Selvstyret AK-behandling
Problemstilling
Selvstyret AK-behandling er ifølge KUMTV (Kommenteret Udenlandsk Medicinsk Teknologivurdering) rapport fra Sundhedsstyrelsen (”Selvmonitoreret blodfortyndende behandling”) mere effektiv end konventionel kontrol udført i primærsektoren, og har sammenlignelig kvalitet med den, der opnås på højt specialiserede afdelinger i sekundærsektoren (2, s 7).
Det konkluderes i rapporten, at selvmonitoreret behandling er en sikker og effektiv metode for udvalgte og motiverede patienter. (2, s 7)
Den væsentligste risiko under peroral AK-behandling er blødningskomplikationer og tromboemboliske komplikationer ved utilstrækkelig effekt af den givne behandling (3). Derfor er det ønskværdigt, at denne behandling bliver så stabil som muligt for at undgå komplikationer.
I henhold til sikkerhed i forbindelse med AK-behandling, vil patienterne i selvstyret AK-behandling som udgangspunkt måle deres INR en gang om ugen. Dette set i forhold til patienter, som får målt deres INR hos egen læge, med varierende intervaller mellem INR-målinger, erfaringsmæssigt fra en uge helt op til 8 – 10 uger.
Den øgede frekvens af INR-målinger kombineret med, at patienten bliver bevidst om hvilke faktorer, der påvirker hans/hendes behandling, giver hos patienter egnede til selvstyring, en mere stabil AK-behandling.
Selvstyret AK behandling er et relativt nyt begreb i Danmark. Der findes 9 centre, som varetager denne funktion. Det første center blev grundlagt i år 1999(Skejby), og Trombosecenter Aalborg åbnede februar 2008.
For at man som patient kan blive selvstyrende, skal man gennemføre et 6 ugers undervisningsforløb.
I dette undervisningsforløb er der inkluderet to besøg og en telefontid i Trombosecenter Aalborg.
Når dette forløb er gennemført og patienten er erklæret egnet, kan man klassificeres som selvstyrende.
For at vurdere patienternes INR egen målinger sammenlignet med laboratoriemålinger, bliver der foretaget en INR laboratorieprøve. Denne laboratorieprøve danner grundlag for sammenligning med en prøve, patienten har foretaget på Coagu Chek Inrange apparatet. (Bilag 5).
Der er endvidere specielle retningslinjer for patienter med fosfolipidantistoffer, som måler på Coagu Chek Inrange apparatet. (Bilag 1).
Vores patientgruppe omfatter både patienter med hæmatologiske sygdomme (Trombofili), patienter med dyb venetrombose og lungeemboli, samt kardiologiske patienter. De kardiologiske patienter er typisk patienter med en mekanisk hjerteklap, patienter med atrieflimmer eller medfødt hjertemisdannelse.
For størstedelen af patienterne drejer det sig om livslang AK-behandling. Hovedparten af patienterne er i alderen fra 15 til 80 år.
Målgruppe – modtagelse
Sygeplejersker i Trombosecenter Aalborg, som varetager undervisningsforløbet til selvstyret AK-behandling.
Orientering for sundhedspersonale, som overvejer at henvise en patient til selvstyret AK-behandling (Som redskab til at vurdere patientegnethed).
Definition af begreber
Selvstyret AK-behandling: Patienterne styres via hjemmemåling af INR og selvdosering.
INR: International Normalised Ratio – blodprøve der viser blodets fortyndingsgrad.
Vitamin K antagonister (VKA): De blodfortyndende stoffer Marevan (warfarin) og Marcoumar(phenprocoumon).
Formål
Formålet med den kliniske retningslinje er at opstille evidensbaserede anbefalinger for selvstyret AK-behandling, således at sygeplejerskerne i Trombosecenter Aalborg ensarter undervisningsforløbet ud fra givne, godkendte anbefalinger.
Endvidere ønsker vi at tilrettelægge og formidle et undervisningsforløb, som støtter op om den enkelte patients viden og ressourcer, og gennem dette sikre en stabil AK-behandling.
