Epiduralkateter

Indikation

Epidural kateter kan anvendes til per- og postoperativ nerveblokade (lokalanalgetika) og til smertebehandling (morfika).

Kontraindikation

• Manglende samtykke
• Shock og svær hypovolæmi
• Ved svær Mb. Cordis (specielt aortainsufficiens/stenose) kan epiduralblokade være relativ kontraindiceret, medens smertebehandling ikke er kontraindiceret
• De fleste former for koagulopatier
• Patienter i antikoagulationsbehandling
• Abnorme koagulationstal: INR>1,5, APTT>40, thrombocyttal <80 eller blødningstid>8 min
• Progredierende neurologiske sygdomme
• Infektion ved indstiksstedet
• Sepsis

Hos patienter i tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin (LMH), skal sidste dosis gives mindst 12 timer inden anlæggelse af epiduralkateter, tilsvarende må LMH som tromboseprofylakse gives 2-4 timer efter anlæggelsen. Seponering af kateter må først ske 12 timer efter seneste LMH-indgift. Ny dosis LMH må tidligst gives fire timer efter seponering af kateter.

Er patienterne i tromboseprofylakse med ufraktioneret heparin, skal der gå mindst 4 timer fra sidste dosis før anlæggelse eller seponering af kateter. Ny dosis heparin må gives, hvis der er gået mere end en time efter seponering af kateter.

Patientinformation, informeret samtykke og dokumentation

Der skal anføres en indikation i patientjournalen.

Proceduren er omfattet af regler om informeret samtykke, patienten skal dermed informeres om teknik og mulige alvorlige komplikationer.
Patientinformation og indhentning af informeret samtykke påhviler den for proceduren ansvarlige sundhedsperson.

Da der er kontinuerlig kontakt med patienten fra indikationen stilles til indgrebet udføres markeres operationsstedet ikke. Af samme grund udelades time out.

Informeret samtykke samt dato for proceduren skal dokumenteres i patientjournal.

På anæstesiskema beskrives proceduren.
Eksempel: Th.₁₂, LOR, -liquor, -blod, -paræstesier, kateter indføres (x cm mærket i hudniveau), test dosis, angivelse af sensibilitetsudbredning og motorblokade, eventuelle komplikationer, medicinordination (bolusdoser, kontinuerlig, ekstradoser) og signatur.

Fremstilling

• Lokalanæstetikum til infiltrationsanalgesi
• Lokalanæstetikum til testdosis
• Lokalanæstetikum til epidural blokade efter lokale rutiner
• Venebakke
• Klorhexidin farvet 0,5%
• Epiduralt katetersæt
• Kanylebøtte
• Affaldspose
• Spildstykke
• Forbinding
• Skåneærmer
• Stol

Hygiejniske forholdsregler

Hånddesinfektion, sterile handsker, hue og maske.

Klargøring

• Intravenøs adgang
• Relevant medicin (tiomebumal, atropin, ephedrin, suxamethon)
• Ventilations-/intubationsudstyr i nærhed
• Patienten informeres om forestående procedure
• Eventuelt pumpe (inklusive slanger og medicin)

Monitorering

Monitorering efter afdelingens rutiner, sædvanligvis EKG, BT, puls, SpO₂,, respiration og almen tilstand.

Lejring

Sideleje med krummet ryg eller siddende med krummet ryg og støttes af sygeplejerske.

Anlæggelse

1. Hånddesinfektion
2. Hue, maske, skåneærmer som minimum (helst steril kittel) og handsker
3. Steril opdækning af bord (ved læge), diverse er indeholdt i epiduralsætte
4. Lægen afvasker punkturområdet x 2 med Klorhexidin sprit farvet 0,5%, skal tørre mellem de to påføringer
5. Niveau for indstik afhængig af ønsket niveau for blokade
6. Lokalanalgesi anlægges
7. Mens lokalanalgesiens virkning afventes, klargøres sprøjten, epiduralkateter og filter, der sprøjtes igennem med NaCl
8. Epiduralrummet identificeres med ”loss of resistence/hanging drop”, og kateter indføres i epiduralrummet. Adgang enten mediant eller paramediant afhængig af præference
9. Der påsættes filter med prop. Såvel filter som slanger skal være fyldt med væske
10. Det er vigtigt, at kateteret ikke kan bevæge sig, samt at der ikke ophobes væske under forbinding ved indstikssted. Kateteret fikseres til huden med tætsluttende forbinding. Anvendes transparent semipermeabel forbinding øges muligheden for inspektion af indstiksstedet, og patienten kan tage bad
11. Patienten lejres i rygleje, og patientens værdier måles efter afdelingens rutiner. Samtidigt gives testdosis, og virkning af testdosis afventes (BT, puls, respiration, bevidsthedsniveau)

Anvendelse

Dosering/administration:

Før procedure påbegyndes foretages håndvask eller Hånddesinfektion

Præparation og indgift af medicin skal ske aseptisk og helst fra ampuller frem for hætteglas. Før indgift af medicin desinficeres injektionsporten med 70-85% etanol (chlorhexidin er neurotoksisk), og der påsættes ny steril prop efter afsluttet medicinering. Doser efter lokale rutiner.

