Ergoterapi og fysioterapi til patienter med ekstensorsenelæsioner i zone IV-VIII
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
3.2. Overordnet fremgangsmåde
3.3. Før patientkontakt
3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4. Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
3.4.2. Indhold
3.4.3. Konklusion
3.5. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
3.5.2. Indhold
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske behandling til patienter med ekstensorsenelæsioner i zone IV-VIII på håndens 4 ulnare fingre med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, som arbejder med håndkirurgiske patienter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter, med ekstensorsenelæsioner i zone IV-VIII
2. Definition af begreber
Ekstensorsenelæsion: I denne instruks defineres ekstensorsenelæsion som en hel eller delvis overskæring. Denne instruks omfatter udelukkende åbne læsioner.
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter, med ekstensorsenelæsioner i zone IV – VIII (bilag 1, zoneinddeling).
Der er en overvægt af yngre mænd i denne patientgruppe (m/k ratio 8:2, alder gennemsnitligt 32-34 år) (1).
Særligt vedrørende zone IV-læsioner:
Ekstensorsenelæsioner i zone IV er ikke hyppige. Ofte er de partielle og bliver ikke syet. Disse kan mobiliseres tidligt. Hvis den partielt eller totalt læderede sene derimod syes, vurderer kirurgen hvorvidt der skal efterbehandles med tidlig mobilisering i RMS-skinne (se senere) eller immobilisering i 5 uger. Dette beror blandt andet på en vurdering af patientcompliance.
Zone IV-læsioner kompliceres ofte af ledsagende læsioner, eksempelvis fraktur af phalanx proximalis, og dermed stor risiko for adhærencedannelse. Behandlingen af disse læsioner beror derfor på en samlet individuel bedømmelse. En total læsion af senen med ledsagende fraktur kan mobiliseres tidligt såfremt der er foretaget stabil frakturosteosyntese og senesutur.
Læsioner af ekstensorsener over håndryg og håndled omfatter ofte samtidige læsioner af flere bløddelsstrukturer, hvilket giver stor risiko for adhærencedannelse. Særligt i zone VII er der ofte tale om masseoverskæring, hvor også ekstensoraponeurosen repareres, hvilket stiller store krav til genoptræningen (1,2,3).
3.2. Overordnet fremgangsmåde
På Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord samt Aalborg Universitetshospital, Thisted vil patienter med perifere nervelæsioner blive undersøgt og behandlet af ergoterapeuter. På Aalborg Universitetshospital, Farsø, vil undersøgelse og behandling foregå hos enten ergoterapeut eller fysioterapeut
Fysio- eller ergoterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på ødem, aktiv og passiv bevægelighed samt ADL-formåen. Herefter iværksætter fysio- eller ergoterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysio- eller ergoterapeutiske behandling, herunder skinnebehandling samt funktions- og aktivitetstræning.
Den ambulante ergo- og fysioterapeutiske behandling påbegyndes 1-5 dage postoperativt (2,4), dog med undtagelse af visse zone IV-læsioner (se ovenfor).
Uanset zone for læsionen får alle patienter fremstillet en ”Relative Motion Splint” (RMS)(4)(bilag 2), som holder metacarpophalangealleddet (MCP-leddet) på den opererede finger i 15-20 graders relativt større ekstension end nabofingeren/-fingrene.
Patienter med læsion i zone VII-VIII får desuden specialfremstillet en håndledsortose, som immobiliserer håndleddet i 20 graders ekstension.
3.3. Før patientkontakt
3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Ergo- eller fysioterapeuten indhenter inden første behandling oplysninger om
3.3.2 Specielle forholdsregler
Såfremt alle ekstensorsener til de 4 ulnare fingre er læderede, kan RMS-skinne ikke anvendes. I stedet anvendes et andet behandlingsregime, eksempelvis Norwich regimet (5).
Behandling med brug af RMS-skinne kan anvendes såfremt én af følgende sener er intakte:
Ergoterapeuten eller fysioterapeuten informerer patienten om, at hånden ikke må bruges til tunge daglige aktiviteter samt kontaktsport før 12 uger efter skade eller operation.
Det er afgørende, at patienten er velinformeret om vigtigheden af hyppig bevægetræning for at undgå adhærencedannelse omkring den syede sene og dermed nedsat seneglidning. Patienten må dog samtidig informeres om at undgå excessiv belastning, da dette kan medføre gab på suturstedet og dermed forlængelse af senen, hvilket vil resultere i ekstensionsdefekt.
3.4. Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
Formålet med den fysio- og ergoterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for ergoterapeutisk eller fysioterapeutisk behandling. Terapeuten har særligt fokus på patientens
• ødem i hånd og underarm.