Ved en stabil AK-behandling forstår vi, at INR tilnærmelsesvis 80 % af tiden ligger inden for det givne terapeutiske niveau, samt at patienten hverken får blodpropper eller blødninger.
Metode
Litteratursøgning på nettet, og ved hjælp af bibliotekar i medicinsk bibliotek, Forskningens Hus.
Søgningen blev foretaget 3/6-09 på PubMed, med søgeord som ”AK-behandling” kombineret med ”self administration”. Der var 26 hits, som er brugt som baggrundslitteratur.
Vi har benyttet os af KUMTV fra Sundhedsstyrelsen, ”Selvmonitoreret blodfortyndende behandling”.
Der er benyttet allerede kendte og tilgængelige kilder såsom eksempelvis Trombokardiologi rapporten og Den Nationale Behandlingsvejledning fra DCS.
Der findes megen tilgængelig litteratur angående AK-behandling, og i en vis grad også artikler, vedrørende selvstyring.
Der er blandt andet udvalgt litteratur som beskriver nøgletal, sikkerhed i forbindelse med selvstyring, samt rapport fra Sundhedsstyrelsen om selvmonitoreret blodfortyndende behandling.
Der foreligger ud fra søgninger ikke litteratur, som beskriver hvorledes et undervisningsforløb i selvstyret AK-behandling bør forløbe. Der er benyttet støttelitteratur i denne forbindelse (eksempelvis litteratur om didaktik).
Medforfatter overlæge Torben Bjerregaard Larsen har endvidere bidraget med baggrundslitteratur.
Beskrivelse
Der foreligger i forvejen ikke evidensbaserede retningslinjer i Danmark for undervisningsforløb rettet mod patienter i selvstyret AK-behandling.
For at se skematisk fremlæggelse af undervisningsforløb se bilag 4.
Henvisning til selvstyret AK-behandling
Der kan henvises til selvstyret AK-behandling fra egen læge eller sygehusafdeling.
Inden 1. besøg i Trombosecenter Aalborg
Inden 1. besøg er patienten screenet med henblik på compliance ud fra de givne oplysninger Trombosecenter Aalborg har om patienten i lægejournal, og den aktuelle henvisning til selvstyret AK-behandling.
1. besøg i Trombosecenter Aalborg
Der tildeles ved første besøg i Trombosecenter Aalborg en kontaktperson. Denne kontaktperson vil varetage hele undervisningsforløbet til selvstyret AK-behandling. Der udleveres kort med navn på kontaktpersonen samt telefonnummer.
Vilkårene for selvstyret AK-behandling og undervisningsforløbet gennemgås. Patienten har i denne forbindelse mulighed for at sige til eller fra, med vægt på, at selvstyring er et tilbud, ikke en nødvendighed (4, s 5). Motivation er en afgørende faktor for succes.
Sikkerhed i forbindelse med patientnære INR-målinger.
En dobbeltkontrol, hvor et laboratorie INR-svar sammenlignes med en patientmåling på Coagu Chek Inrange apparatet.
Dobbeltkontrollen foretages i forbindelse med besøg 2 i Trombosecentret.
Patientens måleteknik vurderes ved hvert besøg i Trombosecentret, for at eliminere risiko for fejlmålinger.
Vi oplærer patienterne i at foretage en INR-måling på Coagu Chek Inrange apparatet ud fra Roches vejledninger i brugermanualen (5).
Der bliver ved 1. besøg optaget en centerjournal, som indgår som dokumentation i lægejournalen.
Centerjournalen indeholder:
- Stamoplysninger
- Indikation for AK-behandling/INR-niveau
- Allergi/intolerans samt aktuel medicinsk behandling
- Andre sygdomme
- Oplysninger om eventuelle tidligere blødninger/blodpropper under AK-behandling.
- Informeret samtykke vedrørende forløbet til selvstyret AK-behandling
Patienten og dennes pårørende har mulighed for medinddragelse i forbindelse med planlægningen af det fortsatte forløb til selvstyret AK-behandling.
Patienten oplæres i at måle INR ved hjælp af Coagu Chek Inrange apparatet. Først tager sygeplejersken en prøve, dernæst måler patienten.
