Beskrivelse

Psykiatriens Sundhedsfaglige Råd har gennemført en proces, hvor faggrupperne har drøftet, beskrevet og præsenteret principper for gode kliniske notater (dokumentation) i Psykiatrien. Dette notat formidler centrale principper fra dette arbejde, ligesom det formidler referencer til relevant lovgivning og vejledninger på området.

God klinisk dokumentation forudsætter, at skabelonerne (SFI) i NordEPJ anvendes som forudsat. Dette notat har fokus på den kliniske dokumentation, som sker i notatform i de dele af NordEPJ, som ikke er højstruktureret.

Principper for god notatkvalitet

Psykiatriens faggrupper har udarbejdet deklarationer af god notatkvalitet inden for de forskellige faggruppers ressortområder. Fra faggruppernes individuelle bidrag kan udledes følgende generelle principper for god journalføring:

• • Notatet skal være præcist og ikke omfatte mere "end nødvendigt".

• • Notatet skal struktureres, så det understøtter overblik.

• • Strukturen skal dermed fremme læsbarheden og ikke forstyrre overblikket.

• • Gentagelser skal i størst muligt omfang undgås, hvorfor der med fordel kan henvises til tidligere notater.

• • Indholdet skal understøtte det konkrete fokus.

Ved opsætning af mål for patientens behandling og pleje kan anbefales at gøre målene SMARTE:

• • Specifikke

• • Målbare

• • Accepterede af og udarbejdet i samarbejdet med patienten

• • Realistiske

• • Tidsangivne

• • Engagerende

Se fx her: SMARTE mål - DEFACTUM.

Supplerende faggruppernes principper har Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggjort en række generiske principper for god journalføring i Sundhedsvæsenet. Styrelsen for patientsikkerhed anbefaler i sin rådgivning følgende tilgang til journalføring:

Hvad ville du gerne selv vide, hvis du skulle overtage behandlingen af patienten? Skriv det, de næste sundhedspersoner, der skal tilse patienten, har brug for at vide, og skriv, så de kan forstå det. Journalen er til for jeres faglige kommunikation om patientens behandling. Derfor er en god tommelfingerregel, at journalen skal give mening for en anden sundhedsperson. Husk at:

• • Journalen skal skrives på dansk

• • journalen skal være entydig og struktureret

• • Du må bruge alment kendte fagudtryk på fx latin eller græsk

• • Du må bruge fagligt anerkendte forkortelser

• • Hvis du bruger standardtekster/makroer, skal du tilpasse dem den konkrete patientkontakt

Styrelsen for Patientsikkerhed formidler desuden disse fire råd til god journalføring:

• • Skriv det nødvendige

• • Skriv så det kan forstås

• • Skriv så det giver overblik

• • Skriv til tiden

Relevant lovgivning og vejledninger på området

Af følgende lovgivning, vejledninger og retningsgivende dokumenter (PRI) fremgår grundlaget for og forpligtende principper for journalføringen:

• • Journalføringsbekendtgørelsen

• • Vejledning nr. 9520 af 1. juli 2021 om journalføring for sygehuse og det præhospitale område

• • Autorisationsloven og Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler

• • Vejledning om sygeplejefaglig journalføring

• • Vejledning om journalføring for specifikke autorisationsgrupper (bandagister, behandlerfarmaceuter, bioanalytikere, ergoterapeuter, fodterapeuter, fysioterapeuter, jordemødre, kiropraktorer, kliniske diætister, optikere, optometrister, osteopater og radiografer) (retsinformation.dk)

• • Lægefaglig journalføring (Styrelsen for Patientsikkerhed)

• • Sygeplejefaglig journalføring (Styrelsen for Patientsikkerhed)

• • Journalføring for social- og sundhedsassistenter (Styrelsen for Patientsikkerhed)

• • Journalføring for ergoterapeuter (Styrelsen for Patientsikkerhed)

• • Journalføring for fysioterapeuter (Styrelsen for Patientsikkerhed)

Hovedprincipperne for sundhedsfaglig journalføring i Region Nordjylland er beskrevet i regionens retningslinje om patientjournalen (Patientjournalen Region Nordjylland).

Princippet om at god klinisk dokumentationen skal være rettidig er konkretiseret i instruks om Tidsfrister vedrørende notatskrivning i Psykiatrien (rn.dk)

Region Nordjylland har udarbejdet en række vejledninger til NordEPJ, som skal sikre korrekt journalføring (Vejledninger til NordEPJ (rn.dk)) herunder blandt andet om anvendelse af standardtekster og -fraser.

Af de enkelte retningslinjer og instrukser i PRI-systemet fremgår i øvrigt, hvordan der skal dokumenteres i forhold til den enkelte kliniske intervention.

Kvalitetssikring og -udvikling

Alle sundhedspersoner har pligt til at føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, de udfører. Dog er det den daglige ledelse, der har ansvaret for, at der kan føres journal over de behandlinger, der udføres på behandlingsstedet. Ifølge autorisationsloven er det ledelsens ansvar, at det er muligt at føre journaler, der sikrer den faglige kommunikation om patientforløbene og lever op til kravene i lovgivningen.

Ledelsen bør derfor også interessere sig for og påtage sig ansvar for kvaliteten i den kliniske dokumentation. Kvalitetssikring og -udvikling af den kliniske dokumentation kan ske som led i undervisning og supervision eller på baggrund af målrettet kvalitetsarbejde herunder på baggrund af journalaudit.