Fosterovervågning.
Indhold:
Metoder til overvågning, side 1
Tidspunkt for opstart af overvågningen, side 2
Teknisk kvalitet, side 2
Indikationer for CTG, side 2
Tolkning af CTG, side 4
Skalp laktat og pH, side 6
Fosterovervågning ved præterme fødsler, side 9
Referencer, side 11
Metoder til overvågning
Intermitterende auskultation:
Se Den normale fødsel: https://pri.rn.dk/Sider/5286.aspx
Intermitterende CTG:
I udvidelses- og nedtrængningsfasen: Monitorering med CTG mindst hver 2. time med mindst 20 minutters CTG. Fosterovervågning med intermitterende auskultation imellem CTG.
I pressefasen: Kontinuerlig CTG.
Kontinuerlig CTG:
CTG anvendes kontinuerligt i udvidelsesfase, nedtrængningsfase og pressefase. Afhængig af CTG og den kliniske situation kan CTG seponeres i korte perioder af 10-15 min. i løbet af udvidelsesfasen. Dette gælder ikke i pressefasen.
FHR basislinje, variabilitet, accelerationer og decelerationer, samt kontraktioners interval og varighed tolkes og beskrives. Ændringer af disse over tid beskrives.
Skalpblodprøver: se nedenfor
Tidspunkt for opstart af overvågningen:
Hvis der er indikation for fosterovervågning med CTG bør den senest opstartes, når kvinden er i aktiv fødsel, dvs. regelmæssige veer der fører til progression og orificium 4-6 cm
Herudover er der situationer, hvor CTG-overvågning er indiceret tidligere:
Tidligere sectio: Smertefulde kontraktioner, uafhængigt af om de er regelmæssige eller ej.
Ved erkendt truet foster, f.eks. SGA/IUGR/påvirket flow (Høj PI AUmb/Lav PCR): Regelmæssige kontraktioner, da vi er ude efter barnets reaktion på nedsat placentaperfusionunder kontraktioner
Teknisk kvalitet:
Det er afgørende for tolkning af CTG-kurven at den tekniske kvalitet er tilfredsstillende.
• FHR (Fetal Heart Rate) - Kurven skal være kontinuerligt, uden manglende registrering.
• Ve-mønstret skal så vidt muligt kunne følges for at vurdere evt. decelerationer
• Skift til intern registrering, hvis kvaliteten ikke er tilfredsstillende.
• NB: Intern CTG er kontraindiceret, hvis moderen er HIV-positiv eller Hepatitis B-positiv.
• CTG bør optages med kvinden i sideleje eller let skråleje for at undgå Vena Cava kompression
• Mors puls tælles og skrives på CTG-strimlen - bør gentages hver time og hvis der har været pauser med registrering.
Indikationer.
Ved indlæggelse af kvinder til fødsel skal der tages stilling til metode til forsterovervågning under fødslen. De fleste fødende kvinder overvåges med intermitterende auskultation under fødslen, men hvis der er risikofaktorer hos mor eller barn, skal der overvåges mere intensivt.
Nedenstående tabel indeholder vejledende anbefalinger om valget af fosterovervågningsmetode. Der kan være kliniske skøn der gør, at disse anbefalinger ikke følges
Tabellen omhandler fosterovervågning for en række udvalgte tilstande, der vurderes at medføre risiko for hypoksi hos fosteret. Der henvises til DSOG guideline for yderligere information.
Antenatale risikofaktorer | Kontinuerlig
CTG | Intermitterende CTG | Intermitterende auskultation |
Alder over 40 år | | | |
Bariatrisk oprerede gravide | | | |
Blødning (mistanke om randløsning) | | | |
BMI over 30 | | | |
Diabetes type 1 og 2 | | | |
GDM (diætbehandlet) | | | |
Flerfoldsgraviditet | | | |
GBS påvist i graviditeten | | | |
Gestationsalder ≥42 uger | | | |
Gestationsalder <37 uger | | | |
Hypertension: | | | |
Intrahepatisk kolestase: Galdesalte ≥40 mmol/l - nu eller tidligere i graviditeten | | | |
Mindre liv, vedvarende | | | |
Oligo- eller anhydramnion | | | |
Polyhydramnion | | | |
Rygning over 10 stk. daglig | | | |
Sectio antea eller anden op på uterus | | | |
Thyreoideasygdomme | | | |
Vægtestimat minus 15 % - minus 22 % ved UL og vigende abdominalomfang. | | | |
Vægtestimat≤ minus 22 % ved UL | | | |
Velamentøs insertion af navlesnor | | | |
Intrapartale risiofaktorer | | | |
Blødning under fødslen, rigelig eller abnorm/blodigt fostervand. | | | |
Feber ≥ 38.0 | | | |
Grønt fostervand | | | |
Hyperton uterus | | | |
Igangsættelse med prostaglandin. Sidste tablet indtaget indenfor 4-6 timer. | | | |
Igangsættelse med HSP/ballon | | | |
Presseperiode over 1 time | | | |
Takysystoli | | | |
Vandafgang >24 timer | | | |
Vestimulation med syntocinon | | | |
*https://www.dsog.dk/wp/dsog/angusta-i-forbindelse-med-igangsttelse-og-den-skrpede-indberetningspligt
Tolkning af CTG:
Basislinje
Hjertefrekvensens basislinje defineres som fosterhjertets frekvens mellem veerne, registreret i mindst 10 min. En vurdering skal derfor foretages i vefrie intervaller, hvis der forekommer decelerationer.
