Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Blødende gastroduodenalt ulcus

 

Formål

At sikre korrekt behandling af patienter med gastrointestinal blødning.

 

Definition af begreber

NIP = nationale indikator projekt

FAM = Fælles akutmodtagelse

 

Beskrivelse

Patienter med gastrointestinal blødning (hæmatemese, melæna eller uforklaret hæmoglobinfald) skal omgående ses af vagthavende FAM-læge og om nødvendigt tillige af kirurgisk bagvagt.

I modtagelsen/på FAM sengeafsnit

Ved cirkulatorisk påvirkning etableres 2 store, velfungerende i.v. adgange.

Der tages hæmoblobin, type, BAC-test, elektrolytter, kreatinin, carbamid, levertal, INR, APPT og trombocytter. Ved mistanke om oesophagus-varicer (se PRI – oesophagus varicer).

Afdelingen deltager i NIP og er forpligtiget til at følge anbefalingerne derfra (se indikatorer og standarder på www.rkkp.dk).

Patienter med gastrointestinal blødning indlægges primært på FAM sengeafsnit og PRORITERING TIL ENDOSKOPI FORETAGES SOM ANFØRT NEDENFOR.

Akut endoskopi senest 3 timer efter ankomst

(standard mindst 95 % af patienterne)

Følgende patienter skal observeres intensivt med skopmonitorering

  • • Cirkulatorisk påvirkning (systolisk BT mindre end/lig med 100 og puls større end/lig med 100)

  • • Rød hæmatemese (frisk blod eller koagler) eller frisk blødning per rectum (hæmatokesi)

  • • Hæmatemese og melæna

Observation, cirkulatorisk genopretning og optransfundering til hæmoglobin omkring 5, samt stabilisering inden 1 time, evt. på Intensivafdelingen. Der skal udfyldes patientaccept til blodtransfusion.

Akut endoskopi senest 3 timer efter ankomst. Disse patienter meldes umiddelbart til operationsgangen og gastroskoperes, evt. koloskoperes på første ledige akutleje.

Alle andre med blødningsstigmata

Subakut endoskopi indenfor 24 timer efter ankomst.

(standard mindst 80% af patienterne)

Patienten uden hæmodynamisk påvirkning med kaffegrumshæmatemese eller melæna og med en eller flere af følgende risikofaktorer går til gastroskopi næste dag i dagtiden:

  • • Hæmoglobin mindre end 6 mmol/l

  • • Alder højere end 60 år

  • • Medicinsk comorbiditet (hjerte-, lunge-, lever-, diabetes- eller malign sygdom)

Overflytningen er med henblik på intensiv observation, cirkulatorisk genopretning og optransfundering til hæmoglobin omkring 5, samt AKUT ENDOSKOPI SENEST 3 TIMER EFTER ANKOMST. Disse patienter meldes umiddelbart til operationsgangen og gastroskoperes, evt. koloskoperes på første ledige akutleje.

 

Alle andre med blødningsstigmata

Subakut endoskopi indenfor 24 timer efter ankomst

(standard mindst 80 % af patienterne)

Patienter uden hæmodynamisk påvirkning med kaffegrumshæmatemese eller melæna og med en eller flere af følgende risikofaktorer går til gastroskopi næste dag i dagtiden.

  • • hæmoglobin mindre end 6 mmol/l

  • • alder højere end 60 år

  • • Medicinsk comorbiditet (hjerte-, lunge-, lever-, diabetes- eller malign sygdom)

 

Endoskopisk diagnostik

Ulcus størrelse og beliggenhed skal dokumenteres i journalen. Ulcus klassificeres efter Forrest og dette SKAL også fremgå af journalnotatet, både som dokumentation, men også som indikation for valget af behandling:

 

Forrest klassifikation

Tegn

Reblødning%

Ia

Sprøjtende blødning

55

Ib

Sivende blødning

IIa

Synligt kar

43

IIb

Fastwsiddende koagel

22

IIc

Spot prik (flat spot)

