Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sondeernæring

Anlæggelse af ernæringssonde og kontrol, opstart og administration af sondeernæring, samt medicinindgift pr. sonde.

 

 

  • Indikation

At tilføre ernæring til patienter, som ikke kan spise tilstrækkeligt pr os.

 

  • Kontraindikation

Dokumenteret mistanke om obstruktion i mave-tarmkanalen.

 

  • Komplikationer

Ved forkert placering af sonden er aspirationspneumoni, pneumothorax samt læsioner i næse og svælg beskrevet.

Derfor er udførsel af kontrolprocedure samt kliniske observationer vigtige.

  • Anlæggelse

 

    •  Praktisk fremgangsmåde

Anlæggelse af sonde, metode til kontrol af sondens placering samt ernæringsplan lægeordineres i journalen.

Anlæggelsen kan kun udføres af personale, som er oplært i proceduren.

Alle ernæringssonder, ernæringssæt samt sprøjter til enteral ernæring vil fremover have en lilla markering samt EN-fit studs for at øge patientsikkerheden.

 

    •  Materiale til anlæggelse

1 glas vand

Lidokain / Zylokain gel

Kapsel

Ernæringssonde, som udvælges ud fra følgende kriterier:

 

Størrelse 12-14 anvendes fortrinsvis. Til den konfuse, cerebralt påvirkede patient, meget sengeliggende patient anvendes kun str. 12-14 (PH kontrol mulig)

 

Størrelse 10 kan anvendes til den vågne, ikke konfuse patient, som kan samarbejde til anlæggelse og har intakt hosterefleks (pga. lille lumen kan PH kontrol være svært at udføre)

 

 

    •  Forberedelse af patienten

  • Orienteret om, hvorfor der gives sondeernæring.

  • Information om proceduren, herunder: Ubehag / smerte og tåreflåd, når

sonden føres gennem næsen, samt kortvarige opkastningsfornemmelser.

  • Vejlede patienten i, at lave synkebevægelser på opfordring, da det letter

anlæggelsen og kan mindske opkastfornemmelserne.

  • Patienten informeres om forventet tid for anlæggelse samt efterfølgende

kontrolprocedure.

 

    •  Hygiejniske forhold

  • Proceduren udføres med afsprittede /nyvaskede hænder, der anvendes rene handsker samt en ren ernæringssonde.

 

 

    •  Procedure for anlæggelse

  • Anbring om muligt patienten i siddende stilling eller med overkroppen eleveret 45-90 grader og hoved let foroverbøjet.

  • Bedøm hvor meget sonde, der skal indføres, ved at måle afstanden fra næsetippen via øreflip til under brystbenets slutning + 10 cm.

  • Sonden indføres med ilagte guidewire, som bliver i sonden til efter rgt. kontrol.

  • Smør spidsen af sonden med en lokalbedøvende creme (fx Lidokain/ Xylokain)

  • Signaler overfor patienten, at der er god tid til proceduren, og at du er tryg ved det.

  • Før sonden ind gennem næsebor til svælget. Bed patienten om at bukke hovedet lidt ned mod brystet, og hjælpe til med synkebevægelser. Før sonden videre på synkebevægelsen. Giv evt. lidt vand.

  • Fikser ernæringssonden til næse/kind.

  • Markere samt aflæse, hvor langt i cm sonden er lagt ned. Noteres i Clinical Suite under værdier.

 

    •  Kontrol efter anlæggelse

  • Ernæringssonder skal ifølge Sundhedsstyrelsen kontrolleres ved gennemlysning efter anlæggelse.

  • Kontrolproceduren lægeordineres i journalen.

  • Fjern guidewiren, når sonden er kontrolleret.

 

  • Kontrol

    •  Kontrolprocedurer

Ingen af nedenstående kontrolprocedurer viser med 100 % sikkerhed, at sondens beliggenhed er korrekt. Nedenstående kontrolprocedure er derfor det bedste bud ud fra nyeste studier på området.

 

Tilbagetrækning på sonden med PH måling af aspirat er den sikreste metode sammen med røntgenkontrol. Lille lumen på sonden kan besværliggøre tilbagetrækning på sonden. Derfor vælges den pragmatiske opdeling.

Se flowcharts vedhæftet som bilag. Procedure for kontrol af sondeplacering ved voksne for sonde størrelse 10 og sondestørrelse 12,14.

Desuden er det afgørende, at kontrolproceduren suppleres med kliniske observationer af patienten ift. korrekt beliggenhed.

Ved manglende aspirat og såfremt der vælges en anden kontrolprocedure en rgt skal dette altid ordineres af læge i journal ved hver enkel patient.

