Hypertension og Graviditet

Retningslinjer for Nyremed. Afd.

Relaterede vejledninger: Nyresygdom og graviditet

Der eksisterer ikke store randomiserede undersøgelser for behandling af hypertension under graviditet. Gennemgående observationer er:

• Enhver sænkning af blodtrykket medfører mindre fostre, især ved brug af betablokade
• Ved behandling af let hypertension under graviditet synes den eneste fordel at være reduceret risiko for udvikling af svær hypertension. Ellers er der ingen målelige fordele for mor eller barn.

De fleste anbefalinger om håndtering af hypertension relateret til graviditet baseres på ”erfaring”, og der er international store forskelle på de enkelte landes rekommandationer. De følgende afsnit afspejler dette. Særligt skal bemærkes, at Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) synes at acceptere noget højere BT (link) end amerikanske anbefalinger (UpToDate).

Patienter med hypertension før graviditet

Hvis der planlægges eller konstateres graviditet hos en pt. i antihypertiv behandling skiftes til nedenstående anbefalede behandling (se længere nede)..

Obs. at graviditeten i sig selv sænker BT. Der kan derfor blive tale om dosis-mindskninger, når graviditeten er indtrådt. Nogle kan endda klare sig helt uden antihypertensiva og alligevel overholde BT-målene.

Indikationer for antihypertensiv behandling under graviditet

• Præeksisterende eller graviditetsassocieret hypertension med BT > 160/110 mmHg (DSOG) UpToDate siger > 150/100 mmHg.
• Præeklampsi med vedvarende BT > 160/110 mmHg (DSOG).
UpToDate siger syst. BT > 150 mmHg.
• Sekundær hypertension
• Gravide > 40 år, diabetes, og ptt. med kardiovaskulære sygdomme

Valg af antihypertensiva under graviditet

ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere er kontraindicerede i hele graviditeten pga. risiko for misdannelser. Betablokkere er kontraindicerede, fordi de medfører mindsket placental perfusion, mindsket fosterstørrelse m.m. Labetalol er her undtaget pga. samtidig alfa-blokkerende effekt, som resulterer i bedre perfusionsforhold. Brug af diuretika (thiazid) er omstridt. Hvis volumen-depletering af patienten undgås er der måske ikke så store problemer, men for tiden bruges diuretika helst ikke. Når der også skal tages hensyn til erfaring med bl.a. risiko for misdannelser bliver følgende muligheder tilbage:

Antihypertensivum	Startdosis	Max. dosis
1. Aldomet (methyldopa)	250 mg x 2	2 g/døgn (sedation!)
2. Trandate (labetalol)	100 mg x 2	300 mg x 4 (600 mg x 4)
3. Adalat Oros (nifedipin)	30 mg x 1	60 mg x 2

Ovenstående antihypertensiva ordineres (og kombineres) i nævnte prioriterede rækkefølge. Men det er ikke nødvendigt at give max.dosis, før der kombineres.

Andre calciumkanalhæmmere kan formentlig også bruges, men der er størst international erfaring med nifedipin, hvorfor denne foretrækkes som førstevalg. Der er dog ikke grund til at skifte, hvis pt. allerede står på anden calciumkanalhæmmer.

Obs. ved malign hypertension i forbindelse med graviditet benyttes Trandate-drop, som angivet under behandling af akut forhøjet BT (link). I øvrigt kan det ved denne alvorlige tilstand være nødvendigt at give blodtryksmidler, som ellers vil være kontraindicerede under graviditet.

Blodtryksmål ved behandling af gravide

• Der skal opnås BT omkring 140-150/90-100 mmHg
• Ved organskader (f.eks. nefropati og diabetes) BT < 140/90 mmHg, gerne ned til 120/80 mmHg, men ikke lavere!

Postpartum behandling af hypertension

Ammende patienter

Der forsættes med samme medicin som under graviditeten, men enalapril, som kun har ubetydelig udskillelse i modermælk kan også benyttes i mindre doser (f.eks. Corodil 10 mg x 1). Til nyrepatienter med proteinuri, bør der skiftes til eller suppleres med enalalpril postpartum.

Ikke-ammende patienter

Behandles fuldstændigt som sædvanligt, både mht. til farmaka og målblodtryk. Både ud fra et bivirkningssynspunkt og doseringshyppighed vil det være en fordel at skifte til standard antihypertensiv behandling hos ikke-ammende. For patienter med nyresygdomme kan det desuden være vigtigt at vende tilbage til behandling med ACE-hæmmer/ARB for at dæmpe proteinuri

Henvisning/opfølgning af hypertensive gravide

Der er ingen grund til at henvise lettere tilfælde til Nyremed. Afd. Disse kan ofte behandles med ovenstående anbefalinger i samarbejde mellem obstetriker og specialist i almen medicin.

Heller ikke patienter med præeksisterende hypertension er nødvendigvis vanskelige at håndtere. Graviditeten medfører en kardilatation, som sænker blodtrykket. Behandlingsmålene er ikke så krævende (BT ca. 140/90). Så et skift til de anbefalede antihypertensiva kan oftest klare problemet.

Nyremedicinsk Afdeling involveres i følgende tilfælde:

• Ikke opnået målblodtryk med methyldopa og labetalol (evt. også nifedipin) – enten pga. svigtende effekt, eller fordi pt. ikke kan tolerere behandlingen
• Mistanke om sekundær hypertension
• Nyresygdom eller mistanke herom
• Pt. som i forvejen følges i nyremedicinsk regi (f.eks. svært hypertensive, nyresyge, nyretransplanterede) fortsætter BT-kontrol i Nyremed. Amb., og kontrollerne intensiveres.

I øvrigt vil gravide næsten per definition omfatte en gruppe af yngre kvinder, hvor årsagen til hypertension kræver grundigere udredning. F.eks. er der indikation for renografi ved debut før 40-års alder. Det må formodes, at sådan udredning tidligere er udført. I modsat fald kan det alligevel ikke gøres under graviditet og må vente til senere.