Patienten instrueres i at kontakte Trombosecenter Aalborg ved INR uden for det patientfastlagte niveau inden 2.besøg, eller ved tvivlsspørgsmål.
Trombosecenter Aalborg har i denne periode ansvaret for regulering af patientens AK-behandling. Patienten kontaktes derfor, hvis Trombosecentret modtager et INR-laboratorie svar, som kræver regulering af patientens Marevan eller Marcoumar dosis.
2. besøg i Trombosecenter Aalborg
Ved 2. besøg gennemgås INR-værdier for perioden siden 1. besøg med patienten.
I forbindelse med 2. besøg skal patienten have foretaget en laboratorie INR.
Patienten skal ved 2. besøg i centret foretage en egen måling af INR for at demonstrere optimal måleteknik.
Undervisningsmaterialet gennemgås med fokus på principperne for egenkontrol og behandling. (4, s 10-16).
Vi vil i denne fase identificere og arbejde ud fra patientens ressourcer, og se på hvilken pædagogisk tilgang netop denne patient fordrer, med vægt på individuelle hensyn (6).
Vores internetbaserede patientsystem med behandlerflade og patientflade, introduceres. I dette system kan patienterne selv indberette deres INR en gang ugentligt.
Trombosecenter Aalborg forventer, at patienter som er oplært i internetbaseret indberetning, indberetter INR værdier en gang ugentligt.
Patienter som indberetter på skema forventes at sende deres skema til Trombosecenter Aalborg hver 12 uge, hvorefter INR-værdierne gennemgås af Trombosecentrets personale.
Ud fra patient compliance laves der aftaler om, hvorledes patienten selv kan agere i henhold til straks behandlinger og ændring af ugedosis (Bilag 5).
Patienten instrueres under alle omstændigheder i, at ringe til Trombosecentret ved en INR under de 1,7 eller over de 5,0.
Trombosecentret ønsker i oplæringsforløbet og derefter at følge, hvis AK-behandlingen har givet anledning til en straks behandling. Patienten kan ringe og give besked, eller skrive en meddelelse i internetsystemet. Hvis patienten indberetter via skema, skal straks behandlingen og årsagen til denne føres her.
Der vurderes om patienten bør møde fysisk op til besøg 3, eller om besøg 3 kan foregå som telefon follow-up. Tiden angives på patientens kontaktpersonskort.
3. besøg i Trombosecenter Aalborg. Enten fysisk fremmøde eller telefon follow-up
Der vurderes individuelt sammen med patienten om besøg 3 skal foregå ved fysisk fremmøde eller som telefonfollowup. Begge besøgsformer gennemføres via actioncard for besøg 3(se bilag 4)
Inden samtalen gennemgås patientens INR-indberetninger i CSO med henblik på at vurdere compliance.
Hvis der er tvivl om patientens egnethed til selvstyring vil dette blive revurderet.
Efter endt oplæringsforløb forventes det, at patienten skal styre sin AK-behandling i hverdagen, men centret er altid rede til at svare på spørgsmål.
Det forventes efter endt oplæring, at patienten stadig indberetter sine INR-værdier til centret. (se besøg 2).
Centret går efter endt oplæring den enkelte patients INR-værdier igennem hver 6. måned. (Opfølgningsnotat til journalen).
Indikatorer og tærskelværdier
Indikator område | Indikator | Standard (mål) | Procedure for audit |
Resultat indikator | Andel af patienter, der 80 % af tiden ligger i terapeutisk niveau efter endt oplæring. | Patienterne ligger i terapeutisk niveau 70 % af tiden. (RADS anbefalinger).* | CSO udregner individuel TTI. Denne checkes x 1 årligt med eventuelle tiltag. TTI på centerniveau x 1 årligt. |
Proces indikator | Antal oplæringsforløb hvor besøgene er udført efter klinisk retningslinje | 100 % er dokumenteret og udført. | Stikprøve (5 journaler) en gang årligt ved journal gennemgang. Træder i kraft primo 2013. |
Proces indikator | Opfølgning på om patienterne følger vilkår for selvstyret AK-behandling | At kontakte patienter som har udeladt indrapportering til Trombosecentret. | Center check hver 6. måned. |
Resultat indikator | Andel af patienter, som er tilfredse med undervisnings- Forløbet, og er trygge ved det. | 80 % er tilfredse i forhold til LUP resultater | LUP-resultater vurderes i henhold til standard. |
*www.rads.dk – behandlingsvejledning ”Oral anticoagulationsbehandling ved non-valvulær atrieflimren”
Bilag 1
Specielle retningslinjer for patienter med positive fosfolipidantistoffer og/eller uforklarlige afvigelser i INR.