• aktive og passive ledbevægelighed
• inddragelse af hånden i daglige aktiviteter
• mestring af øvelser og forholdsregler vedrørende aflastning og aktivitet
• behov for hjælpemidler
• mål med behandlingen
3.4.2. Indhold
3.4.2.1 Anamnese
I anamnesen klarlægger fysioterapeuten eller ergoterapeuten:
• Skadesmekanisme
• Patientens smerter, herunder lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og information om patienten er i medicinsk smertebehandling
• Patientens tidligere funktionsevne
• Patientens aktuelle funktionsevne
• Patientens sociale forhold
• Patientens personlige ressourcer
• Patientens forventninger til og mål med behandlingsforløbet
3.4.2.1. Undersøgelse af kroppens funktioner og anatomi
Inspektion og palpation
• Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side
• Hudens tilstand: farve, svedtendens, tørhed og temperatur
• Håndens hvileposition
• Adhærencedannelse
Smerter
Ergo- eller fysioterapeuten afdækker patientens eventuelle smerter ved hjælp af Visuel Analog Skala (VAS) eller Numerisk Rang Skala (6,7). Desuden undersøges både smertelokalitet, -intensitet og –hyppighed. Smertens indflydelse på patienten og patients dagligliv kan undersøges ved brug af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE), når patienten er så langt i forløbet, at hånden må bruges i almindelige daglige aktiviteter (7,8,9).
Ledbevægelighed
Ødem
3.4.2.2. Undersøgelse af aktivitet og deltagelse
Patientens aktivitetsproblemer afdækkes med ICF (12) som referenceramme.
Den samlede vurdering af patientens aktivitetsproblemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af denne samt afklaring af årsager til aktivitetsproblemerne. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og terapeut i samarbejde definerer aktivitetsmål (13).
Specifik observation og aktivitetsanalyse varetages som regel af ergoterapeut.
Følgende undersøgelsesredskaber kan anvendes:
• COPM (14) eller semistruktureret interview.
• Patientens oplevelse af funktionsevne kan også afdækkes ved hjælp af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) (9) eller DASH (15) (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).
• Patientens måde at inddrage hånden og dermed bruge kroppen i aktivitetsudførelse observeres. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne, men ergoterapeuten observerer også de aktiviteter patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, som for eksempel at tage jakken af, åbne sin taske med videre.
I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.
3.4.3. Konklusion
Ergo- eller fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne, og med baggrund heri tilrettelægges det ergo- og/eller fysioterapeutiske behandlingsforløb i samarbejde med patienten. Dette sker i særlig grad ud fra undersøgelse af ødem, ledbevægelighed og patientens compliance samt evne til at bruge hånden i ADL.
3.5. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske behandling er at patienten genvinder tidligere funktionsevne herunder at
• muliggøre heling ved at beskytte suturen
• mindske smerter
• forbygge og behandle ødem
• forebygge peritendinøse adhærencer
• fremme optimal seneglidning og at bevare fri ledbevægelighed
• patienten bliver i stand til at inddrage hånden naturligt i ADL-aktiviteter
• sikre, at patienten forstår og mestrer anvisningerne for henholdsvis inddragelse og aflastning af hånden i ADL-aktiviteter
• patienten er velinstrueret i selvtræning og mestrer dette
3.5.2. Indhold
3.5.2.1. Information og vejledning
Ved første kontakt informerer ergoterapeuten eller fysioterapeuten mundtligt og skriftligt patienten om behandlingsforløbet efter ekstensorsenelæsioner i zone IV-VIII.
Patienten vejledes i, at den opererede hånd må bruges i lette daglige aktiviteter de første 3 uger og herefter med gradvist stigende belastning. Fuld belastning tilrådes først 12 uger postoperativt.
3.5.2.2. Ødemprofylakse og ødembehandling
Formålet er at forebygge og/eller eliminere ødem i vævet, således at patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled samt at reducere eventuelle smerter.
Ved første kontakt har terapeuten særligt fokus på ødemprofylakse og -behandling. Dette består primært af kompression og venepumpeøvelser samt instruktion i lejring af hånden over hjertehøjde.
Hvis der er tale om excessivt ødem, eller hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af disse traditionelle behandlingsmodaliteter, kan terapeuten supplere behandlingen med Manuel Ødem Mobilisering (MEM), som er en let massage, der stimulerer lymfesystemet til øget væskeoptag (16). Dette må dog ikke opstartes de første 2 uger efter operationen (16).
Til at støtte de øvrige tiltag med henblik på ødemreduktion, kan elastisk tape anvendes (17).
Et systematisk review har fundet evidens af lav til moderat kvalitet for anvendelsen af MEM som supplement til behandlingen af excessivt eller vedvarende ødem, men anbefaler at terapeuter altid anvender traditionelle behandlingsteknikker som elevation, bevægeøvelser og kompression i behandlingen af håndødem (18).
