Indhold

Beskrive udbredning, operation, udskrivelse og opfølgning efter thyreoideakirurgi

Definition af begreber

FNA: finnålsaspirationsbiopsi

Beskrivelse

Udredningsprogram

Det enkle og altafgørende spørgsmål der ønskes besvaret under udredning af knuden i glandula thyreoidea er, hvorvidt knuden er malign eller benign.

Nedenstående anamnestiske, kliniske og parakliniske oplysninger kan pege i retning malign/benign, men ingen enkelt-parameter besidder tilstrækkelig høj diagnostisk styrke til alene at kunne give et sikkert svar.

Nedenstående punkter beskriver forskellige aspekter af glandula thyreoideas morfologi og funktion, hvorfor de tilsammen er i stand til at give en detaljeret og mere eller mindre komplet karakteristik af kirtlen.

Knuden i glandula thyreoidea kan være en klinisk manifestation af flere forskellige sygdomme i glandula thyreoidea (solitær knude, multinodøs struma, cyste, hyperplasi, inflammatorisk sygdom og benign eller malign neoplasi). Det er derfor vanskelligt at angive en simpel entydig algoritme til udredning af patienten, der præsenterer sig med en knude i glandula thyreoidea.

Langt hovedparten (> 80 %) af de thyreoidea patienter der henvises til Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling i Aalborg er patienter med non-toksisk solitær eller dominerende, skintigrafisk hypofungerende, knude i thyreoidea. Disse patienter har ofte gennemgået nedenstående udredningsprogram og i det omfang der mangler undersøgelse(r) kompletteres disse førend stillingtagen til behandlingsplan.

Anamnese

• • thyreoideacancer i familien?

• • alder < 20 eller > 70år?

• • hankøn?

• • tidligere strålebehandling af hoved eller hals?

• • hurtigt voksende knude?

• • smerter?

• • kompressionssymptomer: dysfagi, dyspnø?

Objektiv undersøgelse

• • recurrensparese (hæshed)?

• • stor knude (> 4 cm i diameter)?

• • fast eller hård konsistens?

• • fiksation til omgivende strukturer?

• • regional lymfadenopati?

Blodprøver

Der bestilles ”thyreoideapakke” ved den ambulante vurdering/forundersøgelsen. TSH er væsentligst. Hypo- eller hypertyreose medfører henvisning til Medicinsk Endokrinologisk Afdeling.

Skintigrafi

(Tc-99m-pertechnetat eller I-123)

Ultralydsundersøgelse

Indikation: Patienter med en nyopdaget og formodet thyreoidea-relateret hævelse på forsiden af halsen, hvor skintigrafi viser et solitært eller dominerende hypofungerende område.

Sonografiske fund forenelig med en benign versus malign knude i glandula thyreoidea.

Sandsynlighed for cancer

Finnålsaspirationsbiopsi (FNA)

Den diagnostiske test der bedst skelner den benigne fra den maligne knude i glandula thyreoidea.

Nomenklatur

• • uegnet

• • cyste

• • inkonklusiv (”For lidt materiale til diagnostisk vurdering” eller ”Uafklaret morfologi”)

• • benign

• • suspekt (herunder follikulær neoplasi)

• • malign

Grovnålsbiopsi og yderligere billeddiagnostik (røntgen af thorax, CT-, MR- og F-18-FDG PET-skanning) anvendes ikke rutinemæssigt.

Samlede rekommendationer vedrørende behandlingsplan

Efter udredning laves behandlingsplan. Beslutning om behandlingsplan skal i alle tilfælde foretages af speciallæge i øre-, næse-, halskirurgi med hoved-/halskirurgi som fagområde. Behandlingsplan kan være: operation, observation, anden behandling (f.eks. radioaktiv jodbehandling, cystetømning).

Nedenstående indgår i overvejelserne vedrørende plan.

Cytologisk malignitetsmistanke

Ved cytologisk mistanke om follikulær neoplasi, papillært karcinom, medullært karcinom eller anaplastisk thyreoidea cancer går patienten i ”pakkeforløb for hovedhalscancer” og følger Nationale retningslinjer for udredning og behandling af thyreoideacancer i Danmark

• • Ved cytologisk mistanke om lymfom eller metastaser, behandles/udredes patienten for primær sygdom ligeledes i ”pakkeforløb for hovedhalscancer”

Cytologisk benign biopsi

Det diskuteres med patienten om, der skal foretages operation alternativt laves et opfølgningsprogram.