Problemstilling.
Patienter med fosfolipidantistoffer kan give afvigende INR-værdier (oftest højere) i forhold til værdier målt på hospitalslaboratorium.
Anbefalinger.
Patienter med positiv lupus antikoagulans eller positive antistoffer for B2-GP1, vurderes altid i samarbejde med en af centerets læger, der tager endelig stilling til patientens egnethed for selvstyret AK-behandling.
Fremtidig monitorering
Hvis der uden årsag er større afvigelser i patientens dosis (> 20%) måles følgende prøver:
Lupus antikoagulans, Beta-2-glykoprotein-1, INR, APTT, fibrinogen og trombocytter. Dette konfereres altid med en af centerets læger.
Information til patienterne ved opstart til selvstyret AK-behandling.
Patienten informeres om, at der findes et antistof i blodet der kan forstyrre målingen af INR på det bærbare apparat. Dette er dog langt fra tilfældet hos alle patienter med antifosfolipidantistoffer.
Bilag 2
Oplæringsforløbet
| Start | Efter 3 uger | Efter 6 uger og fremefter |
Fremmøde i trombose-centret | Samtale i centret | Opfølgende samtale i centret og derefter kontakt ved behov | Opfølgende telefonsamtale - eventuelt personligt fremmøde. |
Blodprøver INR hjemme | Dagligt i 3 uger | Der foretages en INR laboratorie-måling, som sammenlignes med patientens egen INR-måling.
Ugentligt
| Ugentligt |
Medicin- dosering Trombose-centret Patienten | Centret doserer medicin i de første 3 uger Indlæring af måleteknik og observation af ydre påvirkning på INR | Individuel samarbejds-aftale om regulering af dosis. |
Patienten samler erfaringer omkring straksbehandling/regulering af ugedosis.
| Centret følger op på data
Doserer selv og indsender data ugentligt på internetsystemet eller hver 3. måned på skema.
|
Bilag 3
Behandling med MAREVAN
Behandlingsniveau 2,0 – 3,0
INR | STRAKSBEHANDLING HVIS DIN INR ER UDENFOR NIVEAU EN ENKELT MÅLING | UGEDOSIS HVIS DIN INR VED FLERE MÅLINGER EKS 2-3 UGER ER UDENFOR NIVEAU |
6,0-10,0 | Pause Marevan i 2-3 dage. Kontakt Trombosecenter Aalborg eller vagtlæge. | Nedsættes med 4 dosistrin |
5,0-5,9 | Pause med Marevan i 1-2 dage Kontakt Trombosecenter Aalborg. | Nedsættes med 3 dosistrin |
3,5-4,9 | Pause med Marevan i 0-1 dag | Nedsættes med 2 dosistrin |
3,1-3,4 | Ingen | Nedsættes med 1 dosistrin |
2,0-3,0 | Ingen | Ingen ændring |
1,7-1,9 | Tag eventuelt dobbeltdosis | Øges med 1 dosistrin |
1,5-1,6 | Dobbeltdosis Marevan i 1 dag Kontakt trombosecentret | Øges med 2 dosistrin |
Mindre end 1,5 | Dobbeltdosis i 1 dag, evt. Fragmin. Kontakt trombosecentret | Øges med 3-4 dosistrin |
Bilag 3_b
Behandling med MAREVAN
Behandlingsniveau 2,5 – 3,5
INR | STRAKSBEHANDLING HVIS DIN INR ER UDENFOR NIVEAU EN ENKELT MÅLING | UGEDOSIS HVIS DIN INR VED FLERE MÅLINGER EKS 2-3 UGER ER UDENFOR NIVEAU |
7,0-10,0 | Pause Marevan i 2-3 dage. Kontakt trombosecentret eller vagtlæge | Nedsættes med 4 dosistrin |
5,5-6,9 | Pause med Marevan i 1-2 dage Kontakt trombosecentret | Nedsættes med 3 dosistrin |