Effekt af brugen af elastisk tape i ødembehandling er ikke undersøgt specifikt på ortopædkirurgiske overekstremitetstilstande, men er fundet effektivt som ødembehandling efter mund- og kæbekirurgi (19,20) samt ved cancerrelateret lymfødem i overekstremiteten (21). Ved sidstnævnte dog ikke mere effektivt end øvrige metoder til ødembehandling.
Ødembehandling bygger således på evidensniveau 1-5 samt konsensus blandt internationale specialister.
3.5.2.3. Skinnebehandling
Formålet med skinnebehandling er at beskytte senen ved at minimere belastningen samtidig med at seneglidning fremmes og adhærencedannelse forebygges (1,2,3,4,5)
Zone IV-VI:
(For zone IV-læsioner dog kun såfremt de ikke ledsages af fraktur)
• 1-5 dage postoperativt fremstilles RMS-skinne med MCP-leddet på den opererede finger i 15-20 graders relativt større ekstension end nabofingeren/-fingrene. Skinnen benyttes alle døgnets timer indtil 5 uger postoperativt.
• Patienten forsynes med præfabrikeret håndledsortose som bruges supplerende om natten.
Zone VII-VIII:
• 1-5 dage postoperativt fremstilles eller tilpasses RMS-skinne med MCP-leddet på den opererede finger i 15-20 graders relativt større ekstension end nabofingeren/-fingrene. Skinnen benyttes alle døgnets timer indtil 5 uger postoperativt.
• Samtidig fremstilles håndledsortose, som immobiliserer håndleddet i 20 graders ekstension. Skinnen benyttes alle døgnets timer indtil 3 uger postoperativt. Herefter benyttes den ved medium til hård aktivitet i yderligere 2 uger. Fra 5-7 uger postoperativt benyttes håndledsortosen ved hårdt belastende aktiviteter.
Efter de første 5 uger benyttes RMS-skinnen fortsat i forbindelse med belastende aktiviteter i yderligere 2-3 uger.
Skinnebehandling bygger på evidensniveau 2 og konsensus blandt internationale specialister (1,2,3,4,5,22,23)
3.5.2.4. Træning af ledbevægelighed
Formålet med træning af ledbevægelighed er at opnå normal ledbevægelighed i hånd- og fingerled. Desuden er formålet at modvirke og/eller reducere ødem og adhærencedannelse i led og bløddele samt forebygge kapselskrumpning.
Ved genoptræningsforløbets start instrueres patienten i ubelastede bevægeøvelser for fingrene med RMS-skinnen på. Disse består af
• Hook fist (flexion af interphalangealled (IP-led) med samtidig ekstension af MCP-led)
• Samlet aktiv flexion-extension, som startes forsigtigt og intensiveres gradvist
3 uger postoperativt:
5 uger postoperativt:
Øvelserne udføres som udgangspunkt med 5-10 gentagelser hver time for at sikre hyppig seneglidning.
Håndledsøvelserne udføres med 10 gentagelser 5-6 gange dagligt.
Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 2 og konsensus blandt internationale specialister (1,2,3,4,5,24)
3.5.2.5. Arvævsbehandling
Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at bedre bevægeligheden samt smidiggøre det overfladiske arvæv.
Når såret er helet, kan ergoterapeuten påbegynde arvævsbehandling. Følgende metoder anvendes:
• Arvævsplaster kan anvendes ved hypertrofiske ar. Dette kan anvendes 24 timer i døgnet
• Elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar. Jo tættere på fingrene jo dårligere vil tapen dog hæfte på grund af håndvask og daglig brug af hånden
• Tværmassage kan anvendes ved adhærente ar
Flere studier har vist, at silikonebehandling har god effekt i forebyggelse og behandling af hypertrofisk arvæv (25) (evidensniveau 3a). Der er derimod ikke beskrevet evidens for anvendelsen af massage, som derfor anbefales ud fra empiri (25,26).
3.5.2.6. ADL
Patienten informeres om, at hånden må bruges i lette daglige aktiviteter de første 3 uger, eksempelvis tørre støv af, spise med kniv og gaffel, let personlig hygiejne el.lign. Herefter tolereres stigende belastning over de næste 4 uger.
Genoptagelse af arbejde kan ske inden for de første 3 uger, såfremt der er tale om arbejde, der ikke belaster den syede sene. Arbejde med medium til hård belastning kan genoptages efter 3 uger, dog med brug af RMS-skinne og under hensyntagen til senehelingen.
Fuld belastning og kontaktsport tilrådes først 12 uger efter operationen.
Anvisningerne bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt internationale specialister (4,22,23,24)
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
Ved komplikationer i forbindelse med forløbet vurderes patienten af håndkirurg i samarbejde med den tilknyttede ergoterapeut eller fysioterapeut.
