Rehabilitering

Definition

Formål

Behovsvurdering

Plan

KRAM

Patientens funktionsniveau

Udskrivelse

1. 1. Hjælpemidler

2. 2. Hjemmehjælp

3. 3. Mad udbringning

4. 4. Hjemmesygepleje

5. 5. Smertebehandling

6. 6. Telefonopkald efter udskrivelse

Nødkald

Genoptræningsplaner

Vedligeholdende træning

Sygemelding

Afklaring af arbejdsevne

Informationsmateriale - Pjecer

Aflastningspladser

Færdigbehandlede patienter

Stomiklinikken

Klinisk diætist

Psykolog

Kræftrehabilitering

Fejl! Henvisningskilde ikke fundet.

Legater

Aktivitets- og dagcentertilbud

Udskrivning af hjemløse

Hospice

Terminalpatienter

Rehabilitering af patienter er at lede den enkelte mod egne evners tærskel og flytte den. Den omhandler konkret hjælp, men i stor udstrækning hjælp til selvhjælp. Rehabilitering overvejes allerede, når patienten får stillet en diagnose.

Definition

"Tids afgrænsede, planlagte processer med klare mål og midler, hvor flere aktører samarbejder om at give nødvendig assistance til patienternes egen indsats for at opnå bedst mulig funktionsevne, selvstændighed og deltagelse socialt og i samfundet".

(Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitetscenter)

Formål

At sikre konkrete rehabiliteringstilbud, der retter sig mod forskellige niveauer i rehabiliteringen, somatisk, psykologisk, socialt, erhvervsmæssigt og materielt til patienter, der er behandlet i Mave Tarmkirurgisk Speciale, Aalborg Universitetshospital.

Behovsvurdering 

Behovsvurderingen er den overordnede, indledende vurdering, der foretages for at danne et samlet overblik over patientens eventuelle behov for rehabilitering.

En behovsvurdering skal som minimum foretages i forbindelse med det initiale behandlingsforløb, og der skal laves status ved afslutningen af et behandlings-forløb på sygehus samt regelmæssigt i kontrolforløbet.

Der kan spørges ind til:

• • Patientens overordnede oplevelse af sin livssituation

• • Behov for forebyggende støtte fx vedr.: Kost, rygning, alkohol og fysisk aktivitet

• • Enkelte områder, med udgangspunkt i de fire områder:

• • På det fysiske område fx smerter, åndenød, nedsat muskelkraft og bevæge-lighed, ernæring og træthed samt disses betydninger og sammenhæng med aktivitet (ADL) og deltagelse. Desuden spørges til de symptomer, der er karakteristiske ved den pågældende kræftdiagnose eller -behandling og evt. komorbiditet

• • På det psykiske område fx angst, depression, ensomhed, bekymring for sygdommens udvikling og følger samt disse eventuelle problemers betydning for hverdag, aktivitet og deltagelse

• • På det sociale område fx patientens mulighed for støtte og nærvær, hvem centrale pårørende er, ændring af rolle i forhold til nære pårørende. Endvidere spørges til arbejde/fritid, økonomi og bolig

• • På det eksistentielle/åndelige område fx patientens oplevelse af sin nuværende situation og sygdom, evt. mening med livet, hvad der giver patienten håb og styrke samt hvilken rolle religion har for patienten

Plan

Rehabiliteringsovervejelserne bør tage afsæt i allerede eksisterende aktiviteter og patientens ressourcer, og det bør fremgå:

• • Hvad patientens vanskeligheder og behov består i

• • Formålet med indsatsen, og hvad den overordnet skal bestå i

• • Hvor indsatsen skal foregå

• • Hvem der er ansvarlig for de enkelte dele af indsatsen. Alle involverede instanser, sygehuse, almen praksis og kommunen er ansvarlig for de indsatser, de iværksætter, herunder også at sikre koordinering af indsatsen med andre involverede aktører

• • Hvornår indsatsen skal evalueres og af hvem

• • At planen er forventningsafstemt med patienten og dennes pårørende

• • At planen er afstemt i forhold til behandlingsplanen

KRAM

I Mave Tarmkirugisk Speciale selvdeklarerer alle elektive og ambulante patienter sig i relation til KRAM (kost – rygning – alkohol og motion) inden indlæggelsen eller 1. møde i Ambulatoriet. Med afsæt i denne selvdeklarering foretages uddybende spørgsmål vedrørende sundhedsmæssige risiko - herunder afklaring af patientens motivation for livsstilsændringer. Dette afholdes af afsnittenes læger og sygeplejersker eller i Sund Info.