Variabilitet
Variabiliteten er slag-til-slag variationer, som ikke er accelerationer eller decelerationer. Båndbredden for disse variationer kan ses som et mål for variabiliteten.
Variabiliteten er den vigtigste parameter, når CTG benyttes til at identificere hypoksi hos fosteret.
Ved ekstern registrering er den kliniske vurdering af variabiliteten mere usikker. Er der tvivl om variabiliteten eller vurderes variabiliteten nedsat ved ekstern registrering er der indikation for
intern registrering.
Sinusoidalt mønster:
Et sinusoidalt mønster betyder en periodisk tilbagevendende, svingende hjertefrekvens uden normal variabilitet. Der er ingen accelerationer. Kaldes også ”symaskinekurve” eller ”savtak-CTG”
Ses ved svær asfyksi og ved anæmi.
Accelerationer
En acceleration er en forbigående stigning i hjertefrekvensen på mere end 15 slag/min i mere end 15 sek.
Et reaktivt CTG har mindst 2 accelerationer på 20 min.
Decelerationer
En deceleration er et forbigående fald i hjertefrekvensen med mere end 15 slag i mere end 15 sek.
Der er 2 hovedtyper af decelerationer: Uniforme og variable:
Uniforme decelerationer:
Formen er næsten ens fra en deceleration til en anden, og der en blød start og afslutning, hvorved decelerationen får et afrundet udseende.
Den uniforme deceleration har sjældent et udtalt tab af slag, og det er unormalt, at den kommer under 100 slag/min. Dog er det sådan, at der er forbindelse mellem veernes intensitet og tab af slag, jo kraftigere ve jo mere tab af slag
• Tidlige eller vesynkrone decelerationer
Starter, før veen når sit maksimum.(CTG klassificeres som normalt)
• Sene decelerationer: Starter efter at veen har nået sit maksimum. (CTG klassificeres som patologisk)
Variable decelerationer:
Hjertefrekvensen reduceres hurtigt, og decelerationerne har et varierende udseende fra gang til gang. Der er oftest mere udtalt tab af slag end ved de uniforme decelerationer.
Variable decelerationer klassificeres som komplicerede eller ukomplicerede.
Varigheden er den vigtigste parameter ved vurdering af den variable deceleration. Det er varigheden, der afgør, om en variabel deceleration er kompliceret eller ukompliceret
Ukompliceret variabel deceleration:
Varer mindre end 60 sek.
Ved slagtab under 60 slag klassificeres CTG som normalt (Variable ukomplicerede normale decelerationer)
Ved slagtab over 60 slag er CTG afvigende. (Variable ukomplicerede afvigende decelerationer9
Kompliceret variabel deceleration:
Varer mere end 60 sek. CTG er patologisk.
Decelerationer måles med hensyn til varighed på det sted, hvor basislinjen er.
Der skal være mindst 2 decelerationer før CTG er afvigende eller patologisk.
Kort bradykardi episode
En kort bradykardi episode indebærer en enkelt episode med
bradykardi på mindre end 80 slag /min. i mere end 2 min.
eller en hjertefrekvens på mindre end 100 slag/min i mere end 3 minutter.
Som regel har en kort bradykardi episode et godartet forløb, og skyldes oftest vagusrefleks hos fosteret.
Årsager kan være: Vena cava syndrom, , moderen kaster op, tryk på caput (skalp-pH, vaginal eksploration), tryk på bulbus oculi.
Bestående bradykardi
Bradykardi i mere end 3 min.
Hvis der er mindre 100 slag/min. i mere end 10 min. eller mindre end 80 slag/min. i mere end 3 minutter taler vi om bestående bradykardi.
Klassifikation:
Skalp laktat og skalp pH
Skalp-laktat og skalp-pH anvendes som supplement til CTG og STAN. Skalp-pH og skalp-laktat er ligeværdige metoder.