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Når ergoterapeuten eller fysioterapeuten vurderer, at der ikke længere er indikation for videre specialiseret genoptræning, det vil sige når der ikke længere er behov for tæt tværfagligt samarbejde, eller når der ikke længere er behov for skinnebehandling, kan der ved fortsat behov for genoptræning udarbejdes en almen genoptræningsplan.
4. Referencer
1. Wong AL et al. The optimal orthosis and motion protocol for extensor tendon injury in zones IV-VIII: A systematic review. J Hand Ther 2017 (30:4) 447-456
2. Howell JW, Peck F. Rehabilitation of flexor and extensor tendon injuries in the hand: Current updates. Injury 2013, Volume 44 (3) 397-402
3. Skirven et al. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, sixth edition, vol. 1.
4. Howell JW, Merritt WH, Robinson SJ. Immediate Controlled Active Motion Following Zone 4-7 Extensor Tendon Repair. J Hand Ther 2005;18:182-190.
5. Bulstrode NW m.fl., Extensor Tendon Rehabilitation; a Prospective Trial Comparing Three Rehabilitation Regimes (British and European vol. 2005) 30B:2:175-179
6. Paice JA, Cohen FL. Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs. 1997 Apr;20(2):88–93.
7. American Society of Hand Therapists (ASHT) 2015. Clinical Assessment Recommendations, 3rd edition, Impairment-Based Conditions.
8. MacDermid JC, Tottenham V. Responsiveness of the disability of the arm, shoulder, and hand (DASH) and patient-rated wrist/hand evaluation (PRWHE) in evaluating change after hand therapy. J Hand Ther. 2004;17(1):18–23.
9. Hansen A Ø, Knygsand.roenhoej K AK. Danish version of the Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation questionnaire: Translation, cross-cultural adaptation, test–retest reliability and construct validity. Hand Therapy 2019;24(1): 22-30
10. National målestandard, ledmåling – kraftmåling. Dansk Selskab for Håndterapi, okt. 2014. http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/Faglige_selskaber/EFS_Haandterapi/national_maalestandard.pdf
11. Leard JS et al, Reliability and Concurrent Validity of the Figure-of Eight Method of Measuring Hand Size in Patients With Hand Pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2004; 34-6: 335-340
12. ICF – den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen, april 2005.
13. Manual for ergoterapeutisk undersøgelse, analyse og behandling baseret på ”The Occupational Therapy Intervention Process Model”. Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus. Maj 2011.
14. Law M et al. Canadian Occupational Performance Measure, Dansk oversættelse 3. udgave 2007
15. Hudak P, Amadio PC, Bombardier C, and the Upper Extremity Collaborative Group. Development of an Upper Extremity Outcome Measure: The DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). American Journal of Industrial Medicine 1996; 29:602-608.
16. Artzberger S, Priganc V. Manual oedema mobilization: an edema reduction technique for the orthopaedic patient. T.M. Skirven, A.L. Osterman, J.M. Fedorcczyk, P.C. Amadio (Eds.), Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity (6th ed.), Mosby, St. Louis, MO, USA (2011), pp. 868-881
17. Kase K et al. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2003
18. Miller LK, Jerosh-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. J Hand Ther. 2017; 30:4 432-446.
19. Ulu et al. Three-Dimensional Evaluation of the Effects of Kinesio Taping on Postoperative Swelling and Pain after Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion. J Oral Maxillofac Res 2018;9(4)
20. Lietz-Kijak et al. The Impact of the Use of Kinesio Taping Method on the Reduction of Swelling in Patients After Orthognathic Surgery: A Pilot Study. Med Sci Monit 2018; 24:3736-3743
21. Kasawara et al. Effects of Kinesion Taping on breast cancer-related lymphedema: A meta-analysis in clinical trials. Physiotherapy Theory and Practice 2018;34(5): 337–345
22. Hirth MJ et al. Relative motion orthoses in the management of various hand conditions: A scoping review. J Hand Ther 2016;29:4, 405-432.
23. Collocot S et al. Optimal early active mobilisation protocol after extensor tendon repairs in zones V and VI: A systematic review of literature. Hand Therapy 2018, vol. 23(1), 3-18.
24. Hirth MJ et al. Early return to work and improved range of motion with modified relative motion splinting: a retrospective comparison with immobilization splinting for zones V and VI extensor tendon repairs. Hand Therapy 2011, vol. 16 (4).
25. Foo CW, Tristani-Firouzi P. Topical Modalities for Treatment and Prevention of Postsurgical Hypertrophic Scars. Facial Plast Surg Clin, N. Am. 2011; 19:551-557
26. Jones L. Scar Management in Hand Therapy – is our Practice Evidence Based? Hand Therapy2005 vol. 10;2: 40-46
5. Bilag
1. Zoneinddeling
2. RMS-skinne
3. Pixi udgave af instruksen