 

    •  Daglig kontrol ved sonder str. 12-14

 

  1. 1) Beliggenhed skal kontrolleres med PH måling inden enhver indgift i sonden samt ved mistanke om forkert sondeplacering (opkastning, ventrikelretention, uventet hoste, tydelig displacering).

  2. 2) Desuden kontrolleres sondens placering i cm ud fra markering på sonden/den indtastede værdi i journalen. Beliggenhed skal kontrolleres ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose.

 

Ved kontinuerlig indgift kontrolleres sondens beliggenhed 3 gange dagligt, f.eks. kl. 8, 16 og 22. Daglig kontrol gøres ved måling af PH-værdi.

 

Ved behandling med protonpumpehæmmer skal PH testes umiddelbart efter anlæggelse mhp at antage et standardniveau for PH værdien ved patienten(se Fortolkning af PH værdi). Dokumentation i Clinical Suite, under værdier, med angivelse af PH-værdien

 

    •  PH måling

1 stk. PH stiks

10 ml lilla sprøjte til enteral ernæring

5 ml Ventrikelaspirat udtrækkes og påføres på PH-stix.

Resultatet kan aflæses med det samme ud fra 4 farvefelter. PH værdier aflæses på beholderen og dokumenteres under værdier i Clinical Suite.

 

    •  Fortolkning af PH værdi

PH fra 1-5: Viser at sonden er velplaceret i ventriklen og kan anvendes til sondeernæringsindgift.

PH fra 6 -14: Viser at sonden ikke er velplaceret og må derfor ikke anvendes. Som kontrol af en PH måling > 6 gentages procedure igen efter 30 min, inden der ordineres rgt kontrol til afklaring af sondens beliggenhed. Dette skyldes ar PH kan ændre sig ifm indtag af væske og fødevarer.

 

Ved behandling med protonpumpehæmmer kan PH værdien overstige 6, og sonden kan derfor anvendes, hvis ikke PH værdien er forandret fra tidligere målinger.

 

Ved problemer med udtrækning af aspirat kan følgende tiltag afprøves:

  • Vend patienten på ve side.

  • Sprøjt 20-30 ml luft i sonden og vent ca. 15 min med at aspirere igen

  • Giv evt. mundpleje imens, da det stimulerer mavesyreproduktionen.

  • Brug aldrig vand, da det kan ændre PH værdien i ventriklen.

 

Se oversigt vedhæftet som bilag. Procedure for kontrol af sondeplacering ved voksne.

 

 

    •  Daglig kontrol ved sonder str. 10

 

PH måling anbefales.

Hvis ikke muligt kontrolleres sondens beliggenhed således;

 

  1. 1) Sondens placering i cm kontrolleres ud fra markering på sonden/den indtastede værdi i journalen. Beliggenhed skal kontrolleres ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose.

 

  1. 2) Beliggenhed kontrolleres efterfølgende ved indblæsning af luft med 30 ml i lilla sprøjte og samtidig stetoskopi af ventriklen, hvor der skal høres tydelig ”boblen”.

 

  1. 3) Herefter kontrolleres sonden flow med indgift af 20 ml vand fra hanen, som skal kunne indgives uden modstand.

 

  1. 4) Sidst udføres kliniske observationer af patienten i forhold til tegn på fejlplacering af sonden.

 

Tegn på fejlplacering;

  • Hosteanfald

  • Ubehag/ smerte ved sonden

  • Forværret respiratorisk tilstand. Evt. aspirationspneumoni ved påvirkede infektionstal, feber, øget sekretmængde og tiltagende dyspnøe

  • Markante ændringer i patientens almene tilstand og værdier.

 

Beliggenhed skal kontrolleres ved enhver indgift i sonden samt ved skift af pose.

Ved kontinuerlig indgift kontrolleres sondens beliggenhed 3 gange dagligt, f.eks. kl. 8, 16 og 22.

 

  • Sondeernæring

    •  Opstartsregime for sondeernæring

Ved reduceret kostindtag gennem den seneste uge udarbejdes individuel plan for opstart ud fra instruks for Refeeding syndrom.

Refeeding syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling

 

Normal opstart af sondeernæring:

Dag

Mængde pr. døgn

1

500 ml

2

1000 ml

3

1500 ml

4

Evt. 2000 ml eller derover efter behov

Hvis patienten har indtaget ernæring pr os i dagene før, kan indløbshastigheden være 50-75 ml/t.

Kontrolblodprøve før opstart + under terapien anvendt blodprøvepakken ”Ernæringsterapi, opstart”

Se hospitalets sondeernæringsoversigt indeholdende specialprodukter, hvis blodprøverne viser behov herfor.

