Blødende gastroduodenalt ulcus

Formål

At sikre korrekt behandling af patienter med gastrointestinal blødning.

Definition af begreber

Blødende ulcussygdom defineres som forekomst af hæmatemese og/eller melæna og/eller uforklaret fald i hæmoglobin hos en patient, hvor man ved efterfølgende endoskopi finder, at den tilgrundliggende årsag er ulcussygdom.

Ulcus ventriculi og ulcus duodeni: Sår med velafgrænset substanstab og epiteldefekt i slimhinden.
Forrest klassifikation: Klassifikation af ulcusblødning (se appendix).
Rockall risk score: Score til forudsigelse af risiko for reblødning og død hos patienter med øvre gastrointestinal blødning (se appendix)
Glasgow-Blatchford score: Score som forudsiger behovet for indlæggelse og intervention hos patienter med øvre gastrointestinal blødning (se appendix).

Beskrivelse
 

Initial behandling
 

• • Patienterne modtages efter ABCDE-principperne.

• • Der anlægges minimum to store perifere iv. adgange.

• • Ved hæmodynamisk påvirkning behandles med hurtig infusion af én eller flere boli (500-1000) isoton NaCl.

• • Ved livstruende blødning påbegyndes hurtigst muligt behandling med balanceret blodkomponentterapi i forholdet erythrocytter 3: frisk frosset plasma 3: thrombocytter 1.

• • Patienter uden hæmodynamisk påvirkning og uden betydende iskæmisk sygdom behandles med restriktiv blodkomponentterapi (transfusionsgrænse: Hgb < 4.3 mmol/l).

• • Anamnestisk fokuseres på beskrivelse af eventuel hæmatemese, melæna, hæmatokesi, lipothymi, indtag af ulcerogen medicin samt comorbiditet.

• • Ved kredsløbspåvirkning behandles initialt med højest mulige ilttilskud.

• • Anlæggelse af ventrikelsonde bør ikke foretages rutinemæssigt.

Ved mistanke om oesophagus-varicer: Se PRI - oesophagus-varicer

Timing af endoskopi

• • Bør generelt foretages inden for et døgn. Patienter med lav klinisk mistanke om betydende blødning og Glasgow-Blatchford score < 1 kan tilbydes ambulant udredning med gastroskopi inden for få dage.

• • Ved mistanke om alvorlig ulcusblødning foretages endoskopi < 12 timer.

• • Såfremt patienten ikke kan kredsløbsstabiliseres foretages endoskopi på vital indikation.

• • Generelt medfører endoskopi inden for 6-8 timer en øget risiko for dårlige oversigtsforhold, større risiko for aspiration samt en øget terapirate, der ikke forbedrer prognosen.

Endoskopisk diagnostik og behandling
 

Forrest I-IIb ulcera behandles endoskopisk. Ved Forrest IIc-III ulcera er der ingen dokumenterbar gevinst ved behandling.

Indgift af erythromycin 3 mg/kg i.v. før gastroskopi kan forbedre oversigtsforholdene ved endoskopi.

Injektion af 13-25 ml adrenalin-saltvand (1 mg i 100 ml isoton NaCl) anbefales som første modalitet til at få overblik over blødningsstedet. Der er klar sammenhæng mellem mængden af injiceret adrenalin-saltvand og reblødningsraten idét reblødningsraten halveres ved injektion af et totalvolumen på 13-20 ml i forhold til et totalvolumen på 5-10 ml. Ved injektion af et totalvolumen større end 30 ml øges risikoen for perforation (5 %).

• • Efter adrenalin-saltvandinjektion suppleres altid med en sekundær behandlingsmodalitet (dobbeltbehandlling) oftest i form af kontakt termisk probe (heater probe eller argon) eller klips.

• • Monoterapi med adrenalin-saltvand-injektion eller heater probe bør undgås.

• • Monoterapi med klips er lige så effektiv som kombinationsbehandling.

• • Sekundær behandling med heater probe og klips er ligeværdige.

Endoskopisk behandling af ulcera med fastsiddende koagel er omdiskuteret. En metaanalyse har vist, at endoskopisk behandling reducerer reblødningsraten og operationsraten, men med uændret mortalitet. Ved fastsiddende koagel anbefales derfor fjernelse, ofte ved initial injektion af adrenalin, hvorefter koaglet kan fjernes med en kombination af slynge, biopsitang, skyl og sug.

• • Mallory Weiss og Dieulafoy læsioner behandles bedst med injektionsterapi, evt. også med påsætning af klips efter hæmostase er opnået.

• • Vaskulære malformationer fx blødende GAVE (gastric antral vascular ectasia) kan behandles med argon beaming.

