Patellafrakturer

Formål

At sikre korrekt og ensartet undersøgelse og behandling af patellafrakturer.

Definition af begreber

Patellafrakturer opstår som følge af direkte eller indirekte traume¹.

• ● Fx direkte fald med knæ mod underlag eller knæ mod fx instrumentbræt.

• ● Indirekte ved forceret fleksion af knæet med excentrisk kontraktion af quadriceps muskulaturen.

Traumet, kraften og knoglekvaliteten afgør frakturmønsteret, hyppigst 2-parts tværfraktur. 7% af frakturerne er åbne¹.

Der skelnes mellem dislocerede/udislocerede og stabile/ustabile frakturer.

• ● Ved ledfladespring >2mm eller diastase af frakturfragmenterne >3mm beskrives frakturen som disloceret.

• ● Ved stabile frakturer er det mediale og laterale patella retinakel intakt og knæet kan flekteres uden at bruddet dislocerer, dette konstateres på et supplerende lateralt røntgenbillede med knæet flekteret til 60 grader. Vertikale frakturer betragtes også som stabile.

Fagområdet for traumatologi har det overordnede ansvar og står for behandlingen heraf.

Osteochondrale læsioner (f.eks. efter patella luksation) henligger under idrætssektoren.

Beskrivelse

Generelt

Patella er kroppens største sesamknogle, dvs den er indlejret i senevæv og har ikke periost. 75 % af bagsiden er dækket af brusk. Incidensen af patella frakturer er ca. 13/100.000/år¹ og er hyppigst hos ældre over 60 med en ensartet kønsfordeling.

Forholdsregler

Differentialdiagnostisk overvejes quadriceps- eller patellasene ruptur.

Patella bipartida (Fig. 1) er en kongenit tilstand som ofte forveklses med fraktur. Det er kendetegnende for patella bipartida at de primært er beliggende i øvre laterale hjørne og har afrundede kanter.

Fig. 1

Undersøgelse:

Inspektion, palpation og funktion.

Røntgenundersøgelse af knæet initielt i to planer, lateralt og AP. Der kan suppleres med en lateral optagelse på 60 grader flekteret knæ.

Behandling

Behandlingens formål er at genskabe en kongruent ledflade og et intakt strækkeapparat, der tillader tidlig mobilisering.

Patientens almentilstand, bløddelsforhold og funktionsniveau skal altid medinddrages i planlægningen af behandlingen.

• ● Konservativ behandling:

  • ○ Stabile, udislocerede frakturer med <2mm ledspring og <3mm diastase behandles konservativt. Til vurdering af stabiliteten kan suppleres med lateral røntgenoptagelse på 60 graders flekteret knæ.

• • ○ Hæmarthron, bør kun sjældent udtømmes, da det gendannes. Punktur gøres under sterile forhold.

• • ○ Der anlægges Don-Joy bandage åben 0-30 grader. Belastning kun på strakt ben.. Fysioterapi påbegyndes med aktiv ubelastet bevægetræning over knæet og isometriske quadricepsøvelser, og der henvises til specialiseret eller almen genoptræning forud for udskrivelsen. Klinisk og røntgenologisk kontrol i traumeambulatoriet 2 uger postoperativt og efter 6 uger med seponering af bandage og tilladelse til belastning henover knæet.

• • ○ Patienter med udislocerede vertikale frakturer kræver ingen immobilisering og må bevæge og belaste frit.

• ● Operativ behandling:

  • ○ Ustabile og/eller dislocerede frakturer behandles operativt hvis bløddelsforhold og almen tilstand tillader dette og patientens funktionsniveau har gavn af operation.

• • ○ Komplikationsraten er høj ved operation og komplikationer kan føre til ganske betydende funktionstab. Derfor betragtes operativ behandling af patella frakturer som en specialistopgave og varetages af traumesektoren i hhv. Aalborg og Hjørring.

• • ○ Klassisk tensionband osteosyntese med k-tråd er fortsat standardmetoden ved tværfrakturer. Komminutte frakturer kan ved hjælp af K-tråde/skruer omdannes til tværfrakturer. Litteraturen tyder dog på at tensionband med kanylerede skruer giver bedre biomekanisk stabilitet og færre osteosyntesefjernelser.

• • ○ Frakturen reponeres og holdes med lus, der placeres to parallelle, vertikalt forløbende 2,0 mm K-tråde og en 1,2 mm cerclage omvikles i 8-tals konfiguration rundt om enderne på K-trådene og klods på patella. Ekstensor retinaklet sutureres omhyggeligt. Knæet hyperekstenderes og cerclagen strammes med trådstrammer eller fladtænger. Knuden på cerclagen skal ligge proksimalt, begravet i senen. K-trådene ombukkes proksimalt og forsænkes i sene/knogle. Osteosyntesen er stabil, hvis man peroperativt repetitivt kan bevæge knæet 0 til 90 grader uden frakturskred.
     

  • ○ Åbne frakturer behandles forud for osteosyntese med kirurgisk debridement og skylning.

• • ○ Ved distale polfrakturer, som ofte er komminutte, er tensionband ikke velegnet Der sutureres a.m. infrapatellaris ruptur med en tyk, ikke absorberbar tråd (Fiber wire eller Ticron) Det inferiore patellaligament sutureres op til patella gennem tre længdegående borehuller. Distale knoglefragment(-er) skal helst bevares for at sikre en bedre heling og undgå en lavtstående patella. Ekstensorretinaklet sys omhyggeligt.

• • ○ Postoprativ regime:

    • ■ Vanligt forløb er immobilisering med hængselsbandage med bevægelighed fra 0-30 grader. Må belaste på strakt ben uden aktivering af quadripsmuskulaturen.

    • ■ Efter 2 uger røntgen + klinisk sårkontrol, agraffjernelse og indstilling af bandage med 0-60 graders bevægelighed i traumeambulatoriet

    • ■ Efter 4 uger tillades 0-90 graders bevægelse.

    • ■ Efter 6 uger radiologisk helingskontrol, afbandagering og tiltagende vægtbelastning og brug uden restriktioner. Røntgenkontrol efter 12 uger af knæet i to planer ved behov.

    • ■ Fysioterapi påbegyndes postoperativt med aktiv ubelastet bevægetræning over knæet og isometriske quadricepsøvelser, og der henvises til specialiseret eller almen genoptræning forud for udskrivelse.

    • ■ Osteosyntesematerialet fjernes kun ved gener og tidligst efter ½ år.

Referencer

1. Larsen P, Court-Brown CMCM, Vedel JOJO, Vistrup S, Elsoe R. Incidence and Epidemiology of Patellar Fractures. Orthopedics [Internet] 2016;39(6):e1154–e1158.