Partus provocatus medicamentalis (p.p.med.)
Indikation
Beskrivelse af procedure i forbindelse med igangsættelse af fødsel (p.p.-med.).
Baggrund
Der kan være både maternelle og føtale årsager til, at fødslen ønskes igangsat. Andelen af fødsler, som sættes i gang, er i dag ca. 25%. Valg af igangsættelsesmetode afhænger af modenheden af cervix (vurderet ved vaginal eksploration), og om der er foretaget operationer på uterus. Ved lavrisikogravide kan igangsættelsen foregå ambulant, hvorimod højrisikogravide skal sættes i gang under indlæggelse. Sidstnævnte skal sikre adækvat fosterovervågning, så snart veerne starter.
Der foreligger efterhånden adskillige randomiserede undersøgelser, som viser, at igangsættelse ikke øger risikoen for sectio eller instrumentel forløsning.
Bivirkninger
Bivirkninger ved igangsættelse omfatter risiko for hyperstimulation. Dette kan modvirkes ved inj. Bricanyl 0,25 mg subkutant eller intravenøst. Misoprostol kan give gastrointestinale bivirkninger først og fremmest diarre, kvalme, opkastning og abdominalsmerter som er dosisafhængige, og sjældent forekommende ved de doser, der anvendes til igangsættelse af fødsel.
CTG under igangsættelse
Ved ambulant igangsættelse gøres daglig CTG, og ved igangsættelse under indlæggelse gøres CTG to gange dagligt, evt. hyppigere afhængigt af indikationen. Når kvinden er i aktiv fødsel, skal der som minimum være intermitterende CTG under udvidelsesfasen og kontinuerligt CTG under pressefasen. CTG under fødslen dog også afhængig af indikationen for p.p.-med. Se instruks ”Fosterovervågning i fødslen – indikationer”
Igangsættelsesmetoder
Angusta (Misoprostol)
Misoprostol er et syntetisk prostaglandin E1 analog. Der gives 1 tablet Misoprostol 25 mikrogram per os med 2 timers interval, maksimalt 8 gange daglig. Denne metode anvendes ved umodne cervikale forhold. Kan også anvendes ved vandafgang. Oftest gives Misoprostol i 2 døgn og herefter anlægges ballon, såfremt HSP ikke er muligt. Yderligere stimulation af fødslen med S-drop må først gøres 4 timer efter indtag af sidste Misoprostoltablet - dette for at undgå hyperstimulation.
OBS! Misoprostol er kontraindiceret ved tidligere sectio pga. risiko for uterusruptur.
Ballonkateter
Ballonkateter anvendes ved umodne cervikale forhold mhp. at dilatere cervix, så der kan udføres HSP. Kateteret oplægges gennem cervix. Der fyldes 80 ml vand i både den vaginale og den uterine ballon. Kateteret lades in situ i ca. 12-18 timer. Der kan evt. tømmes vand ud af ballonerne, hvis pt. er meget smertepåvirket. Når kateteret fjernes (eller falder ud), kan der gøres HSP. Dette skal gøres indenfor kort tid, idet cervix ellers kan gendannes. Såfremt der opstår vandafgang, skal kateteret fjernes. Kvinden kan have ambulant forløb eller være indlagt.
Praktisk udførelse af kateteranlæggelse: Se bilag 1.Se bilag 1.
Hindesprængning (HSP)
Der gøres HSP som led i igangsættelsen, når de cervikale forhold tillader dette. Det vil sige, at jordemoderen kan føre sin finger ind i cervikalkanalen, så fosterhinder og caput nås. Det er ofte god praksis at afvente HSP, indtil collum er udslettet, og orificium er >2 cm. På tvingende indikation kan HSP udføres, så snart det er muligt mhp. intern fosterovervågning. Yderligere stimulation med S-drop må først gøres 2 timer efter HSP – dette for at undgå hyperstimulation.
