Epikrise i Præhospital Patientjournal (PPJ).

Referencer

Vejledning til registrering i Præhospital Patientjournal (PPJ), https://pri.rn.dk/Sider/28183.aspx

Vejledning til registrering i epikrise i PPJ: Præhospital - Vejledning til registrering i Epikrise i Præhospital Patientjournal (PPJ).