10

III

Fibrinbelagt sår

5

 

Endoskopisk terapi

(Kun Forrest Ia, Ib, IIa og IIb)

Sprøjtende blødning, sivende blødning og synligt kar behandles med kombination af injektion af adrenalin saltvand, oftest mindst 20 ml!! (1 mg i 100 ml isoton NaCl) og efterfølgende el-koagulation eller argonplasmakoagulation. DET ER VIGTIGT at der anvendes både injektion og termisk metode. Ved fastsiddende koagel injiceres adrenalin saltvand ved basis, hvorefter koaglet fjernes med slynge. Dernæst foretages el-koagulation eller argonplasmakoagulation. I særlige tilfælde kan man benytte klips til hæmostase såfremt man er fortrolig med teknikken. Kan man ikke opnå overblik pga. store mængder blod eller koagler i ventriklen udføres lavage med stor aspirationssonde og vand – i enkelte tilfælde er det nødvendigt at udføre lavage 2 gange for at opnå det fornødne overblik. Forrest IIc og III er der ingen dokumenterbar gevinst ved at behandle.

Mallory Weiss og Dieulafoy læsioner behandles bedst med injektionsterapi, evt. også med påsætning af klips efter hæmostase er opnået.

Vaskulære malformationer fx blødende GAVE (gastric antral vascular ectasia) med Argonplasmakoagulation.

HUSK helicobactertest ved den primære endoskopi.

 

Syresekretionshæmning

Ved pH mindre end syresekretionshæmning fremmes pepsins opløsning af koagler og trombocytaggregationen hæmmes. Højdosis PPI er i Cochrane-review vist at reducere reblødning med 43% og kirurgi med 35%. Patienter med Forrest Ia, Ib, IIa og IIb behandles med i.v. inj. Pantoloc bolus 80 mg efterfulgt af 8 mg i timen i 72 timer.

Alle patienter med blødende ulcus behandles med 4 uger med peroral PPI i form af Lansoprazol 30 mg x 2 eller billigste PPI ved amb. behandling. Se nedenfor for ækvipotentedoser. Vær opmærksom på at give eradikation i den første uge af den perorale PPI behandling såfremt HP test er positiv.

Husk kontrolgastroskopi af ventrikelulcera.

Ækvipotente doser af protonpumpehæmmere

Omeprazol

20 mg

Lansoprazol

30 mg

Esomeprazol

20 mg

Pantoprazol

40 mg

Rabeprazol

20 mg

 

Observation efter endoskopisk terapi og reblødning

Patienter med høj reblødningsrisiko – Forrest Ia, Ib, IIa og IIb – tilstræbes observeret 24 timer efter skopien.

Observation af RF, BT, bevidsthedsniveau, SAT

Time 0-4

Hver 30. min.

Time 5-12

1 gang i timen

Time 13-24

Hver 4. time (2 gange pr. vagt)

Herefter

1 gang pr. vagt

Væskeskema og daglig vejning anbefales de første dage.

Ved reblødning efter primær endoskopisk hæmostase foretages straks fornyet endoskopisk behandling. Hvis det ikke er muligt at standse reblødningen endoskopisk foretages operativ behandling med gennemstikning af a. gastroduodenale, eller såfremt patientens tilstand tillader at afvente muligheden for coiling i Røntgenafdelingen, Aalborg.

Efter 24 timers hæmostase kan patienten flyttes til stamafdeling.

Se i øvrigt den nationale retningslinje i hel version på www.sundhedsstyrelsen.dk.

Udskrives når der er stabil hæmoglobin og normal afføring.

Der skal nævnes i udskrivningskort, at egen læge skal lave HUT (helicobacter-urease-test) 4 uger efter udskrivelse.

 

Referencer

Nationale retningslinje på www.sundhedsstyrelsen.dk.