Syntocinon (S-drop)
Syntocinon indeholder en syntetisk variant af kroppens endogene hypofysehormon oxytocin. Syntocinon administreres intravenøst ved hjælp af doseringspumpe. Startdosis er 20 ml/t, og dosis øges med 20 ml hvert 20. minut, indtil der er etableret sufficiente veer og fremgang i fødslen. Maksimal dosis er 180 ml/t. Stimulation med S-dop kan etableres uanset de cervikale forhold, dog vil man ofte forsøge at modne cervix enten med Misoprostol eller ballonkateter inden opstart. Se instruks ”Vestimulation med Syntocinon-drop”
Strategi for igangsættelse af fødsel ved GA >24+0
Igangsættelse uden tidligere sectio
Umodne cervikale forhold:
Ved modne cervikale forhold gøres HSP og evt. S-drop efter 2 timer.
Igangsættelse ved tidligere sectio. Se instruks ”Vaginal fødsel efter tidligere sectio”.
Umodne cervikale forhold:
Ved modne cervikale forhold gøres HSP og evt. S-drop efter 2 timer.
Strategi for igangsættelse af fødsel ved GA 22+0 – 23+6
• Tablet Mifegyne 200 mg (gentages ved opkastning inden for 1 time).
• Efter 24-48 timer gives Cytotec 0,2 mg, 2 stk. vaginalt med 3 timers interval. Maximalt 5 gange pr. døgn. Se instruks: ”Midttrimester abort”.
Praktisk
Journal notat
Når man beslutter, at der er indikation for igangsættelse af fødslen, skal journalnotatet indeholde følgende informationer:
• Indikation for igangsættelsen.
• Vurdering af de cervikale forhold,
• Hvilken prioritering har igangsættelsen: Rød (akut), gul (indenfor 24-48 timer), grøn (indenfor dage). Se bilag 2.
• Er igangsættelsen ambulant eller under indlæggelse.
• Meld igangsættelsen til afdelingsjordemoder eller evt. FØMO ved rød igangsættelse.
Melding af p.p.-med.
Akut p.p.-med. (rød) meldes til FØMO, og igangsættelsen startes snarest muligt enten på Fødegangen (HSP) eller på FØMO (Angusta).
Subakut (gul) og planlagt (grøn) p.p.-med. meldes til afdelingsjordemoder mhp. en samlet prioritering af dagens p.p.-med. forløb på den obstetriske eftermiddagskonference, som afholdes dagligt kl. 13.30. Den gravide orienteres om, at hun kontaktes for videre plan for p.p.-med. efter konferencen.
Ambulant igangsættelse
Kvinden kan have ambulant forløb, såfremt følgende betingelser er tilstede:
• Gestationsalder ≥ 37+0.
• Ingen tidligere operationer på uterus.
• Normal placentafunktion:
o EFW >-22%.
o Normal fostervandsmængde.
o Hvis flow er udført, skal dette være normalt – intet krav at flow er målt.
o Normale forsterbevægelser.
o Normal CTG.
Kvinden informeres grundigt om at kontakte Fødemodtagelsen ved veer samt ved vandafgang eller blødning. Der køres CTG forud for 1. Angustatablet. Kvinden tager den første tablet i afdelingen, og der udleveres yderligere 8 tabletter. Klokkeslæt for indtagelse af tabletter og næste tidspunkt for fremmøde skrives i patientinformationen. Kvinden møder oftest på FØMO den følgende dags morgen, efter at have indtaget dagens første Angustatablet i hjemmet. Der køres CTG, hvis denne er normal, udleveres de resterende 7 Angustatabletter til kvinden, og hun møder i afdelingen til aften mhp. HSP eller ballon- oplæggelse.
Igangsættelse under indlæggelse
Fødemodtagelsen (FØMO)
Formålet med indlæggelse under igangsættelse er at sikre adækvat fosterovervågning ved begyndende veer. Kræver kvindens tilstand ikke observation i igangsætningsforløbet, kan hun være på FØMO. Hvis pladsforholdene tillader det, kan én pårørende være medindlagt. CTG-hyppighed vurderes individuelt.
