Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til palliative patienter

 

1.Formål1

2.Definition af begreber1

3.Beskrivelse2

3.1.Patientgruppe2

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2. Specielle forholdsregler3

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1. Formål3

3.4.1. Indhold3

3.4.3. Konklusion5

3.5. Fysioterapeutisk behandling5

3.5.1. Formål5

3.5.2. Indhold5

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde7

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling7

4. Referencer8

 

 

 

1.Formål

Formålet med instruksen er at beskrive fysioterapeutisk behandling til patienter med uhelbredelig sygdom med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, men særligt fokus på fysioterapeuter i palliation, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelser og behandling af patienter med uhelbredelig sygdom.

 

2.Definition af begreber

Palliativ patient: Patient, hvor al kurativ behandling er udsigtsløs og de er afsluttet i kurativt forløb. Patientgruppen modtager behandling i lindrende øjemed(1).

 

Terminal delir: Tilstand med motorisk uro, svært ved at finde hvile, usammenhængende tale og tankegang. Nedsat hukommelse, ændret bevidsthedsniveau eller klagende lyde. De delirøse symptomer er en naturlig del af dødsprocessen(2).

 

Lymfødem: Betegnelse på at hævelsen skyldes lymfevæske. Lymfødem deles op i primære medfødte og sekundære erhvervede tilstande. Det er de sekundære der refereres til i denne instruks. Lymfødemet opstår på grund af nedsat transportkapacitet i lymfesystemet og er ofte unilateral(3,4).

 

Pitting ødem: Ødem kan vises ved et vedholdende tryk på vævet, som efterlader en fordybning – så er der positiv pitting. Ødem er ofte bilateral(3,5).

 

3.Beskrivelse

3.1.Patientgruppe

Instruksen retter sig mod palliative patienter indlagt på Sengeafsnit for Lindrende Behandling - i Farsø og/eller med tilknytning til Team for Lindrende Behandling - i Farsø, Aalborg Universitetshospital.
Patienterne er typisk kendetegnet ved at være ramt af en livstruende sygdom, f.eks. alvorlig hjertesygdom, neurologisk sygdom, lungesygdom eller kræft. Den palliative patient oplever i stor grad tab af fysiske funktioner, hvilket kan føre til øget behov for hjælp og nedsat livskvalitet. Patienterne er kendetegnende ved fysiske symptomer i form af dyspnø, hoste, synkebesvær, smerter, træthed/fatigue, ødemer, lymfødem, kvalme og opkast. Der kan være mundgener, madlede, delir, hallucinationer, manglende søvn og rodet døgnrytme. Der kan være central eller perifer nerveskade med neurologisk udfald, frakturer eller fare for frakturer (metastaser). Obstipation, diarré og generel muskelsvaghed. De kan være præget af psykiske faktorer i form af manglende motivation, fortvivlelse, depression, angst, svækket livsmod og sociale forandringer. Progression af sygdommen. Disse kendetegn har betydning for den fysioterapibehandling, patienterne skal og kan modtage(4). Lindrende behandling har særlig fokus på at bedre livskvalitet igennem forebyggelse og lindring af symptomer. Der er større fokus på symptomer end på diagnosen.

 

3.2. Overordnet fremgangsmåde

Det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling sker ud fra i WHO’s anbefalinger: 

"Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art".

 

WHO’s definition præciserer yderligere, at den palliative indsats(1)

  • • tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer

  • • bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces

  • • tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden

  • • integrerer omsorgens psykiske og åndelige aspekter

  • • tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden

  • • anvender en tværfaglig, teambaseret tilgang for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt

  • • har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb

  • • kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet og i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, f.eks. kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, som er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer.

 

3.3. Før patientkontakt

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten tager højde for sygdommens lokalisation og stadie. Fysioterapeuten ser svar på skanninger i journalen. Desuden eventuelle bivirkninger til medicin og kognitive forandringer.
Fysioterapeuten er opmærksom på behandling med kemoterapi – og derved eventuelle forholdsregler og kontraindikationer. Desuden undersøger fysioterapeuten, om der er andre regimer, der skal være en opmærksom på eksempelvis ved en hemialloplastik.