4,0-5,4 | Pause med Marevan i 0-1 dag. Ved INR ≥ 4,5, da 1 dags pause | Nedsættes med 2 dosistrin |
3,6-3,9 | Ingen | Nedsættes med 1 dosistrin |
2,5-3,5 | Ingen | Ingen ændring |
2,1-2,4 | Tag eventuelt dobbeltdosis | Øges med 1 dosistrin |
1,7-2,0 | Dobbeltdosis Marevan i 1 dag. Kontakt trombosecentret | Øges med 2 dosistrin |
Mindre end 1,7 | Dobbeltdosis i 1 dag, evt. Fragmin. Kontakt trombosecentret | Øges med 3-4 dosistrin |
Bilag 4
Actioncard – Telefon follow-up – ”Besøg 3” – Selvstyret AK-behandling
Foretages 3 uger efter ”besøg 2” i undervisningsforløbet.
• Telefon follow-up af ca. 15 minutters varighed. Tidspunkt aftales med patienten ved ”besøg 2”, og anføres på patientens mødekort, samt Trombosekalenderen
• Inden samtalen: Check AK-online for overblik, INR-indberetninger
Fremtidig kontakt: • Ugentlige INR-beretninger i AK-Online (eventuelt skema) • Eventuel kontakt ved planlagte operationer/undersøgelser • Ved problemer med Coagu Chek Inrange apparatet • Patienten informeres om ½ årlig opfølgning på den selvstyrede AK-behandling
Efter endt samtale: • Send nåle, strips og certifikat til patienten • Dokumentér (journalnotat i NordEPJ • Overvej compliance/eventuelt ekstrabesøg
Afklar eventuelle problemer med indberetninger i AK-Online |
Bilag 5
Kvalitetskontrol
Det er naturligvis vigtigt at der foregår en kontinuerlig kontrol af patientens egenmålinger. Løbende anvendes der kontrolsystemer på flere niveauer. Således kan kontrollen inddeles i:
1. Klinisk kontrol
2. Analytisk kontrol
3. Terapeutisk kontrol
Ad. 1. Patienten er oplært i løbende at vurdere uhensigtsmæssige virkninger af behandlingen (blødning, tegn til tromboemboliske komplikationer og bivirkninger). Patienten indberetter løbende disse forhold via det elektroniske indberetningssystem. En mindre andel af patienterne indberetter dette via skema tilsendt til Trombosecenter Aalborg med posten hver 12. uge.
Ad. 2. For at vurdere patienternes egenmåling på CoaguChek Inrange ved opstart, sammenlignes denne en gang med laboratoriemåling foretaget på Klinisk Biokemisk afdeling, Aalborg Sygehus. (Eller et andet sygehuslaboratorium i Region Nordjylland. Denne form for kvalitetskontrol benævnes ”delt prøve”. Ekstern kvalitetssikring er endnu ikke almen praksis i Danmark.
God kvalitet karakteriseres som en afvigelse på mindre end 15 % mellem de to målinger. Hvis en sådan afvigelse findes, foretages en fornyet dobbeltkontrol.
Ved fortsatte afvigelser kontaktes en af centerets læger med henblik på at vurdere konsekvens og baggrund (eg. er der tale om en systematisk afvigelse? Forekomst af fosfolipidantistoffer? etc.). Ved positive fosfolipidantistoffer henvises til Bilag 1.
Herudover har CoaguChek Inrange systemet har en indbygget kontrol i hver teststrip der automatisk bringes i anvendelse ved hver ny test (”onboard” kontrol). Alle nye lotnumre af teststrips testes endvidere overfor en certificeret metode på et hospitalslaboratorium.
