Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Kodning i epikriser

Beskrivelse

De basale principper:

 

For registreringen af diagnoser gælder følgende generelle regler:

  • • Som aktionsdiagnose anføres den diagnose, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant kontakt, og som er den væsentligste årsag til de gennemførte undersøgelses- og behandlingsprogrammer. Aktionsdiagnosen indberettes med diagnosearten ’A’.

  • • Ved konkurrerende diagnoser anføres den væsentligste som aktionsdiagnose. De øvrige diagnoser medtages altid efterfølgende som bidiagnoser, der indberettes med diagnoseart ’B’.

  • • Tilgrundliggende sygdom med klinisk betydning for den aktuelle kontakt registreres som bidiagnose.

  • • Kontaktens øvrige klinisk relevante diagnoser, herunder eventuelle betydende komplikationer og symptomer, anføres som bidiagnoser.

  • • Der må ikke være diagnoser for sygdomme, som patienten ikke har, eller ikke har haft i løbet af kontakten.

Dvs. ikke cancer, før sygdommen er endeligt verificeret. Og ikke cancer, når patienten er helbredt ved en tidligere kontakt.

 

Aktionsdiagnose:

Aktionsdiagnosen skal entydigt sige så meget som muligt om kontakten. Der er mange muligheder for at sætte den rette aktionsdiagnose på kontakten, som den diagnose, ”der bedst beskriver tilstanden, der blev handlet på”.

I forhold til det samlede sygdomsforløb er det manifestationen af sygdommen i kontaktperioden - snarere end grundsygdommen eller årsagen til manifestationen, der skal registreres som aktionsdiagnose.

 

Relevante bidiagnoser:

Kan beskrivelsen af kontaktens patienttilstande ikke klares med aktionsdiagnosen alene, skal der suppleres med en eller flere relevante bidiagnoser - ”ikke mange - kun de få rigtige”. Det er udelukkende kontakten, der skal beskrives - ikke det samlede sygdomsforløb.

  • • Omfanget af registreringen af bidiagnoser skal afspejle det diagnostisk relevante billede i forhold til den aktuelle kontakt.

  • • Registreringen af bidiagnoser skal til gengæld ikke omfatte diagnoser, tilstande eller forhold, der ikke har klinisk relevans i forbindelse med den aktuelle kontakt.

  • • Tilgrundliggende og anden sygdom med klinisk betydning for den aktuelle kontakt registreres som bidiagnose.

 

HUSK

ALLE ambulante notater skal have en aktionsdiagnose; ved man endnu ikke hvad diagnosen er anvendes Z03.3, evt. suppleret af den bi-diagnose fra R-kapitlet der beskriver det symptom patienten har søgt neurologisk udredning for.