Som forberedelse til operation eller behandling

Målgruppen er patienter der afventer sygehusbehandling eller er indlagt. Vejledning foretages af plejepersonalet, der evt. sørger for samtale med diætist, samtale med rygestopinstruktør, samtale med alkoholrådgiver.

Efter endt sygehusophold

Forebyggelsestilbud sker ved praktiserende læge – kommunen

Patienter med kroniske lidelser, der har behov for en specialiseret forebyggelsesindsats som opfølgning på behandling. Praktiserende læge, læge fra anden sygehusafdeling eller speciallæge kan henvise til specialiseret tilbud på Aalborg Universitetshospital.

Patientens funktionsniveau

Inden 48 timer indlæggelsen skal patientens funktionsniveau være beskrevet – så der fremadrettet kan foretages konkret vurdering og indsats i den rehabiliterende fase.

Udskrivelse

Der foretages systematisk og planlagt udskrivningssamtale til alle patienter. Derigennem afklares sammen med patienten og eventuelt dennes pårørende behovet for midlertidig eller permanent hjælp i forhold til:

1. 1. Hjælpemidler

Afdelingen har ansvar for, at der sker en afklaring af patientens behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber under indlæggelse.

Patientens kommune har ansvaret for hjælpemidler og behandlingsredskaber i forbindelse med en genoptræning. Det er ligeledes kommunens opgave at tilvejebringe hjælpemidlerne.

Ved behov for hjælpemidler, pga. varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne i henhold til § 112 i Serviceloven, ansøger borgeren om hjælpemidler i kommunen.

Midlertidige hjælpemidler, som ikke er led i en behandling eller i træningsøjemed, skal borgeren selv betale.

Sundhedsaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler Region Nord

1. 7. Hjemmehjælp

Afsnittet retter henvendelse til hjemmeplejen i patientens hjemkommune via TSM, der vurderer, om der skal gives midlertidig eller varig hjælp.

Ved midlertidig hjælp opkræves betaling efter husstandsindkomst. Varig hjælp er gratis.

Patienten kan også selv udpege en person til at udføre den personlige og praktiske hjælp. Patienten eller den udpegede person retter henvendelse til sin hjemkommune.

1. 8. Mad udbringning

Mad udbringning sikres via hjemmeplejen i patientens hjemkommune. Der opkræves betaling. Information om pris og leverancevilkår oplyses ved kommunen.

1. 9. Hjemmesygepleje

Hvis det skønnes, at en patient i forbindelse med udskrivning har behov for hjemmesygepleje, tager sygeplejersken kontakt til kommunen via TSM. Hjemmesygepleje er vederlagsfrit og udføres efter lægehenvisning.

1. 10. Smertebehandling

Patienten vejledes mundtligt i smertebehandling efter udskrivelsen. Medgives en medicinliste med præparat, dosis og varighed. Vejledes i, at såfremt smertebehandlingen ikke opleves sufficient eller er længerevarende end antaget at henvende sig til egen læge.

1. 11. Telefonopkald efter udskrivelse

Dette aftales individuelt med patienter, der har nogle komplekse problemer eller særlige forhold forbundet med udskrivelsen.

Nødkald

Bevilling af nødkald sker ud fra en individuel og konkret vurdering af patientens situation, særligt de helbredsmæssige forhold samt den fysiske og psykiske funktionsevne.

Kriterierne for tildeling og opsætning af nødkald er forskellige i de enkelte kommuner, hvor information kan fås.

Genoptræningsplaner

Det er en lægelig vurdering, om der er behov for en genoptræningsplan – gælder både ved udskrivning fra sengeafdeling og fra ambulatorium. Dette dokumenteres i journalen.

Lægen eller den bemyndigede fysioterapeut, ergoterapeut eller sygeplejerske udarbejder en elektronisk genoptræningsplan i samarbejde med patienten.

Genoptræningsplan sendes til:

• • Patienten

• • Egen læge

• • Ergo- og fysioterapiafsnittet (evt. på et andet sygehus – kun ved specialiseret GOP)

• • Kommunen

I tilfælde af ønske om træning i anden kommune end hjemkommune sendes genoptræningsplanen også til udfører kommunen.