Obstetrisk sengeafsnit (OBSE) evt. fødegangen
Kræver kvindens tilstand observation, skal igangsætningsforløbet være OBSE evt. på fødegangen afhængigt af kvindens og barnets tilstand. CTG-hyppighed vurderes individuelt.
Referencer
DSOG Sandbjerg guideline om igangsættelse af fødsel. 2014
http://static.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/546e7748e4b0d969a4f6cf10/546e7746e4b0d969a4f6cc5a/1395263134000/PP-med-2014.pdf?format=original
Bilag 1
Praktisk udførelse af ballonkateteranlæggelse
Patienten anbringes med ben i benstøtter og almindeligt GU-spekel indsættes.
Cervix visualiseres, og der sættes eventuelt kugletang i forreste portiolæbe.
Kateter indføres gennem cervix, indtil begge tomme balloner (den uterine og den vaginale) er placeret i cervix.
Initialt fyldes den uterine ballon med 40 ml saltvand. Herefter fyldes den vaginale ballon ligeledes med 40 ml. Derefter fjernes GU-instrumenter, og nu fyldes de to balloner intermitterende med saltvand, indtil de begge rummer 80 ml.
Herefter fikseres kateteret til kvindens lår. Og hun kan nu bevæge sig frit i afdelingen samt evt. have ambulant forløb. Ved stærke smerter kan man evt. tømme lidt saltvand ud af ballonerne.
Efter 12-18 timer fjernes kateteret, idet man overklipper dette, og lader de 2 balloner tømme sig.
Orificium bør nu være dilateret, således at HSP er muligt.
Bilag 2
Vejledning til prioritering af partus provocatus medicamentalis
Rød partus provocatus medicamentalis
Akut p.p.-med.: Fortsættelse af graviditeten er til fare for mor eller barn. Igangsættelse startes indenfor timer.
• Eksempel på indikation: Præeklampsi, påvirket flow/IUGR, graviditas prolongata uge 41 + 5 dage.
• Oftest ordineret på dagen.
• Meldes til FØMO mhp. p.p.med. snarest muligt, afventer ikke eftermiddagskonferencen.
Kvinden informeres om, at vi sætter i gang samme dag oftest under indlæggelse. Da det ikke er skønnet nødvendigt med sectio, er det også vigtigt at informere kvinden om, at igangsætningen kan foregå op af dagen og ikke nødvendigvis med det samme.
Gul partus provocatus medicamentalis
Subakut p.p.-med.: Det skønnes nødvendigt med forløsning, men der er kun moderat trussel for mor og barn ved fortsættelse af graviditeten. Igangsættelsen startes indenfor 24-48 timer.
• Eksempel på indikation: Gemelli, essentiel hypertension, immunisering, forhøjede galdesalte, diabetes.
• Meldes til afdelingsjordemoder. Diskuteres på eftermiddagskonferencen dagen før planlagt p.p.-med.
Kvinden informeres om, at vi kontakter hende efter eftermiddagskonferencen mhp. tidspunkt for start af p.p.-med. Det aftales om p.p.med.-forløbet er ambulant eller under indlæggelse.
Grøn partus provocatus medicamentalis
Planlagt p.p.-med.: Fortsættelsen af graviditeten udgør ikke en trussel for den fysiske tilstand hos mor og barn. Igangsættelse startes indenfor dage.
• Eksempel på indikation: Molimina, maternel request, bækkenløsning, stort barn.
• Meldes til afdelingsjordemoder. Diskuteres på eftermiddagskonferencen dagen før planlagt p.p.-med.
Kvinden informeres som, at p.p.med.-forløbet formentlig vil blive indenfor nogle dage. På eftermiddags-konferencen prioriteres alle p.p.med. - forløbene, og vi kontakter patienten efter konferencen mhp. nærmere plan. Disse forløb er oftest ambulante.
