Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Pædiatrisk indlæggelsesjournal – lægeinstruks

Formål:

Patientjournalen er det vigtigste redskab i registrering af patientdata, skal understøtte den kliniske beslutningsproces og fremme kontinuitet i patientforløbet.

Journalerne dikteres af lægerne og ajourføres løbende af sekretærerne.

Allergi/intolerance dokumenters af lægen i elektronisk journalsystem(også ved ”ingen allergi”)

Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Desuden skal det fremgå hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

 

Journal:

  • • Patientens navn og CRP-nr.

  • • Dato og klokkeslæt

  • • Indledning (obs. diagnose, egen læge/vagtlæge/Falck/åben indlæggelse)

  • • Allergi og intolerance(i elektronisk ”cave” rubrik)

  • • Dispositioner

  • • Graviditet og fødsel, herunder fødselsvægt og –længde.

  • • Tidligere, herunder vaccinationer og tidligere indlæggelser samt psykomotorisk udvikling.

  • • Aktuelt, herunder evt. inddeling af organsystemer.

  • • Medicinafstemning (navn, styrke, dosis)

  • • Socialt, herunder rygning hos forældrene ved børn med astma eller lungesygdomme, rygning og alkohol ved børn over 12 år.

 

Objektivt:

  • • Vægt, højde og hovedomfang <3 år (skal påføres vækstkurve)

  • • Alment, herunder puls, BT, temperatur, evt. Sat. O2

  • • Cranium

  • • Øjne

  • • Cavum oris

  • • Ører

  • • Collum

  • • St.p et c.

  • • Abdomen

  • • Genitalia

  • • Pulse

  • • RES

  • • Ekstremiteter

  • • Hud.

Vurdering og foreløbig diagnose (senest ved næste dags gennemgang).

Behandlingsplan (indenfor 24 timer) med undersøgelser, observation, ordinationer (navn på evt. lægemidler påføres i journalen inkl. indikation for disse, men ikke dosis og styrke, som skrives in idet elektroniske medicinmodul).

Optegnelse af vækstkurve.

Forældre information og accept.

 

Pædiatrisk epikrise – dikteres samtidig med udskrivelse.

  • • A og B diagnoser

  • • Årsag til indlæggelse

  • • Objektive fund (specielt patologiske)

  • • Foretagne undersøgelser og fund (røntgen, blodprøver m.m.) samt behandling

  • • Medicinafstemning (navn, styrke, dosis, behandlingsvarighed)

  • • Fælles medicinkort opdateres, der medicinafstemmes og FMK frigives

  • • Fremtidig plan.

  • • Forældre information og accept.