Pædiatrisk indlæggelsesjournal – lægeinstruks
Formål:
Patientjournalen er det vigtigste redskab i registrering af patientdata, skal understøtte den kliniske beslutningsproces og fremme kontinuitet i patientforløbet.
Journalerne dikteres af lægerne og ajourføres løbende af sekretærerne (ved akut overflytning kan der være behov for at lægen selv skriver et notat).
Allergi/intolerance dokumenters af lægen i elektronisk journalsystem(også ved ”ingen allergi”)
Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Desuden skal det fremgå hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.
Journal:
• Patientens navn og CRP-nr.
• Dato og klokkeslæt
• Indledning (obs. diagnose, egen læge/vagtlæge/Falck/åben indlæggelse)
• Allergi og intolerance(i elektronisk ”cave” rubrik)
• Dispositioner
• Graviditet og fødsel, herunder fødselsvægt og –længde.
• Tidligere, herunder vaccinationer og tidligere indlæggelser samt psykomotorisk udvikling.
• Aktuelt, herunder evt. inddeling af organsystemer.
• Medicinafstemning (navn, styrke, dosis)
• Socialt, herunder rygning hos forældrene ved børn med astma eller lungesygdomme, rygning og alkohol ved børn over 12 år.
Objektivt:
• Vægt, højde og hovedomfang <3 år (skal påføres vækstkurve)
• Alment, herunder puls, BT, temperatur, evt. Sat. O2
• Cranium
• Øjne
• Cavum oris
• Ører
• Collum
• St.p et c.
• Abdomen
• Genitalia
• Pulse
• RES
• Ekstremiteter
• Hud.
Vurdering og foreløbig diagnose (senest ved næste dags gennemgang).
Behandlingsplan (indenfor 24 timer) med undersøgelser, observation, ordinationer (navn på evt. lægemidler påføres i journalen inkl. indikation for disse, men ikke dosis og styrke, som skrives in idet elektroniske medicinmodul).
Optegnelse af vækstkurve.
Forældre information og accept.
Pædiatrisk epikrise – dikteres samtidig med udskrivelse.
• A og B diagnoser
• Årsag til indlæggelse
• Objektive fund (specielt patologiske)
• Foretagne undersøgelser og fund (røntgen, blodprøver m.m.) samt behandling
• Medicinafstemning (navn, styrke, dosis, behandlingsvarighed)
• Fælles medicinkort opdateres, der medicinafstemmes og FMK frigives
• Fremtidig plan.
• Forældre information og accept.