 

3.3.2. Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten har for øje, hvordan det forgangne døgn har været, da der kan være meget stor variation i denne patientgruppes vekslende almene tilstand – fysik, psykisk, socialt, åndeligt og eksistentielt.
Fysioterapeuten forhører sig om almen tilstanden hos sygeplejerskerne og/eller lægerne inden man går på ind stuen. Nogle gange er det vigtigt med søvn – både ved uro, men også ved delir. Især ved delir er det vigtigt at give ro og skærme patienten. Er der tale om terminal delir gøres der fra fysioterapeutisk side oftest ikke yderligere tiltag. Det er kun råd og vejledning til plejen evt. i forhold til lejring, i forhold til eventuel lindrende sedering.

 

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på lindrende tiltag, vurderer patientens behov for fysioterapi, samt sammen med patienten sætte målet for den fysioterapeutiske behandling.
Patientgruppen varierer meget både i forhold til undersøgelse, da det ofte er dagens almene tilstand, der sætter rammen for tiltag.

 

3.4.1. Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:

 

Anamnese

I anamnesen klarlægger fysioterapeuten:

  • • Patientens almene tilstand – smerter, kvalme, manglende søvn eller anden ubehag – vigtigt ift. Hvor lang seancen kan og bør være.

  • • Patientens smerter, herunder lokalisation, vas,nrs, smertekarakter, gennembrudssmerter, samt hvad der lindrer og/eller forværrer smerterne.

  • • Patientens orientering i tid og sted. Fysioterapeuten kan nogle gange allerede under anamnesen opfange tegn på delir. Fysioterapeuten kan ved relevans anvende confusion assesment method (cam)(6).

  • • Patientens evne til at læse og forstå det udleverede skriftlige materiale, om patienten kan læse, eller om der er behov for billeder.

  • • Patientens evne til at samarbejde, motivation, forventninger og ressourcer til videre behandlingsforløb.

  • • Patientens tidligere og nuværende funktionsevne.

 

Fysioterapeuten skelner mellem de to hovedtyper af smerter: Nociceptive og neuropatiske, som igen inddeles:

  • • Somatiske (borerende, murrende og knivagtige) samt viserale smerter (trykkende, kramagtige, diffuse, koligagtig)

  • • Neuralgierne (jagende, skærende, elektriske) og dysæstesierne (overfladiske, brændende, sviende, stikkende)(7)

 

Disse informationer er vigtige, så patienten får den optimale smertelindring og fysioterapeuten kan tage

hensyn til det, f.eks. er berøring ikke lindrende, hvis der er dysæstesi i et område, hvor der var tiltænkt massage.

 

Funktionsundersøgelse

Fysioterapeuten undersøger følgende hos patienten:

  • • Patientens evne til at forflytte sig selv i sengen, herunder at sætte sig på sengekanten, samt om patienten kan anvende fjernbetjeningen til sengens mulige indstillinger.

  • • Patientens sidde-, stand- og gangfunktion samt evnen til rejse/sætte sig – herunder balance.

  • • Trappegang, hvis patienten har behov for at gå på trapper.

 

Inspektion

Fysioterapeuten undersøger følgende hos patienten:

  • • Vågenhedstilstand

  • • Respirationen

  • • Afværgereaktioner

  • • Tegn på sekret i lungerne

  • • Ødem, rødme, varme i ben eller arm

  • • ”Pin point” pupiller, som ses ved overdosering af opioider(8)

  • • Små ryk/spjæt med arme, som kan være bivirkning til pregabalin/lyrica(8)

  • • Sideforskel i ansigtet, oe og ue ift. Kraft som kan være tegn på apopleksi/blødning, tci eller spredning af sygdom til cerebrum.

