Arthritis urica

Forekomst1

Ætiologi1

Patogenese1

Diagnose2

Symptomer2

Behandling2

Behandlingsmål, opfølgning og kontrol2

Henvisning til reumatolog2

Arthritis urica (AU), er en intermitterende akut inflammatorisk ledsygdom. Kan udvikle sig til en kronisk destruerende polyarthritis.

Synonymer: Urinsur gigt, gout (engelsk).

Forekomst

Hos 1-2 % af befolkningen, hyppigst mænd og sjældent hos premenopausale kvinder, idet

P-urat ligger højere for mænd end for premenopausale kvinder. Efter menopausen nærmer værdierne for kvinder sig til mænds.

Hos begge køn stiger prævalensen af AU med alderen.

Ætiologi

Baggrunden for AU er hyperurikæmi.

Årsag til hyperurikæmi er:

1. Ca. 90% af tilfældene skyldes nedsat renal udskillelse af urinsyre.

Hypertension, nefropati, behandling med lægemidler (diuretika, ciclosporin og acetylsalicylsyre) og familiært.

2. Ca. 10% af alle tilfældene skyldes øget produktion af urinsyre.

F.eks. på grund af øget cellehenfald ved maligne tilstande, stort alkoholindtag eller proteinholdige fødevarer.
AU er associeret til en række sygdomme og tilstande, der i varierende grad disponerer til den tilgrundliggende hyperurikæmi. Drejer sig primært om overvægt, hyperlipidæmi, type 2 diabetes, insulinresistens og hjerte-kar sygdomme.

Patogenese

AU forårsages af aflejrede uratkrystaller (natrium-urat) i- og omkring leddene og den inflammatoriske respons herpå.

Diagnose

Symptomer

1. Akut AU anfald:

Udvikles i løbet af få timer med smerter hævelse og rødme over et eller få led. Storetåens grundled (podagra), mellemfodsled, fodled eller knæled (gonagra) afficeres hyppigst. Varighed 1-14 dage. Kan ledsages af let feber.

Ved hyperurikæmi kan et akut AU anfald udløses af faktorer der betinger en stigning eller et fald i P-urat (større alkohol- eller fødeindtagelse, ændring i urat sænkende behandling eller diuretika, fysisk aktivitet, traumer, akut sygdom).

Nogle oplever kun et enkelt anfald, men hos de fleste forekommer nye anfald med varierende frekvens.

2. Kronisk AU:

Kan udvikles ved utilstrækkelig- eller ikke-behandlet AU. Symptomer svinder ikke helt mellem anfald, eller anfald forekommer så hyppigt, at der er tale om kronisk artrit. Hos disse patienter aflejres ofte så meget natrium-urat, at der dannes makroskopiske tophi, der deformerer leddene og som kan ses gennem huden som en hvidlig subkutan masse. I den kroniske ofte polyartikulære fase kan principielt alle led medinddrages, men oftest hænder og fødder.

Påvisning af uratkrystaller i ledvæske eller i tophussekret er patognomonisk. Derfor anbefales så vidt muligt undersøgelse med polarisationsmikroskopi mindst én gang. I en del tilfælde må diagnosen dog baseres udelukkende på kliniske symptomer og tegn.

Nedenstående tabel kan anvendes til at sandsynliggøre diagnosen arthritis urica, hvis ledpunktur ikke er mulig. Ved mistanke til septisk artrit, bør der foretages ledpunktur i samråd med ortopædkirurgisk afdeling. 

Fortolkning af tabel:

0-4 points: Artritis urica mindre sandsynlig. Overvej andre årsager bl.a. pyrofosfat artrit, septisk artrit, reaktiv artrit, psoriasis artrit, reumatoid artrit eller artrose.

5-7 points: Betydelig risiko for artritis urica. Bør undersøges med mikroskopi af ledvæske (oftest ved henvisning til reumatolog).

8-13 points: Patienten har mest sandsynlig behandlingskrævende artritis urica. Kan starte specifik behandling i almen praksis og/eller henvises til reumatolog.

Tabellen findes også elektronisk med kalkulator: https://www.mdcalc.com/acute-gout-diagnosis-rule 

Biokemi: CRP er ofte kraftigt forhøjet under anfald dvs. over 200 mg/l. P-urat ofte nedsat under anfald.

Differential diagnoser:

SEPTISK ARTRIT, erysipelas, tromboflebitis, andre krystalartritte, psoriasis artrit, seronegative spondylartropatier, rheumatoid artrit og artrose.

AU og septisk artrit kan forekomme samtidigt. Hvis septisk artrit ikke kan udelukkes bør ledvæske undersøgelse med Gram-farvning og dyrkning, selvom der tidligere er påvist uratkrystaller i led.