Indikationer
| Mistanke om acidose på grund af afvigende eller patologisk CTG og/eller tykt grønt fostervand. |
| Teknisk vanskelig registrering af fosterets hjerteaktion |
Kontraindikationer
| Placenta prævia |
| HIV-positiv – eller hepatitis antigen positiv moder |
| ”Evident asfyksi” – (Præterminal CTG f.eks. persisterende svær bradykardi uden basislinievariabilitet eller andre forhold der kræver umiddelbar forløsning) |
| Erkendt ansigtspræsentation |
Procedure
1. | Lejring:
Rygleje, sideleje eller bugleje. Sideleje kan være svært ved caput højtstående.
Bugleje kan være en fordel ved højtstående caput. |
2. | Vaginaleksploration. |
3. | Amnioskop placeres i henhold til eksplorationsfundet.
Husk vagina går 45 grader nedad. |
4. | Hold skopet fastpresset på caput for at undgå fostervand i feltet. |
5. | Lyskilde på. |
6. | Skalpen aftørres med tampon. Skaber også hyperæmi. |
7. | Vaseline eller ”bloddråbesamler” påføres. Samler bloddråben.
Vaselinen behøver ikke at være steril. |
8. | Ved skalp-laktat er det kun nødvendigt med en lille incision.Til skalp pH er det nødvendigt med en større incision da der skal mere blod til analysen.
Hvis blodet løber dårligt, kan incision og blodopsamler med fordel gøres i starten af en ve.
Snit ikke over fontanelle. |
9. | Lad dråben samles. |
10. | Kapillærrøret indføres i dråben. Placer amnioskop og kapillærrør så det peger nedad.
Blodet løber bedst, hvis røret er i bloddråben og ikke rører selve caput. |
11. | Til skalp-laktat behøves på milliliter blod. Til skalp-pH fyldes røret ½ til 2/3. |
12. | Skalp-laktat analyseres (af springerjordemoder) på stuen. Ved skalp-pH afleveres røret til springerjordemoderen til pH-bestemmelse. Evt. split for at forhindre koagulation. |
13. | Tag om muligt 2 prøver i tilfælde af at første prøve mislykkes. |
14. | Komprimer indtil hæmostase 1-2 minutter. |
15. | Bordet med opdækning kan blive på stuen, hvis ny skalp-laktat eller skalp-pH bliver aktuel. Bordet tildækkes.
Ny engangskniv. Øvrige instrumenter kan genbruges. |
Analyse ved skalp-laktat
Test-stripsen åbnes og sættes i testmeteret. Blodet fra kapillærrøret kan nu suges op i enden af stripsen. Hvis dette ikke er muligt, kan en lille dråbe blod bankes ud på indpakningen til stripsen. Blodet suges nu op i enden af test-stripsen. Testmeteret tæller ned og viser herefter en værdi. Testmeteret går ud 3 minutter efter stripsen er sat i. Kan aktiveres igen ved at tage stripsen ud og sætte den i igen. Det er ikke nødvendigt med en ny strips.
Tolkning af resultater
Scalp-laktat
P | Laktat < 4,2 mmol/l: Normal
Fødslen kan fortsætte under fortsat CTG-overvågning. Laktat gentages efter 30 min hvis CTG er patologisk
|
P | 4,2 ≤ laktat ≤ 4,8 mmol/l: Præpatologisk
Fødslen kan fortsætte under fortsat CTG-overvågning.
Fosterets ilttilbud kan forsøges bedret ved maternel iltning med 100 % ilt, lejeændring, evt. reduktion i ve-stimulation og evt. administration af tocolytica.
Der skal foretages ny skalp-laktat efter 15-30 min., hvis barnet ikke er født indenfor 15 – 20 min. |
P | Laktat >4,8mmol/l: Begyndende acidose.
Oftest forløsning. Alternativt handling der bedrer forholdene for fosteret væsentligt. (Undgå hyperstimulation (sluk for s-droppet eller ved spontane veer giv ventoline), efedrin ved bradycardi på grund af epidural eller ilt til moderen). Handlingen skal medføre, at CTG ændrer sig væsentligt mod normalisering. Skalp laktat gentages efter 15-20 minutter. Hvis fortsat over 4,8 forløses. |
Skalp-pH
P | PH>7,25: Normal.
Fødslen kan fortsætte under fortsat CTG-overvågning. Skalp-pH gentages efter 30 min hvis CTg fortsat er patologisk. |
P | PH mellem 7,20 og 7,25: Grænseområde.
Fødslen kan fortsætte under fortsat CTG-overvågning.
Fosterets ilttilbud kan forsøges bedret ved maternel iltning med 100 % ilt, lejeændring, evt. reduktion i vestimulation og evt. administration af tocolytica.