Vedligeholdende træning

Hvis det vurderes, at der ikke kan opnås yderligere forbedring af funktionsniveauet, men der er behov for vedligeholdelse af opnået funktionsniveau, kontaktes patientens kommune med henblik på iværksættelse af vedligeholdende træning.

Der er ikke krav om en genoptræningsplan.

Patienten tager selv kontakt til kommunen. Hvis patienten ikke selv er i stand til at tage kontakt, kan afdelingen, ergoterapeut, fysioterapeuten eller pårørende tage kontakt på patientens vegne.

Sygemelding

Dette vejledes patienten i ved udskrivelsen. Kan vurderes ved eventuel ambulant opfølgning. Længerevarende sygemelding sker via egen læge.

Afklaring af arbejdsevne

Afklares ved udskrivelsen eller via egen læge, hvis det drejer sig om en længere sygeperiode.

Informationsmateriale - Pjecer

Patienten kan efter forudgående dialog – præ eller postoperativt - få udleveret opfølgende informationsmateriale til styrkelse af egenomsorgen. Der kan være tale om pjecer med vejledninger og beskrivelse af sygdom – dels pjecer udarbejdet af Mave- og Tarmkirurgisk Speciale eller pjecer fra Kræftens Bekæmpelse.

Derudover kan overvejes:

• • ”Hjemme igen,”

• • ”Maden er den bedste medicin,”

Aflastningspladser

Kan benyttes til borgere, der har behov for hjælp, f.eks. hvis pleje i borgerens egen bolig er vanskelig i en periode, hvis borgeren er syg, eller hvis den raske ægtefælle/samlever indlægges, har behov for aflastning, skal på ferie eller lignende.)

Patienten kan rette henvendelse til kommunen efter udskrivelse.

Boligskift 

Hvis det i forbindelse med indlæggelse skønnes, at patienten ikke kan vende tilbage til sin nuværende bolig, kontaktes patientens kommune.

Færdigbehandlede patienter

Målgruppen er patienter, som ikke kan udskrives pga. manglende plejebolig eller andre passende kommunale, sociale og sundhedsmæssige tilbud. Patienten er færdigbehandlet, når patienten ud fra en konkret lægefaglig vurdering kan udskrives, dvs. når behandlingen er afsluttet, eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling.

Afdelingen kontakter kommunen når det skønnes at patienten:

• • Har brug for hjemmehjælp/-sygepleje, bo- og støtteforanstaltninger eller andre sociale foranstaltninger

• • Har brug for hjælp i større omfang efter udskrivning

• • Har brug for boligændringer, boligskift, hjælpemidler eller lignende efter udskrivning

• • Ikke kan udskrives til hidtidig bolig og ikke er i stand til at give samtykke til flytning til anden bolig.

Terminalpatienter, som ønsker at tilbringe den sidste tid på sygehuset, er ikke omfattet af betalingsordningen for færdigbehandlede patienter.

Se PRI: Melding til kommuner om udskrivningsparate (færdigbehandlede) patienter

Stomiklinikken

Stomiklinikken tilbyder patienter og pårørende samtale før indlæggelsen til stomioperation, samt deltagelse i Stomiskole præoperativt.

Desuden tilbydes opfølgning postoperativt sker efter 2 uger – 4 uger – 3 mdr. – 6 mdr. – 12 mdr. – samt ved behov.

I Stomiklinikken tilbydes:

• • Vejledning i valg af bandager

• • Hjælp til løsning af eventuelle hud- og bandageproblemer

• • Vejledning ved eventuelle psykiske og seksuelle problemer

• • Rådgivning om kost og fritidsaktiviteter m. m.

• • Oplære egnede patienter i irrigationsmetoden

• • Vejlede hjemmesygeplejersker på baggrund af aktuelle problemer

• • Yde rådgivning til stomipatienter og personale på andre afdelinger

Telefonisk rådgivning 97 66 11 03 – Hverdage kl. 07.30-08.30 + 14-15.

Klinisk diætist

I Mave Tarmkirurgisk Speciale er tilknyttet en klinisk diætist. Funktionen er rettet mod både ambulante og indlagte patienter – præoperativt, postoperativt og til palliative patienter.

Der kan under indlæggelse tages kontakt til klinisk diætist mhp. kostvejledning under indlæggelsen, men også i forhold til opfølgning i hjemmet.