Behandling

Behandlingen har tre bestanddele og et behandlingsmål

• •  Behandling af akutte anfald (1-2 uger)

• • Anfaldsforebyggende behandling (op til 6 måneder)

• • Uratsænkende behandling (livslang)

Behandlingsmål: p-urat <0,35 mmol/l (<0,30 ved tophi)

Ad 1 Behandling af akutte anfald

Elevation. Ofte foden på puder eller skammel.
Ispakninger. Max. 20 min. af gangen.
NSAID fx ibuprofen 400 - 600 mg x 3 i få døgn. Supplerende syrehæmmer kan bruges.
CAVE: AK-behandling, nyre- eller hjerteinsufficiens, ulcus, interaktion med andre lægemidler.
T. Colrefuz (colchicin) 0,5 mg x 2-3 i 3 dage, herefter 0,5 x 2 i yderligere 4 dage. Ved kendt nyresygdom reduceres dosis.
T. Prednisolon 25 mg/døgn aftrappet til 0 på 5 dage.
(Intraartikulær steroidinjektion).

 Ad 2 Anfaldsforebyggende behandling

Ved start på uratsænkende behandling er der de første måneder risiko for flere anfald. Derfor anbefales fast anfaldsforebyggende behandling i op til 6 måneder efter start på uratsænkende behandling. Oftest anvendes NSAID eller Tabl. Colrefuz 0,5 mg x 1 – 2. Prednisolon kan også anvendes, men i så fald anbefales at konferere med reumatolog.

Ad 3 uratsænkende behandling med Allopurinol

Indikationen for uratsænkning har traditionelt krævet to anfald, men kan diskuteres med patienten allerede efter det første anfald især ved hjerte-kar- eller nyresygdom, diabetes og hos yngre med høj p-urat. Alle med urattophi i huden uanset evt. artrit bør sættes i behandling efter første anfald og visse nyre- og blæresten (gem sten til analyse).

 Initialdosis er 100 mg/dag ved GFR >30 ml/min. Dosis øges med 100 mg hver 4. uge indtil p-urat er under 0,36 mmol/l, for patienter med tophi under 0,30 mmol/l. Fortsæt påbegyndt Allopurinol behandling under anfald. Allopurinol er ikke nefrotoksisk, men risikoen for bivirkninger er øget ved nedsat nyrefunktion. Ved GFR 20 - 30 ml/min startes med Allopurinol 50 mg daglig og øges med 50 mg hver 4. uge. I tvivlstilfælde og ved GFR <20 ml/min bør henvises til reumatolog.

 Behandling med Allopurinol kan indledes allerede under anfald, hvis anfaldet samtidig behandles. I modsat fald bør lægen sikre sig opfølgning af behandlingsstart, når der er indikation for uratsænkende behandling.

 De fleste klarer sig med 300 – 450 mg Allopurinol/døgn, enkelte dog op til 600 mg/døgn.

 Behandlingen med Allopurinol er normalt livslang. Risikoen for anfald forsvinder først ½-1 år efter opnået behandlingsmål.

 Grundig mundtligt og skriftlig patientinformation om diagnose og behandling anbefales.

 Forvent compliance problemer så gentagen information og opfølgning er oftest nødvendig.

 Tilstræb s-urat <0,36 mmol/l og ved tophi < 0,30 mmol/l efter 2 – 3 måneders behandling.

 Behandling med Febuxostat, Pegloticase,  Benzbromaron, Zurampic eller Probenecid kan være indiceret i særlige tilfælde. Indledning af disse behandlinger vil ofte være på hospital.

Behandlingsmål, opfølgning og kontrol

Blodprøver, klinisk kontrol og compliance en gang månedlig de første 3 – 6 måneder anbefales.

Uratsænkende behandling er livslang og måling af p-urat, kreatinin og levertal bør udføres mindst en gang årligt, evt. som led i den årlige screening for kardiovaskulære sygdomme.

Overvej seponering af diuretika og vægtøgende medicin.

Ved hypertension brug helst Losartan som fremmer udskillelsen af urat og kan erstatte anden blodtrykssænkende medicin. Om nødvendigt kan suppleres med Amlodipin.

Komorbiditetsscreening hos praktiserende læge:
Metabolisk syndrom findes i øget hyppighed hos disse patienter.  Sænkning af p-urat påvirker de øvrige parametre i det metaboliske syndrom i positiv retning. Der screenes med BT-måling, HBa1C og lipidstatus.

Risikofaktorer som patienten bør informeres om

En normal varieret kost vil sjældent påvirke urinsyre niveauet og diætråd er især at undgå fedme.

Øl, spiritus, men ikke sikkert vin. Søde læskedrikke med fruktose.

Dehydrering (varmt klima, diarre, opkastning, operationer mm), faste og kraftig anstrengelse.

Patienten anbefales at medbringe medicin til anfaldsbehandling under rejser.

Henvisning til reumatolog

Der er oprettet et Urica Ambulatorium, hvor patienter med komplicerede forløb eller flere komorbiditeter kan henvises til.

Alternativt kan egen læge overtage forløbet.