Udskrivelse med sondeernæring

 

    •  Medicinindgift i sonden

Mikstur eller knuste tabletter kan gives i sonden. Tabletterne knuses og opslemmes helt i vand. Glaserede tabletter, kapsler eller med mærket ”synkes hele” må aldrig knuses. Undersøg om samme præparat kan gives som mikstur eller anden administrationsform. Skal altid lægeordineres. Sygehusapoteket kan evt. være behjælpelig med en individuel plan, hvis der ikke kan skiftes doseringsform eller præparat. Efter hver medicinindgift skylles med min 20 ml vand eller dansk-vand.

Nedenstående link er en oversigt over de tabletter som må knuses.

Må tabletten knuses

Ikke evidensbaseret, praktisk råd: Ved tilstoppet sonde efter medicinindgift: Cola eller anden syrlig væske (ananasjuice) kan opløse modstanden. Anvend en 10 ml sprøjte. Lad væsken stå i 10 min. Skyl herefter med dansk vand.

 

    •  Forholdsregler til sikring af velbefindende under sondeernæring

  • Opretholde god hydreringstilstand (30 ml/kg kropsvægt)

  • Dagligt skift af næseplaster, så sonden er godt fikseret

  • Daglig observation af næsen for tryk fra sonden

  • Hvis muligt gives mad og drikke ved siden af sonden

  • God mundhygiejne

  • Daglig observation af mundhulestatus

 

    •  Hygiejniske forhold ved opsætning og nedtagning

  • Opsætning udføres med afsprittede eller nyvaskede hænder

  • Ernæringssæt og sondeernæringspose kastes bort, når døgnets mængde er givet

 

    •  Praktisk gennemførelse af opsætning

  • Opsætning udføres af personale, som er oplært i proceduren

  • Håndvask

  • Information og forberedelse af patienten

  • Lejring af patienten

 

    •  Indgiftsmåder

Ved infusion af sondeernæring skal patientens hoved være eleveret min 45 grader for at forebygge aspiration.

 

Kontinuerlig indgift

Ernæringssondens beliggenhed kontrolleres jævnfør beskrevne kontrolprocedurer.

 

Sondeernæring som kontinuerlig indgift er ofte tilkoblet ernæringspumpe, men kan også gives som fri infusion.

 

Ernæringssættet tilkobles sondeernæringsposen

1/ 4 - ½ af dråbekammeret fyldes med sondeernæring

Lad sondeernæring løbe ud i ernæringssættet, så der ingen luft er tilbage i slangen

Infusionsslangen monteres i en evt. ernæringspumpe og tilkobles efterfølgende til ernæringssonden.

 

Infusionshastighed:

Fri infusion uden pumpe: typisk 33 dråber pr minut (svarer til 100 ml/t).

Ernæringspumpe: typisk 100- 150 ml/time. Kan gives kontinuerligt eller med pause et par timer i løbet af døgnet. Gives sondeernæring om natten skal patienten sove med eleveret hovedgærde (min 45 grader).

 

Opsat sondeernæring og ernæringssæt må hænge ved stuetemperatur max. 24 timer.

 

Bolus indgift

Ernæringssondens beliggenhed kontrolleres jævnfør beskrevne procedurer.

 

Ved gastrostomisonder/ jejunostomisonder observeres følgende inden indgift:

Indstikssted for infektionstegn, korrekt beliggenhed, sondens flow kontrolleres med 10 ml vand.

 

Sondeernæring kan gives manuelt med 60 ml sprøjte + bolus adapter på faste tidspunkter om dagen. Typisk 6 x dagligt (variation 4-8 x dagligt).

Sondeernæring trækkes op i sprøjten

Sondeernæringen tilkobles ernæringssæt og igennem T-stykket på ernæringssættet trækkes sondeernæringen op i sprøjten

Ifølge leverandør kan sondeernæring tilkoblet bolusadapter opbevares ved stuetemperatur max 24 timer efter anbrud.

Bolus indgift kan også gives vha infusionspumpe ex. Pumpen indstilles på 600 ml/t, hvorved 300 ml gives på 30 minutter.

Frakoblet sondeernæring og ernæringssæt, som anvendes til bolus indgift vha infusionspumpe må hænge ved stuetemperatur max 24 timer, hvis spidsen af ernæringssættet samt T-stykket på ernæringssættet sprittes af og kobles sammen som et lukket system.

Bolus indgift bruges oftest i hjemmeplejen og til patienter, som skal udskrives med sondeernæring.

Sondeernæring tilkoblet adapter kan opbevares i køleskab max 24 timer efter anbrud.

 

Husk altid at skylle ernæringssonden igennem med 20 ml vand efter indgift af sondeernæring og/eller medicin.