Der skal foretages ny skalp-pH efter 15-30 min., hvis barnet ikke er født indenfor 15-20 minutter. |
P | PH under 7,20: Begyndende acidose.
Oftest forløsning. Alternativt handling der bedrer forholdene for fosteret væsentligt. (Undgå hyperstimulation (sluk for s-droppet eller ved spontane veer giv ventoline), efedrin ved bradycardi på grund af epidural eller ilt til moderen). Handlingen skal medføre, at CTG ændrer sig væsentligt mod normalisering. Skalp pH gentages efter 15-20 minutter. Hvis fortsat over patologisk forløses. |
Apparatur og kalibrering
Skalp-laktatmåling: Systemet består af et testmeter og teststrips.
Testmeteret skal testes, når det tages i brug første gang og herefter en gang hver måned (den første i måneden). Der findes en teststrimmel i pakken med teststrips. Meteret skal vise 2,1-2,6.
Det skal kalibreres hver gang, der tages en ny æske med teststrips i brug. Der er en kalibreringsstrip i æsken. Kontroller at det, der står på æsken, stemmer overens med det testmeteret viser (F1-F12).
Overvågning ved præmaturitet:
Ved præmature fødsler anbefales kontinuerligt overvågning med CTG. Begrundelsen er af øget
risiko for alvorlige obstetriske komplikationer (abrubtio, navlesnorsfremfald, infektioner etc)
CTG klassifikationssystemet er udviklet til fostre der er ved termin. Det kan være vanskeligt at tolke CTG hos præmature specielt før uge 32. Efter uge 32 kan man anvende klassifikationssystemet som ved fostre til termin.
Hos fostre der er præmature (før uge 32) kan forandringer, der hos mature fostre tyder på hypoksi, være fysiologiske. Omvendt vil der også være tilstande med risiko for hypoksi, der ikke viser sig eller giver mindre tydelige forandringer på CTG, hos præmature.
Generelt vil præmature fostre hurtigere udvikle og have sværere ved at tåle hypoksi på grund af færre ressourcer.
En stor del af præmature fødsler skyldes infektion. Da fosteret i forvejen har en lidt højere basislinje er det ikke altid at man opdager en infektion.
Generelt skal man være opmærksom på forandringer i CTG (Stigende basislinje, ændret variabilitet)
CTG kan anvendes fra uge 24 og anbefales anvendt fra uge 25+0. Se instruks om præterm fødsel: http://prieditor.rn.dk/cases/EDI/EDI-2014-00025/Dokumenter/Præterm%20fødsel.docx
CTG kan ændres hvis kvinden er i medicinsk behandling (betamethason, MgSo4, tractocile)
Se DSOG instruks https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/58bdcef5893fc0f7273b8b7e/1488834299382/Fosteroverv%C3%A5gning+under+f%C3%B8dslen+27.2.docx.pdf
Nedenstående skema beskriver der forandringer der kan findes på CTG hos præmature.
GA | Basislinje | Variabilitet | Accelerationer | Decelerationer |
24-26 | 150-160 | Nedsat | Kan mangle eller have nedsat amplitude og varighed men også være normal | Variable decelerationer med begrænset slagtab og kort varighed forekommer som et normalt fænome |
26-28 | 150-155 | Nedsat til normal | Stigende antal accelerationer. Accelerationerne kan (som et normalt fænomen) have nedsat amplitude og varighed men også være normale | Variable decelerationer med begrænset slagtab og kort varighed forekommer som et normalt fænomen. |
28-32 | Nærmer sig frekvens som ved termin | Variabiliteten forventes normal fra uge 30 | Som ved termin | Decelerationer forekommer fortsat som et normalt fænomen indtil uge 30 (se ovenfor), men aftager fra uge 28. |
32-37 | Som ved termin | Som ved termin | Som ved termin | Decelerationer forekommer ikke længere som et normalt fænomen. |
Skalp elektroder og skalp Laktat ved præterme fødsler:
Skalp elektrode kan ikke anvendes før uge 34. Præterme fostre har et ikke så udviklet koagulationssystem, har store fontaneller og der er risiko for at overføre en infektion til fosteret.
Skalp laktat: Normalområdet for fostre til termin kan ikke anvendes ved fostre der er præterme. Tidsrammerne for gentagelse af prøven kan ikke anvendes da fostre der er præterme hurtigere udvikler hypoksi. Skalp blodprøver kan ikke anvendes før uge 34.
Se https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/58bdcef5893fc0f7273b8b7e/1488834299382/Fosteroverv%C3%A5gning+under+f%C3%B8dslen+27.2.docx.pdf
Referencer
DSOG guideline https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/58bdcef5893fc0f7273b8b7e/1488834299382/Fosteroverv%C3%A5gning+under+f%C3%B8dslen+27.2.docx.pdf
