Visitation

Infektionsmedicinsk Afdeling (med regionsfunktion), Neurokirurgisk Afdeling og Klinisk Mikrobiologi på Aalborg Universitetshospital arbejder sammen om udredning og behandling af patienter med samfundserhvervet hjerneabsces.

Ved behov for kirurgisk indgreb indlægges patienten på Neurokirurgisk Afdeling Aalborg Universitetshospital. Patienter, som er neurokirurgisk færdigbehandlede eller som skal behandles konservativt, indlægges på Infektionsmedicinsk Afdeling.

Baggrund

Diagnosticering af hjerneabscesser kræver ofte en høj grad af årvågenhed, da sygdommen kan præsentere sig med meget diskrete og varierende symptomer. Incidencen er 0,4 tilfælde per 100.000 personår i Danmark, og sygdommen er næsten udelukkende samfundserhvervet. Patogenese, prædisponerende faktorer og de hyppigst associerede mikroorganismer er beskrevet i Tabel 1.

Abscesserne er ofte polymikrobielle og i 20-30 % af tilfældene lykkes det ikke at identificere udgangspunktet for infektionen.

Tabel 1. Patogenese, prædisponerende faktorer og de hyppigst associerede mikroorganismer

Klinik

Ofte langsomt indsættende og ukarakteristiske symptomer med mindre abscessen rumperer ind i ventriklerne eller det subdurale rum og forårsager henholdsvis akut ventrikulitis eller subduralt empyem. Symptomerne kan inkludere:

• • Hovedpine (49 – 97 %)

• • Ændret bevidsthedsniveau (28 – 91 %)

• • Fokale neurologiske udfald (23 – 66 %)

• • Feber (32 – 79 %)

• • Kramper (13 – 35 %)

• • Kvalme og opkast (27 – 85 %)

• • Nakke- og rygstivhed (5 – 41 %)

• • Papilødem (9 – 51 %)

Infektionstal (CRP, sænkning og leukocytter) kan være normale.

Diagnostik

Neurokirurgisk Afdeling vurderer de billeddiagnostiske fund og forestår evt. et kombineret diagnostisk og terapeutisk indgreb.

Billeddiagnostik

• • MR inkl. kontrast med DWI (diffusion-weighted imaging) og ADC (apparent diffusion coefficient) sekvenser, hvor cerebrale abscesser fremtræder hyperintense på DWI og hypointense på ADC.

• • Såfremt MR er kontraindiceret/ikke kan gennemføres, udføres CT scanning af cerebrum med kontrast (Obs: cerebral absces kan overses ved CT scanning uden kontrast).

Mikrobiologi

• • Relevant materiale (pus, væske, væv) udtages ved indgrebet. Materialet sendes til mikroskopi, dyrkning og resistens for bakterier og svampe og til histopatologi.
  Hjerneabscesmateriale er vanskeligt at mikroskopere grundet mange artefakter, og der er hyppigt uoverensstemmelse mellem primær mikroskopi og det endelige dyrkningsfund. Den empiriske standardbehandling bør derfor sjældent ændres pga. mikroskopifundet.

• • Bloddyrkning og repræsentativt materiale fra andre relevante foci (mellemøre, mastoid, sinus, trakealsekret, absces med anden lokalisation m.m.)

• • Ved dyrkningsnegative abscesser bør materiale videresendes til undersøgelse for bakterielt DNA vha. PCR/sekventering på SSI. Ved konkret mistanke om mykobakterier og parasitter sendes materiale ligeledes til mikroskopi, dyrkning og resistens og den relevante specifikke PCR-analyse på SSI. Rekvirering hertil udfyldes bistået af infektionsmedicinsk bagvagt.

Supplerende udredning

• • Rtg. thorax, evt. CT-thorax og abdomen

• • TTE/TEE er relevant i de tilfælde, hvor der ikke er et oplagt fokus i det kranienære område

• • Udredning for pulmonale arteriovenøse malformationer bør kraftig overvejes ved absces med mundhuleflora

• • Tilsyn ved anden relevant afdeling mhp. opsporing og mulig sanering af fokus andetsteds (ØNH, kæbekirurgisk eller thoraxkirurgisk afdeling)

Behandling og behandlingsvarighed

Såfremt patienten er stabil og afhængigt af abscessens karakter (størrelse, placering tæt på ventriklerne, tykkelse af kapsel m.m.) kan start af antibiotisk behandling udsættes indtil mikrobiologiske prøver er sikret. Minimal invasiv kirurgi (stereotaktisk eller ultralydsvejledt) giver terapeutisk drænage med lindring af masseeffekt og mulighed for eksakt diagnose og målrettet antibiotisk behandling.

Konservativ behandling kan overvejes ved svært tilgængelige abscesser. Dette afgøres af neurokirurgisk bagvagt.

Empirisk antibiotika behandling af samfundserhvervet hjerneabsces

inf. cefotaxim 3 g x 4 i kombination med inf. metronidazol 500 mg x 3

Ved dokumenteret type I penicillin allergi*

inf. meropenem 2 g x 3 i kombination med inf. metronidazol 500 mg x 3

* Ved tvivl om type I allergi gennemføres standard betalaktam provokation med højeste anafylaksiberedskab ydet af neuroanæstesien.