Der er kostvejledningstilbud i alle 11 nordjyske kommuner, men det er dog forskelligt, hvad den enkelte kommune kan tilbyde.

Se : Sundhed.dk under den enkelte kommune.

Psykolog

Under indlæggelse kan patienter ikke modtage psykologbehandling med tilskud fra Sundhedsloven. Såfremt det vurderes, at patienten under indlæggelse skal have psykologhjælp, vil det være en udgift, som afdelingen betaler.

Hvis der under indlæggelse skønnes at være behov for psykologbistand efter udskrivning, henvises patienten til at kontakte sin praktiserende læge.

Kræftpatienter kan tage kontakt til Kræftens Bekæmpelse med henblik på samtaler med psykolog. Patienterne kan ikke henvises fra sygehuset.

Der er nogle patienter, der har en forsikring, som omfatter tilbud om psykologhjælp.

Kræftrehabilitering

Kræftrehabilitering er et tilbud om støtte i sygdomsforløbet. Tilbuddet er rettet mod borgere over 18 år, som har fået en kræftdiagnose, inden for det sidste år. Alle kommuner udbyder dette tilbud gratis. Afdelingens plejepersonale kan henvise patienterne via Refhost.

Patienten kan også selv henvende sig om tilbuddet, ligesom hjemmesygeplejen og egen læge kan henvise.

Tilbuddet kan være lidt forskelligt i de enkelte kommuner, men omfatter som regel:

• • Genoptræning og fysisk aktivitet (løbende under borgerens efterbehandling samt 12 uger efter endt behandling)

• • Undervisning til patienten og pårørende i forhold til det at have fået kræft

• • Samvær med ligestillede og nogen at tale med

• • Ernæringsvejledning

• • Rygestopkursus

• • Socialrådgivning – om at fastholde og vende tilbage til arbejdsmarkedet.

Sundhed i bevægelse

Sundhed i bevægelse er et træningstilbud til borgere, der er, eller har været ramt af en kræft- eller hjertekar sygdom. Tilbuddet omfatter en vifte af træningstilbud samt socialt samvær og foredrag.

Tilbuddet foregår I Haraldslund Vand- og Kulturhus samt i Ulsted Hallen.

I Ulsted foregår tilbuddet mandag formiddag kl. 9-12.

Se: Sundhed i bevægelse

Legater

Kræftens Bekæmpelse har et skattefrit legat på 3.000 kr. til mindre bemidlede kræftpatienter og pårørende. Legatet uddeles - efter en vurdering af økonomien - til patienter, som har fået kræft og/eller har været i behandling for en kræftlidelse inden for de seneste to år.

Kopi af kræftpatientens og pårørendes seneste årsopgørelse fra skattevæsenet skal vedlægges ansøgningen. De lægelige oplysninger på ansøgningen skal udfyldes af en læge.

Yderligere oplysninger om legatet fås ved henvendelse til Kræftens Bekæmpelse på tlf. 35 25 74 82.

Hent ansøgningsskema: Kræftens Bekæmpelse - legatansøgning

Skemaet udfyldes elektronisk, men ansøgningen skal skrives under af både læge og ansøger, og derefter sendes som brev.

Der er op til 3-4 ugers ekspeditionstid.

Legathåndbøger og legat-cd'er

Langt de fleste biblioteker har legathåndbøger eller legat-cd´er stående, som indeholder oplysninger om flertallet af de legater som findes.

Aktivitets- og dagcentertilbud

Patienten informeres om, at der er en vifte af forskellige aktivitets- og dagcentertilbud i kommunen. Patienten informeres ikke om de enkelte tilbud, men at tage kontakt til sin hjemkommune.

Udskrivning af hjemløse

Hvis patienten er selvhjulpen og færdigbehandlet i sygehusregi, udskrives patienten til gaden. Der kan eventuelt tages kontakt til afdelingens socialrådgiver.

Patienten informeres om muligheden for at kontakte herberg, natvarmestue, bo- og gadeteam mv.

Alle borgere kan henvende sig til de åbne tilbud – uanset seneste folkeregisteradresse.