  • • Lejring og opmærksomhed på tryksår(9)

  • • Tegn på dysfagi. Fysioterapeuten skal være opmærksom på, om det er relevant, at plejen laver vandtesten. Ergoterapeuten kontaktes, hvis der findes tegn på dette.

 

Muskelfunktionsundersøgelse

Fysioterapeuten undersøger følgende hos patienten:

  • • Muskelfunktionen over de store led i UE, OE og truncus. Fysioterapeuten er særlig opmærksom på fund, der indikerer pareser/dropfod.

 

Sensibilitet

Fysioterapeuten undersøger, om der er føleforstyrrelser. De kan forekomme som sequela til kemoterapi med prikken og stikken i hænder og fødder, men også ved begynde medullært tværsnit eller tiltagende cerebrale udfald(7,10).

 

Respiration

Fysioterapeuten vurderer patiens respiration, herunder dyspnø. Der er mange årsager til dyspnø, og det er vigtigt at støtte patienten i håndteringen heraf. Fysioterapeuten er særlig opmærksom på dyspnøhåndteringen(4,7,11):

  • • Er der hvile, tale og/eller funktionsdyspnø?

  • • Hvordan håndterer patienten dyspnøen – er der angst involveret?

  • • Er der produktiv hoste – hvilken farve har evt. sekret?

 

Specifikke test

VHO/ECOG Performancetest

Fysioterapeuten anvender WHO/ECOG-performancescore, hvis det ønskes at få afdækket patientens ressourcer under dagligdagsaktiviteter(12).

 

EORT QLQ-C15-PALL

Patienten udfylder EORT QLQ-C15-PALL ved indlæggelsen, og denne kan fysioterapeuten gøre brug af(13,14). Det udfyldte skema giver fysioterapeuten et hurtigt overblik over, hvordan patienten har det overordnet over den forgangne uge. Fysioterapeuten bruger det i sin vurdering i forhold til, hvor meget patienten kan klare af aktivitet. Her er det væsentlig i forhold til hvilke symptomer der fylder mest for patienten og fysioterapeuten kan hurtig screene, hvor fysioterapeutiske tiltag er relevante i samarbejde med patienten. Skemaet er en støtte til fysioterapeuten, som er selvvisiterende i Afsnit For Lindrende Behandling.

 

3.4.3. Konklusion

På baggrund af undersøgelsen vurderes det, om der er behov for fysioterapeutisk behandling, vejledning, instruktion og information til patient samt information til plejen, lægen og eventuelt pårørende. Såfremt fysioterapeuten vurderer tegn på DVT – dyb venetrombose, lungebetændelse, tegn på apopleksi eller cerebrale/kognitive forandringer, konfereres der altid med lægen i forhold til igangsætning af tiltag.

 

3.5. Fysioterapeutisk behandling

3.5.1. Formål

Jf. WHO’s definition er den palliative fysioterapeutiske indsats lindrende. Palliativ fysioterapi er ikke specielle teknikker, men indeholder de fleste elementer fra den basale fysioterapi. Fysioterapeutens tilgang til patienten og dennes problemstillinger er afgørende, hvilket fordrer kompetencer som nærvær, empati og rummelighed samt viden om symptom, sygdom og given behandling(11).

Fysioterapeuten arbejder ud fra kliniske nationale forløbsprogrammer og nationale retningslinjer, der er udarbejdet af Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats-PAL. Behandlingen bygger desuden på nationale kliniske retningslinjer(1,15).

 

3.5.2. Indhold

 

Lungefysioterapi

Fysioterapeuten anvender lungefysioterapi til behandling eller forebyggelse af pneumoni og

sekretmobilisering med PEP fløjte eller CPAP.