• • Vurderes risiko for reblødning høj kan overvejes påsætning af klips i ulcus for mulighed for senere coiling (interventionsradiolog kan da målrette coils efter klips uanset ekstravasation på angiografi).

Såfremt primær hæmostase ikke kan opnås endoskopisk, anbefales akut coiling i Aalborg såfremt patientens tilstand tillader det, i modsat fald operation.

Helicobacter pylori infektion:

Der udføres så vidt muligt Helicobacter testning (HUT-test) under endoskopien. Hvis HUT-test er positiv, skal der gives eradikationsbehandling, og patienterne skal ved udskrivelsen informeres om at gå til egen læge mhp. pusteprøve 2 uger efter afsluttet PPI behandling, dvs. normalt efter 6 uger.

Hvis patienten har haft pågående blødning ved endoskopien eller er i PPI-behandling, skal der ikke tages HUT test, da der vil være en del falsk negative tests. I disse tilfælde skal patienten enten 1) ved udskrivelsen informeres om at gå til egen læge mhp. pusteprøve 2 uger efter afsluttet PPI behandling, dvs. normalt efter 6 uger eller 2) få foretaget pusteprøve i ambulatoriet under indlæggelse (Hjørring), da den pusteprøve-teknik der anvendes her er mindst ligeså præcis som en HUT-test mhp. påvisning af Helicobacter selvom patienten er i PPI-behandling.

Reblødning

• • Ved første reblødning gentages den endoskopiske behandling såfremt det er teknisk muligt.

• • Ved gentagen reblødning overvejes fornyet terapeutisk endoskopi, coiling eller operation.

• • Coiling og operation er ligeværdige hvad angår mortalitet.

• • Ved kirurgisk hæmostase foretrækkes gennemstikning af ulcus.

Postoperativ behandling og monitorering:

• • Patienter i høj risiko for reblødning (Forrest Ia-IIb) og/eller Rockall score ≥3: Observation på IMA i 24 timer (evt. konf. med anæstesiolog), herefter på kirurgisk afdeling.

  • • • • Flydende kost de første 24 timer efter endt endoskopi.

      • • Pantoloc som kontinuerlig IV infusion 8 mg/time i 72 timer.

      • • TED samt lavmolekylært heparin dagligt.

• • Patienter i lav risiko for reblødning (Forrest IIc-III) og /eller Rockall score < 3 observeres i afdelingen i 24 timer. Må genoptage frit pr os efter endoskopi og kan herefter udskrives med tablet Pantoloc 40 mg x1 i 4 uger.

• • 

• • Væske/vandladningsskema er vigtig i den postoperative monitorering af organfunktion.

• • Udskrives når der er stabil hæmoglobin og normal afføring.

• • Vedr. Helicobacter pylori, se afsnit ovenfor.

• • Såfremt der hos patienter med ventrikelulcera ikke er udhentet et tilfredsstillende antal biopsier (5-7), eller endoskopøren er i tvivl omkring mulig malignitetsrisiko, skal der foretages kontrolgastroskopi efter 4-6 uger.

• • Ved synlig gastrointestinal blødning uden overbevisende fund ved gastroskopi bør man overveje coloskopi.

Medicinsk behandling

• • Eventuel ulcerogen medicin pauseres/seponeres.

• • Lav-risiko ulcera (Forrest IIc-III) behandles med peroral protonpumpe inhibitorer (PPI) i standarddosering.

• • Endoskopisk behandlingskrævende ulcera behandles med PPI i form af intravenøs bolus efterfulgt af kontinuerlig infusion i 72 timer.

• • Eventuel Helicobacter pylori infektion eradikeres – (se PRI).

• • Patienter, der har fået udført operativ hæmostase, skal behandles med lav molekylært heparin og kompressionsstrømper postoperativt.

• • Der er ikke et grundlag for brug af tranexamsyre ved ulcusblødning.

PPI behandling

Højdosis PPI er i Cochrane-review vist at reducere reblødning med 43% og kirurgi med 35%. Patienter med Forrest Ia-IIb behandles med i.v. inj. Pantoloc bolus 80 mg efterfulgt af 8 mg i timen i 72 timer.

Alle patienter med blødende ulcus behandles med 4 uger med peroral PPI i form af Lansoprazol 30 mg x 2 eller billigste PPI ved amb. behandling. Se nedenfor for ækvipotente doser. Eradikationsbehandling gives i den første uge af den perorale PPI behandling såfremt HP test er positiv.

Appendix

Referencer

ESGE guidelines "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage"

DSGH guideline til behandling af blødende ulcussygdom