• • For operation taler knuder med manglende optagelse på skintigrafi, trykgener, stor knude (større end 2cm), eller hvis patienten ønsker operation

• • For observation taler mindre knuder, som har været til stede længe, tilfældigt fund og manglende symptomer

Vedrørende operation, udskrivelse og opfølgning, behandles i nedenstående forholdene ved formodet benign thyreoidealidelse. Patienter med cytologisk eller histologisk påvist thyreoideacancer følger de Nationale retningslinjer for udredning og behandling af thyreoideacancer i Danmark

Operation

I forbindelse med formodet benign thyreoideakirugi kan der principielt foretages 3 operationstyper:

• • Hemityreoidektomi

• • total tyreoidektomi

• • isthmusresektion

I overvejelserne vedrørende valg af procedure indgår flere faktorer blandt andet beliggenheden af knuden/knuderne i thyreoidea, hvordan patientens tryksymptomer er lokaliseret, eventuel ko-morbiditet, risiko for komplikationer herunder om der er tale om reoperation. Alle patienter skal mundtligt og skriftligt informeres præoperativt om potentielle operationsriscisi.

Hemityreoidektomi er den mest anvendte procedure. Vedrørende teknik henvises til kirurgiske lærebøger. Som udgangspunkt anvendes der ikke dræn. I tilfælde af drænanlæggelse fjernes dette næste dag om morgenen, hvis der er mindre end 30 ml per drænflaske. Ellers bibeholdes det endnu et døgn, hvorefter drænet seponeres.

Er der foretaget total tyreoidektomi skal der ved benign lidelse startes med Eltroxin 0,1 mg x 1 dagligt dagen efter operationen. Ligeledes gælder, at disse patienter skal monitoreres for postoperativ hypokalkæmi. Patienter opereret med hemityreoidektomi skal ikke sættes i substitutionsbehandling med Eltroxin (medmindre der tidligere er foretaget operation på modsatte side) og måling S-calcium undlades med mindre, der er klinisk mistanke om hypokalkæmi.

Operationsbetingede komplikationer

Efterblødning

Efterblødning er en potentielt livstruende komplikation med hæmatomdannelse under cikatricen på halsen. (Post-thyroidectomy hemorrhage: a national study of patients treated at the Danish departments of ENT Head and Neck Surgery - PubMed (nih.gov)) Efterblødning opstår hos 2- 4 % af thyreoideaopererede patienter og opstår oftest 0 – 3 timer postoperativt, men kan i meget sjældne tilfælde ses helt op til 4 døgn postoperativt. Efterblødning på halsen kan i værste tilfælde give anledning til respirationsstop i løbet af få minutter. I lettere tilfælde varierende grader af tiltagende trykfornemmelse og pressen på halsen. Behandlingen består i opklipning af kutane, subkutane og prætrakeale suturer med efterfølgende evakuation af hæmatom, hvilket giver anledning til nærmest øjeblikkelig symptomlindring. Oftest kan opklipning afvente intubation og steril afdækning på Øre-, Næse-, Halskirurgisk operationsafsnit, men i de alvorlige tilfælde hvor respirationen er truet eller hvis sygeplejepersonale eller vagthavende læge er i tvivl foretages åbning af cikatricen akut uanset om det foregår i opvågningsafsnit eller på sengeafdeling. Herefter køres patienten med lægeledsagelse til Øre-, Næse-, Halskirurgisk operationsafsnit med henblik på lokalisation af blødningskilde, endelig hæmostase samt lukning af cikatricen med samtidig ilægning af dræn (størrelse: ch. 14) i thyreoidealejet.

I de første 1-5 dage efter udskrivelse bør der hovedsagelig være fokus på potentiel efterblødning, hvis patient/pårørende kontakter afdelingen.

Når en thyroideaopereret patient henvender sig indenfor de første 4 døgn med symptomer der kan være forenelig med ansamling/hæmatom på halsen (tiltagende trykfornemmelse, tiltagende pressen på halsen, evt tiltagende hævelse på halsen) skal patienten ses akut på øre-næse-halsafdelingen.

Såfremt henvendelsen fra patienten udover at være forenelig med mulig ansamling på halsen også tyder på vejrtrækningsbesvær (nytilkommen eller tiltagende hæshed, nytilkommen eller tiltagende vejrtrækningsbesvær herunder objektivt vejrtrækningsbesvær telefonisk) skal der ringes 112 og der skal reageres fra vagtcentralen (AMK) ved at sende ambulance kørsel A samt lægebil (ALB).

Infektion

Det er i denne forbindelse vigtigt at vide at det normale ukomplicerede forløb i stort set alle tilfælde giver anledning til nogen fylde og fasthed af især den øvre del af cikatricen i løbet af de første 2 – 3 postoperative uger. Først herefter begynder denne fylde/hævelse at forsvinde gradvist.

Infektion efter thyreoideakirurgi er sjælden (under 1 %). Infektion viser sig typisk 5 – 10 dage efter operationen med rødme, varme, hævelse og tiltagende ømhed omkring cikatricen samt eventuelt feber. Behandlingen består i antibiotisk behandling med tablet Dicillin 1 gram, 3 gange dagligt i 8 dage. I tilfælde af at der klinisk og/eller ultrasonisk er tegn til absces under cikatricen skal der samtidigt, i generel anæstesi, foretages spaltning af cikatricen og ilægning af dræn.