Såfremt patienten er respiratorisk påvirket, eksempelvis ved atelektase, hypoxi eller meget sekret, kan der efter aftale med læge anvendes CPAP. CPAP skal altid være i samråd ved lægen og ved tvivl henvises til PRI- instrukserne nedenunder. Fysioterapeuten forholder sig altid til patientens dyspnø håndtering og introduktion til angst/åndenødscirklen kan være et godt pædagogisk værktøj(4).

Lejring med puder under armene og elevation af hovedgærde kan være en stor støtte til, at patienten kan opnå bedst mulige respiration, hvile og søvn. Denne lejring kaldes fowlers lejring.(kilde) Under mobilisering instruerer fysioterapeuten patienten i at arbejde med pauser og guider patienten til pursed lip brething teknikken. Mange bruger den ubevidst, så en bevidstgørelse af teknikken er betydningsfuld(4).

 

Intermitterende c-papbehandling til voksne:

https://pri.rn.dk/Sider/29173.aspx

Ved CPAP er det vigtigt, at fysioterapeuten er opmærksom på kontraindikationerne ved CPAP.

 

Fysioterapi til patienter, som indlægges med pneumoni eller patienter, der indlægges under

observation for samme:

https://pri.rn.dk/Sider/15603.aspx

 

Massage og afspændingsteknikker

Fysioterapeuten anvender massage med henblik på afspænding, smertelindring, og velvære, samt

grounding og kropsbevidsthed. Massage er med til at frigive hormonet oxytocin, hvilket har en beroligende effekt eksempelvis ved angst. Det kan ligeledes medføre en oplevelse af lindring på dyspnø, når der kommer ro i kroppen(16). Fysioterapeuten anvender afspændingsteknikker, evt. med brug af musik. I

afdelingen forefindes Musicure cd’er og afspiller.

Patienter, som har deltaget i Krop & Kræft, har ofte kendskab til mindfulness og kan gøre brug af det.

Ved obstipation kan fysioterapeuten kan gøre brug af colonmassage til at understøtte den ellers igangsatte behandling efter aftale med lægen. Massagen kan udføres som en vekslen mellem afspændende og dybdegående greb på abdomen i urets retning(4,17).

 

Instruktion i hensigtsmæssige og smertelindrende lejringer og forflytninger

Fysioterapeuten instruerer i hensigtsmæssige lejringer og forflytninger. Fysioterapeuten finder lejringspuder. Fysioterapeuten instruerer patienten i selv at kunne bruge sengens muligheder for variation. Fysioterapeuten gør plejen og/eller ergoterapeuten opmærksom på trygsårsforebyggelse. Der henvises desuden til PRI instruks for tryksårsscreening(18).

 

Udlevering af og instruktion i brugen af hjælpemidler

Fysioterapeuten finder, henter, udleverer og instruerer i brugen af hjælpemidler, f.eks. rollator, p-stol, trykaflastende puder og eller kørestol. Ligeledes er fysioterapeuten med i forflytningsvurdering og risikovurdering ift., hvornår patienten overgår til at blive liftbruger(5).

Fysioterapeuten tilstræber at gøre dette på første indlæggelsesdøgn.

 

Ødem og lymfødem

Fysioterapeuten diagnosticerer ødem ved, om der er pitting tegn. Fysioterapeuten kan ved et vedholdende tryk på vævet efterlade en fordybning. Ved fibrose er der ikke længere pitting.

Lymfødem opstår ofte asymmetrisk, mens ødem ved eksempelvis hjerteinsufficiens ses i begge UE.

Venøst betingede ødemer kan ofte behandles med kompressionsstrømper.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at være så aktiv som muligt, gå nogle ture, hvile med eleveret fodende og lave venepumpeøvelser, f.eks. fodvip flere i løbet af dagen for at reducere ødem. Fysioterapeuten kan evt. supplere med manuel behandling.

Lymfødem behandles med modificeret lymfødembehandling bestående af manuel lymfedrænage, evt. kompression, evt. øvelser og hudpleje. Ofte kender patienten til teknikker for selvdrænage, så derfor opfordrer fysioterapeuten til at fortsætte med det, såfremt de er velinstrueret(3,4).