Ad. 3. Patienterne er oplært i at kontakte centeret ved tegn på bivirkninger (blødning og blå mærker), samt ved pludselig ændring i behandlingsdosis. I de tilfælde anbefales en ”delt prøve” som anført ovenfor. En sådan prøve skal altid foretages på et certificeret laboratorium. Hvis der ikke findes nogen forklaring på denne ændring, anbefales altid at teste for tilstedeværelse af fosfolipidantistoffer sammen med almen hæmostasescreening (se bilag 1).
Bilag 6
Trombosecenter Aalborg – Forløb for selvtestere
I enkelte tilfælde vurderes det, at en patient kan tilknyttes Trombosecenter Aalborg som selvtester.
Som selvtester forventes det, at patienten selv eller en hjælper (pårørende eller ansat på en boenhed) efter oplæring kan varetage INR måling på et Coagu Chek Inrange apparat. Marevan dosis reguleres af Trombosecenter Aalborg.
Indberetning af INR-værdier ugentligt i CSO eller pr telefon er en forudsætning, således Trombosecenter Aalborg om nødvendigt kan ordinere straksbehandling eller ændre ugedosis.
Patienten og eventuel hjælper indkaldes i Trombosecentret til journaloptagelse og oplæring af INR-måling på Coagu chek Inrange apparatet. Ved besøget præciseres individuelle aftaler og gensidige forventninger drøftes. Ovenstående dokumenteres i NordEPJ.
Der foretages en dobbelttest som beskrevet under besøg 1, Selvstyret AK-behandling. Ligeledes vil dette centernotat indeholde samme informationer som ved besøg 1.
Referencer
(1).Dansk Cardiologisk Selskab, DCS vejledning (2007. Nr.2). Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme ”Trombocardiologi”. S 8.
(2).Sundhedsstyrelsen (2009). Selvmonitoreret blodfortyndende behandling – en kommenteret udenlandsk medicinsk teknologivurdering. S 7,9,13,14.
(3).Jens Flensted Lassen m.fl (August 2006). Praktisk guide til AK-behandling. Nycomed. s 6.
(4). Aalborg Sygehus, Trombosecenter Aalborg (2009). Undervisningshæfte selvstyret AK-behandling. S 5, 10-16.
(5). Roche. Brurgermanual. CoaguChek XS. Roche Diagnostics GmbH. D-68298, Mannheim, Germany. Brugerinformationer sidst opdateret: juni 2005.
(6). Susan Lejsgaard Christensen, Birgit Huus Jensen. (1. udg. 1. oplag 2002). Didaktik og patient-uddannelsen – sygeplejens pædagogiske felt. Gads Forlag.
(7). Aalborg Sygehus, Trombosecenter Aalborg (2008). Tilfredshedsundersøgelse.
Dansk Cardiologisk Selskab, DCS Nationale behandlingsvejledning (2010). Peroral Antikoagulationsbehandling (kap 14).
Yderligere baggrundslitteratur.
H. Völler, S. Braun (2008). Neue Aspekte des INR-selbstmonitorings. Hämostaseologie, 2008, 28: 231.233.
Thomas Decker Christensen, Marianne Maegaard m.fl. (2006). Selvstyret versus konventionel oral antikoagulationsbehandling:et randomiseret studie – sekundærpublikation. Videnskab og Praksis, Ugeskrift for Læger 168/44, 30 oktober 2006.
Susan I. O’shea m.fl. (2007). Direct-to-patient expert system and home INR monitoring improves control of oral anticoagulation. 8 Juli 2007, Spirnger Science+ Business Media, LLC.
W.Plesch, T.Wolf m.fl. (2008). Results of the performance verification of the CoaguChek XS system. Trombosis Research 123, 381-389.
Poller L, Keown M, Ibrahim SA et al.Quality assessment of CoaguChek point-of care prothrombin time monitors: comparison of the European Community approved procedure and conventional external quality assessment .Clin. Chem. 2006;52:1843-7.
Christensen TD, Larsen TB, Jensen C, Maegaard M, Sørensen B.International normalised ratio (INR) measured on the CoaguChek S and XS compared with the laboratory for determination of precision and accuracy. Thromb Haemost. 2009;101:563-9.