 

    •  Gener i forbindelse med indgift af sondemad / forslag til problemløsning

Problem

Mulig årsag

Intervention

Ingen tilsigtet stigning i vægt efter en uges behandling med sondeernæring

Aktiv grundsygdom, infektion, øget behov for energi, dehydrering

Udredes for evt. infektion, evt. øge energi / proteintilførelse med 25%. Vægtøgning hos stressmetabole patienter kan ikke forventes.

Stor vægtstigning, ødemer, feber, takycardi, dyspnøe, konfusion

Nedsat hjertefunktion væskeophobning, ”refeeding syndrom”.

Skift evt. til mere koncentreret produkt. Opstarte diuretika. Ved refeeding syndrom korrigeres væsketal/ elektrolytter. Se instruks.

Temperaturstigning

Gastroenteritis.

Hvis samtidig diarre: Dyrkning for patogene tarmbakterier.

Kvalme, opkastning, mavesmerter, aspiration

Sondeplacering? Ventrikelretention eller dårlig tarmpassage (evt. obstipation), for hurtig infusion/indgift eller for lavt temperatur på sondeernæring.

Undersøg sondens placering. Brug kontinuerlig indgift og reducer indløbshastigheden / øge indgiftsperioden. Ved ventrikelretention, elever hovedgærdet yderligere og giv evt. peristaltik fremmende antiemetika.

Skift evt. sondeernæringsprodukt.

Diarre (min 3 daglige tynde afføringer med en vægt af 200 gram / afføring).

For hurtig tilførsel af sondeernæring.

For stor mængde sondeernæring.

Temperaturen på sondeernæring er for lav

Antibiotika

Gastroenteritis.

Langsom og gradvis øgning af sondeernæring ved tarmatrofi (efter længere tids faste).

Evt. seponere eller ændre antibiotika efter samråd med mikrobiolog.

Ved gastroenteritis opstartes relevant behandling.

Evt. opstarte afføringsstoppende behandling

 

 

  • Referencer

  • • Hessov I, Jeppensen P. Klinisk ernæring. Munksgaard; 2011

 

  • • Glidvad J, Ravn A. Ernæring og sygepleje. Munksgaard; 2004

 

  • • Dons A.Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder. Sundhedsstyrelsen, 21. november 2007.

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/vejledninger/02/Revideret_Vejledning_foedesonder.pdf

 

 

  • • Loch H et all. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Lochs H et al. Clinical Nutrition. 2006 Apr; 25(2):180-6

 

 

  • • Klinisk retningslinie for ernæringsbehandling til voksne patienter > 18 år med svær

erhvervet hjerneskade i den akutte og sub-akutte fase. DASYS; 2013

http://kliniskeretningslinjer.dk/media/344404/ern_ringsbehandling_til_voksne_patienter__18__r_med_sv_r_erhvervet_hjerneskade_i_den_akutte_og_sub-akutte_rehabilitering.pdf

 

 

  • • National Patient Safety Agency. NPSA/2011/PSA002. 10 March 2011

 

  • • NICE guidelines − Nutrition support in adults. Nutrition support in adults. Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. National Institute for Health and Clinical Excellence CG32; 2006

 

  • • Chan et all. Nasogastric feeding practices: A survey using clinical scenarios. International Journal of Nursing Studies 49; 310–319

 

  • • Checking placement of nasogastric feeding tubes in adults (interpretation of x ray images): summary of a safety report from the National Patient Safety Agency. BMJ 2011; 342:d2586 doi: 10.1136/bmj.d2586

 

  • • Simons SR, Abdallah LM. Bedside assessment of enteral tube placement: aligning practice with evidence. Am J Nurs. 2012 Feb;112 (2):40-6; quiz 48, 47. doi: 10.1097/01.NAJ.0000411178.07179.68.

 

  • • KELLY J, WRIGHT D. & WOOD J . (2011) Medicine administration errors in patients with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. Journal of Advanced Nursing 67(12), 2615–2627. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05700.x

 

  • • Turgay AS, Khorshid L. Effectiveness of the auscultatory and pH methods in predicting feeding tube placement. J Clin Nurs. 2010 Jun; 19(11-12):1553-9. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03191.x. PMID: 20579197

 

 

  • • Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2009 Dec;24(4):515-22. doi: 10.1016/j.jcrc.2008.09.003. Epub 2009 Feb 13

 

  • • Milsom S.A, Sweeting JA, Sheahan H, Haemmerle E, Windsor JA. Naso-enteric Tube placement. A review of methods to confir, tip location, Global Apllicability and reguirements. World J surgery; 2015.

 

  • Relaterede dokumenter i PRI

Udskrivelse med sondeernæring

https://pri.rn.dk/Sider/12457.aspx