Ved behov for yderligere eller tvivl se ”Behandling af ødem/lymfødem til palliative patienter i eget hjem/hospice”(3).

 

Funktionstræning

Fysioterapeuten har til hensigt at gøre patienten selvstændig i højest mulig omfang. Derfor

instrueres patienten i dagligdagsaktiviteter såsom(5):

  • • At vende sig i sengen

  • • Komme ind/ud af sengen

  • • Stå og/eller gå med/uden hjælpemidler. Ofte er der psykiske barrierer i forhold til at få hjælpemidler, hvilket er vigtigt, at fysioterapeuten får italesat over for patienten, da hjælpemidler kan være med til at lindre smerterne

  • • Trappegang, hvis det findes relevant for patienten. Nogle gange er det ikke hensigtsmæssigt, at patienten går på trapper i forhold sygdomsudviklingen, hvilket fysioterapeuten vejleder patienten om (balanceproblemer, træthed, svimmelhed, medicin påvirkning mf.)

 

Termoterapi

Termoterapi anvendes med henblik på smertelindring og muskelafspænding. Fysioterapeuten er særlig opmærksom på ændret sensibilitet hos patienten, f.eks. grundet stråling og operationer. Behandlingen varer ofte 20-30 minutter med håndklæde imellem varmepakning og huden. Pakningen må på ingen måde føles ubehagelig eller brændende.

Behandlingen har typisk en varighed af 20-30 min, der kan gentages flere gange dagligt, hvis patienten ønsker det.

Der er hydroculator på Sengeafsnit for Lindrende Behandling. Ved tvivl i forhold til varmebehandling kontakter fysioterapeuten lægen, f.eks. ved epidural blokade(3,19).

 

Øvelsesterapi

Formålet med træningen er at forbedre og bevare udholdenhed, muskelstyrke, balance og bevægelighed, så patienten derigennem kan øge sit fysiske funktionsniveau. Der kan gøres brug af passive, ledet aktive og aktive øvelser. Fysioterapeuten udarbejder individuel øvelsesprogram i samarbejde med patienten, både når det gælder valg af aktivitet, intensitet og varighed(4).

 

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

I Afsnit for Lindrende Behandling afholdes der dagligt tavlemøder. Her gennemgås kort planerne for patienterne. Ergoterapeuten tilknyttet afsnittet deltager også på disse møder. Der er tilknyttet socialrådgiver, diætist, præst og psykolog til afsnittet, som fysioterapeuten kan samarbejde med ved behov. Ved behov for bandagistvurdering er det fysioterapeuten, der tager kontakt til den bandagist, der er tilknyttet sygehuset.

 

 

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

 

Udskrivelse

Fysioterapeuten afklarer i samarbejde med pårørende, ergoterapeut, læge, sygeplejerske og kommune, om patienten skal videre til eget hjem, hospice eller aflastningsplads.
Der afvikles familiesamtaler i Afsnit for Lindrende Behandling, hvilket plejen indkalder til. Såfremt der er behov for deltagelse af fysioterapeuten aftales dette inden.

 

Genoptræningsplan

Ved udskrivelsen vurderer fysioterapeuten patientens genoptræningsbehov. En almen genoptræningsplan kan udarbejdes, hvis fysioterapeuten finder det relevant, og patienten er motiveret for videre genoptræning.

 

Overflytning

Ved overflytning til anden afdeling skal fysioterapeuten udarbejde en overflytningsmail til kollegaerne. Patienten informeres om overflytningen, velvidende at det ikke er givet, at patienten modtager fysioterapi på den anden afdeling.