Behandlingen revideres afhængigt af mikrobiologiske fund og resistensforhold.

I nogle tilfælde kan behandling med inf. ceftriaxon 4 g x 1 i kombination med

inf./tab. metronidazol 500 mg x 3 komme på tale.

Ved dyrkningsnegativ hjerneabsces fastholdes den empiriske behandling i hele behandlingsperiode.

Behandlingsvarighed

• • Drænerede abscesser behandles med intravenøs antibiotika i 4 uger. Ved kompliceret forløb forlænges behandlingen.

• • Konservativt behandlede abscesser behandles med parenteral antibiotika i 6 til 8 uger.
  I udvalgte tilfælde kan man overgå til peroral behandling, dog er der begrænset erfaring for sidstnævnte.

Øvrig behandling

• • Behandling af hjerneødem med inf. methylprednisolon (Medrol®) 100 mg x 1 bør kun overvejes ved betydelig masseeffekt af ødem omkring abscessen og skal altid konfereres med neurokirurgisk bagvagt.

• • Monitorering af intrakranielt tryk (ICP) gøres hvis patienten er intuberet, sederet samt hvis der er tvivl om forhøjet tryk ud fra patientens neurologiske status.

• • Ventriculitis behandling: se instruksen Nosokomiel bakteriel meningitis / ventriculitis

• • Krampebehandling: se instruksen Epilepsi – Generaliseret krampeanfald

Monitorering og opfølgning

Billeddiagnostik

• • MR inkl. kontrast postoperativt.

• • Når patientens tilstand er stabiliseret kontrolleres med MR inkl. kontrast hver anden uge til patienten er færdigbehandlet (kontrastopladning kan persistere i månedsvis). Ved tiltagende størrelse af absces overvejes repunktur.

Paraklinik

• • Væske-, lever-, og infektionstal x 3 ugentligt.

• • Sænkningsreaktion ved udskrivelse samt ved ambulant kontrol.

Patienten følges i Infektionsmedicinsk Ambulatorium hver 2. uge under pågående behandling og ses til ambulant kontrol 3 måneder efter.

Differentialdiagnoser

Tumor (typisk lymfom), focal encephalitis, cryptococcose, cysticercose. Se i øvrigt Tabel 1

Definition

Lokaliseret pusansamling i hjerne eller hjernestamme i et ikke præformeret hulrum.

Formål

Lægelig instruks som beskriver diagnostik, behandling og kontrol af patienter med samfundserhvervet hjerneabsces i Region Nordjylland.

Reference

1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin. Infect. Dis. 2007 Mar 1;44(Supplement 2):S27–S72.

2. Mathisen GE, Johnson JP. Brain abscess. Clin Infect Dis. 1997 Oct;25(4):763–79.

3. Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richhall H, Erdal J, Laursen A, Brennum J. Pyogenic brain abscess, a 15 year survey. BMC Infect Dis.; 2012;12(1):332.

4. De Louvois E M Brown R Bayston J. The rational use of antibiotics in the treatment of brain abscess. Br J Neurosurg. 2000 Jan;14(6):525–30.

5. Carpenter J, Stapleton S, Holliman R. Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature. Eur. J. Clin Microbiol Infect Dis 2006 Dec 19;26(1):1–11.

6. Jansson AK, Enblad P, Sj lin J. Efficacy and safety of cefotaxime in combination with metronidazole for empirical treatment of brain abscess in clinical practice: A retrospective study of 66 consecutive cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Jan 1;23(1):7–14.

7. Kowlessar PI, Connell NHO, Mitchell RD, Elliott S, Elliott TSJ. Management of patients with Streptococcus milleri brain abscesses. J Infect 2006 Jun;52(6):443–50.

8. Tattevin P, Bruneel F, Régnier B. Cranial CT before lumbar puncture in suspected meningitis. N Engl J Med. 2002 Apr 18;346(16):1248–51–author reply1248–51.

9. Seydoux, Francioli. Bacterial brain abscesses: Factors influencing mortality and sequelae. Clin Infect Dis 1992: 15:394

10. Fertikh D, Krejza J, Cunqueiro A, Danish S, Alokaili R, Melhem ER: Discrimination of capsular stage brain abscesses from necrotic or cystic neoplasms using diffusion-weighted magnetic resonance imaging. J Neurosurg 2007 Jan;106:76-81

11. Quartey GRC, Johnston JA, Rozdilsky B: Decadron in the treatment of cerebral abscess, J Neurosurg 1976; 45:301

12. Arlotti M, Grossi P, Pea F, Tomei G, Vullo V et al: Consensus document on controversial issues for the treatment of infections of central nervous system:
bacterial brain abscesses, Int J Infect Dis 2010; 14S4: S79-S9

13. Boother EJ, Brownlow S, Tighe HC, Bamford KB, Jackson JE, Shovlin CL. Cerebral Abscess Associated With Odontogenic Bacteremias, Hypoxemia, and Iron Loading in Immunocompetent Patients With Right-to-Left Shunting Trough Pulmonary Arteriovenous Malformations. Clin Infect Dis. 2017 Aug 15;65(4):595-603

14. Larsen L, Marker CR, Kjeldsen AD, Poulsen FR. Prevalence of hereditary hemorrhagic telangiectasia in patients

operated for cerebral abscess: a retrospective cohort analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Jun 3.