Kontaktoplysninger:

• • Svenstrupgård, Lejrevej 10, Svenstrup, tlf. 98 38 25 55

• • Kirkens Korshærs Herberg, Forchammervej 13-15, Aalborg, tlf. 98 13 18 54

• • Kirkens Korshærs Natvarmestue, Korsgade 44, Aalborg, tlf. 98 13 20 11 (åben kl. 23.00-7.00), (morgencafé åben kl. 7.00-9.00)

• • Frelsens Hærs Varmestue, Skipper Clements Gade 11, Aalborg, tlf. 98 11 50 62 (åben kl. 9.00-14.30)

• • Aalborg Kommunes Bo- og Gadeteam

Hvis patienten er færdigbehandlet i sygehusregi, men ikke er selvhjulpen, og skønnes at have behov for støtte kontaktes Svenstrupgård.

Vurderes patienten til at være for dårlig til ophold på Svenstrupgård, indkaldes patientens seneste opholdskommune til udskrivningskonferesnce mhp. aftale om udskrivningsplan.

Hvis patienten er færdigbehandlet i sygehusregi, men ikke er selvhjulpen, og skønnes at have behov for støtte. Afdelingen/socialrådgiver kontakter Svenstrupgård.

Vurderes patienten til at være for dårlig til ophold på Svenstrupgård, indkaldes patientens seneste opholdskommune til udskrivningskonference mhp. aftale om udskrivningsplan.

Hospice

Formål med indlæggelse på hospice kan være indlæggelse:

• • Med henblik på livets afslutning

• • med henblik på livets afslutning

• • til symptomlindring

• • til aflastning

• • til rehabilitering

Patienter, der efter lægelig vurdering har en uhelbredelig sygdom, afsluttet helbredende behandling og en forventet kort restlevetid, kan henvises til hospice.

Patienten skal være informeret og indforstået med, at det drejer sig om lindrende behandling.

Patienten skal selv ønske ophold på hospice.

Afdelingen sender en lægehenvisning til hospicelederen eller til Det Palliative Team.

Henvisning til Hospice Vendsyssel sendes direkte til hospice.

Hospicelederen eller visitator fra Det Palliative Team aflægger snarest herefter besøg i afdelingen med henblik på samtale med patient og pårørende.

Terminalpatienter

Terminalpatienter er kendetegnet ved:

• • Kort restlevetid 2-6 mdr. efter lægelig vurdering

• • Yderligere behandling anses for udsigtsløs

• • Tilstanden nødvendiggør ikke forbliven på hospitalet

• • Patienten skal være indforstået med etablering af plejeforholdet i hjemmet

• • Patienten skal have et vist plejebehov.

Afdelingen afklarer behov med patienten og pårørende. Der kan bl.a. søges om følgende hos kommunen:

• • Plejevederlag

• • Hjælp til plejeartikler

• • Merudgifter

• • Sondeernæring

• • Fysioterapi

• • Psykologsamtaler

Kommunerne har afgørelseskompetencen og meddeler bevilling/afslag til patienten.

I tilfælde af udgifter til medicin søger lægen om terminaltilskud ved Lægemiddelstyrelsen.

Såfremt der er tale om en døende patient, som ønsker at tilbringe den sidste tid på hospitalet, skal afdelingen ikke sende færdigmelding til kommunen, da patienter i terminal pleje ikke er omfattet af betalingsordningen for færdigbehandlede patienter på de somatiske sygehuse.

Hvis en døende patient ønsker at dø i eget hjem, aftales udskrivningen med kommunen.

Referencer

Rehabilitering: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitetscenter

Sundhedscenter Aalborg - Nordkraft, niveau 9, Teglgårds Plads 1 - 9000 Aalborg

Stomiklinikken: Karen Jacobsen, Stomiterapeut, Stomiklinikken, Mave Tarmkirurgisk Speciale

Klinisk Diætist Center for ernæring og Tarmsygdomme: Ingeborg Andersen, Klinisk diætist

Hvidbogens rehabiliteringsbegreb: Marselisborgcentret. Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. 2004.

Rehabilitering for kræftpatienter i pakkeforløb. Sundhedsstyrelsens 2009

Rehabilitering efter brystkræft, tyk- og endetarmskræft og prostatakræft - en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering – puljeprojekter 2010; 10(3)

FORLØBSPROGRAM FOR REHABILITERING OG PALLIATIONI FORBINDELSE MED KRÆFT

– del af samlet forløbsprogram for kræft. Sundhedsstyrelsen, 2012

Kræftens Bekæmpelse. Ansøgning om Legat