Postoperativ hypokalkæmi

Postoperativ hypokalkæmi ses meget sjældent efter hemityreoidektomi, såfremt patienten vel at mærke ikke tidligere er blevet opereret på den modsatte side. Derimod ser man næsten altid et fald i serum calcium efter total tyreoidektomi. Selv om flere parathyreoideae er bevaret, vil det operative traume ved en total tyreoidektomi, stort set i alle tilfælde medføre et midlertidigt fald i serum calcium. I den umiddelbare postoperative situation ved man sjældent om patientens hypokalkæmi er midlertidig eller permanent. Har patienten fungerende parathyreoideavæv, viser erfaringen, at en vis tilbageholdenhed med kalktilskud i dagene efter operationen, kan være med til at fremme restitutionen af den normale parathyreoideafunktion.

Vedrørende monitorering og eventuel behandling af hypokalkæmi se særskilt instruks.

Skade på nervus laryngeus recurrens

I de fleste tilfælde, hvor nervedissektion er udført i forbindelse med thyreoideakirurgi, vil der optræde en ganske let affektion af stemmelæbernes bevægelighed i dagene efter operationen. Allerede på 2-3 dagen er denne lette gene dog væk. Ved benign thyreoideakirurgi angives forekomsten af accidentel recurrens-paralyse at være 1 – 2 %. Ved kirurgi for thyreoideacancer er forekomsten af skader på nervus recurrens betydelig større.

Ved ensidig skade på nervus recurrens vil der opstå hæshed og luftspild ved tale. Patienten vil som regel ikke være respiratorisk påvirket. Denne tilstand kræver talepædagogisk rådgivningsforløb, som patienten skal henvises til så snart skaden er erkendt, oftest i forbindelse med udskrivelsen. Patienten skal desuden komme til kontrol i Øre-, Næse-, Halskirurgisk Ambulatorium efter 3 måneder samt efter 1 år. Afhængig af stemmelæbens placering, den stemmemæssige formåen og patientens stemmebehov kan medialisering af stemmelæben med siliconestav komme på tale.
Ved bilateral skade bliver patienten ofte stridorøs og trakeostomi er oftest nødvendig. Denne tilstand er vanskelig at behandle. I nogle tilfælde kan luftpassagen gøres bedre ved fjernelse af den bageste del af den ene eller begge stemmelæber (posterior chordectomia), og patienten kan komme af med sin kanyle. Bilateral recurrens-paralyse er heldigvis meget sjælden.

Skade på nervus laryngeus superior (ramus externus)

Læsion af nerven medfører forbigående eller permanente stemmeforandringer. De væsentligste gener er tab af stemmen i det høje register, trætbar stemme og nedsat stemmevolumen. Mistanke om læsion bør være til stede ved stemmeproblemer kombineret med normal laryngoskopi.

Diagnosen stilles ved laryngoskopi eventuelt kombineret med videostroboskopi. Hyppigheden er ikke fastslået med sikkerhed, da der kun er få undersøgelser, hvor opererede patienter systematisk er undersøgt. Ikke alle læsioner fører til kliniske symptomer. Påvises læsion, henvises til talepædagogisk vurdering og eventuel intervention.

Udskrivning og opfølgning efter thyreoideaoperation

• • Efter istmusresektion eller hemityreoidektomi: Udskrivning i stort set alle tilfælde dagen efter operation. HUSK KONTROL AF STEMMEBÅNDSBEVÆGELIGHED INDEN UDSKRIVELSE. Skal have kontroltid i Øre-, Næse-, Halskirurgisk Ambulatorium 4 uger senere til sårkontrol og histologisvar. Patienten skal selv sørge for kontroltid ved egen læge cirka 8 uger postoperativt til kontrol af thyreoideaparametre. Den foreløbige epikrise sendes til egen læge og henvisende instans. I tilfælde af at henvisende instans var Medicinsk Endokrinologisk Afdeling sendes regelret henvisning dertil mhp. followup der.

• • Efter total thyroidektomi: Ved ukompliceret forløb med S-Ca++, albumin-korrigeret over 2.14 mm og ingen symptomer på hypokalkæmi kan patienten udskrives på 3. postoperative dag. I tilfælde af behov for substitutionsbehandling med kalk og/eller D-vitamin: Se instruks vedrørende postoperativ hypokalkæmi.

Der laves recept på Eltroxin® 0,1 mg x 1 dagligt. I øvrigt samme forhold som efter isthmusresektion og hemityreoidektomi.

Referencer

Udredning af knuden i glandula thyreoidea