 

Efterbehandling i hjemmet

Fysioterapeuten vurderer, om patienten kan have udbytte af forsat lindrende massage, eksempelvis ved spændinger, angst og uro.
Fysioterapeuten informerer patienten om, at vedkommende kan søge om at få tilskud til egen udgiften ved lægehenvisning til palliativ fysioterapi i hjemmet, såfremt det ville være blevet givet til patienten under indlæggelsen på sygehus. Dette kan gives efter service lovens § 122 op fulgt af en LÆ165 til kommunen, som fysioterapeuten udarbejder
(20). Patienten skal have en terminalbevilling, inden der kan ansøges, samt have hjælp i hjemmet fra kommunen.
Fysioterapeuten kontakter patients egen læge ved behov for generel palliativ fysioterapi i hjemmet. Det er patientens egen læge, som laver henvisningen til en privat praktiserende fysioterapeut. Det er vigtigt, at fysioterapeuten informerer lægen, om der er tale om behandling i hjemmet.
Udskrives patienten til en fast plejehjemsplads, kan der ikke bevilges fysioterapi, da forsætter fysioterapeuten fra Team For Lindrende Behandling i Farsø med behandlingen på plejehjemmet.

 

Hjemmebesøg via Team for Lindrende Behandling, Farsø.

I Team for Lindrende behandling i Farsø er der mulighed for, at fysioterapeuten kan tage på hjemmebesøg med henblik på vurdering, instruktion, vejledning i hjælpemidler og forflytning samt vurdering af behandlingsbehov. Dette afklares under den ugentlige tværfaglige konference, hvor alle nye etablerende hjemmebesøg bliver drøftet. Der kan opstå behov på sigt, og da er det den enkelte palliationssygeplejerske, der kender patienten, som kontakter fysioterapeuten i Team for Lindrende Behandling, Farsø.

 

4. Referencer

  1. 1. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats [Internet]. 2017. Available from: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/~/media/79CB83AB4DF74C80837BAAAD55347D0D.ashx

  2. 2. Klinisk retningslinje for farmakologisk behandling af patienter med delirium, Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe — for Palliativ Indsats.

  3. 3. Nordjylland R. Behandling af ødem/lymfødem til palliative patienter i eget hjem/hospice.

  4. 4. Helle Nordestgaard Matthiesen. Den palliative indsats – en patientcentreret tilgang. 1st ed. Munksgaard Damark; 2010.

  5. 5. Nordjylland R. Risikovurdering ved forflytning - 60 sekunder til omtanke [Internet]. [cited 2020 Feb 20]. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/7563.aspx

  6. 6. Delir - årsager, behandling og forebyggelse, National Videnscenter for Demens.

  7. 7. Mette Asbjørn Neergaard; Henrik Larsen. Palliativ medicin - en lærebog. 1st ed. Munksgaard Damark; 2015. 550 p.

  8. 8. Promedicin. Lyrica®. 2019.

  9. 9. Nordjylland R. Tryksårsscreening og revurdering [Internet]. 2018 [cited 2020 Feb 20]. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/18432.aspx

  10. 10. Johansen.C T. ”Kræft, senfølger og rehabilitering”. 1st ed.

  11. 11. Anbefalinger til kompetencer for fysioterapeuter i den palliative indsats, Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats. 2013.

  12. 12. Palliation, Dansk Selvskab for Almen Praksis.

  13. 13. Behovsvurdering og symptomscreening, Dansk Selvskab for Almen Medicin.

  14. 14. DSR. Redskaber til vurdering af behov hos mennesker med kræft.

  15. 15. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. 2018.

  16. 16. Uvnäs Moberg K. Afspænding, ro og berøring : om oxytocins lægende virkning i kroppen. Kbh.: Akademisk; 2006. 208 sider, illustreret.

  17. 17. Nordjylland R. Klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af obstipation hos palliative patienter.

  18. 18. Nordjylland R. Tryksårscreening og revudering.

  19. 19. Lisby M harbo & H. El-terapi. 1st ed. F.A.D.L; 2008.

  20. 20. Nordjylland R. Ansøgning om vederlagsfri fysioterapi til terminale patienter under § 122 – Palliativ Afsnit, Farsø.