Bolusdoser gives over 3-5 minutter, da patienten ved for hurtig injektion vil kunne føle spænde eventuelt smerter i ryggen.

Bivirkninger/komplikationer

Ved anlæggelse og eller i forbindelse med medicinindgift

• CNS
Uro, svimmelhed, dyspnø, konfusion, kramper
• Kredsløb
Hypotension, bradykardi, hjertestop
• Respiration
Respirationsbesvær, respirationsstop
• Durapunktur

Under brug af epidural kateter

Brug af epidurale katetre indebærer en risiko for bakteriæmi, sepsis og infektion omkring indstikssted samt epidural absces/hæmatom.

Forskellige mikroorganismer kan kolonisere yder- eller inderside af kateteret. Ydersiden kan koloniseres fra huden eller hæmatogent, medens kateterets inderside kan koloniseres gennem kateterstuds eller kontamineret medicin.

De mikroorganismer, der hyppigst er årsag til kateterrelateret infektion er koagulasenegative stafylokokker, oftest indført fra huden i forbindelse med anlæggelse af kateteret, hvorfor aseptisk teknik er en vigtig profylaktisk foranstaltning.

Ved anvendelse af epiduralkateter i mere end fire døgn øges risikoen for infektioner betydeligt, hvorfor dette kun bør benyttes hos udvalgte patienter.

Hyppigheden af komplikationer afhænger af en række forskellige faktorer:

• Grundsygdom, immunstatus og hudflora hos patienten
• Teknik ved anlæggelse (specielt aseptik og liggetid af kateter)
• Daglig pleje og eventuelle brud på systemet ved indgift af lægemidler m.m.

Lokale

Ved mistanke om overfladisk infektion (rødme, smerter, hævelse og pus) skal anæstesilæge kontaktes. Er der tegn på overfladisk infektion, podes der fra indstiksstedet. Huden desinficeres med klorhexidinsprit 0,5 %, kateteret fjernes, og kateterspidsen sendes til dyrkning. Der vil normalt ikke være indikation for antibiotikabehandling.

Generelle

Ved mistanke om absces (temperaturforhøjelse, større pusansamling, paræstesier eller lammelser), skal indstiksstedet tilses. Anæstesilæge skal kontaktes, kateteret fjernes og udredning og behandling iværksættes.

Feber
Hos patienter med uforklarlig feber, bakteriæmi eller sepsis er det vigtigt at udelukke, at årsagen er relateret til det epidurale kateter, hvorfor dette skal tilses. Foreligger der bakteriæmi eller sepsis, skal kateteret fjernes og sendes til dyrkning, og samtidig foretages der bloddyrkning.

Epidural absces
Skal mistænkes hos patienter, hvor der optræder to af triadesymptomerne (feber, rygsmerter, neurologisk udfald). Patienter, der har været udsat for indgreb i relation til spinalkanalen så som spinalanæstesi, epidural anæstesi og epidural kateteranlæggelse, bør epidural absces mistænkes, hvis blot et af triadens symptomer er til stede.

Ved mistanke om epidural absces desinficeres huden med klorhexidinsprit 0,5 %, kateteret fjernes og kateterspidsen sendes til dyrkning. Ved mistanke om epidural absces er eneste relevante undersøgelse akut MR-skanning af hele columna. Neurokirurgisk Afdeling vil gerne konfereres om patienten, men det er ikke en forudsætning for, at MR-skanningen kan gennemføres.

Antibiotisk behandling bør principielt afvente, til der er sikret materiale til mikrobiologisk undersøgelse. Samtidig med at MR-skanningen bestilles, gøres patienten operationsklar med blodprøver (BAC og type), og patienten påbegynder faste.

Meningitis
Er der klinisk tegn til meningitis, desinficeres huden med klorhexidinsprit 0,5 %, kateteret fjernes, og kateterspidsen sendes til dyrkning. Der foretages umiddelbart lumbalpunktur, og spinalvæsken sendes til dyrkning og mikroskopi. Herefter gives relevant antibiotisk behandling efter samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Epiduralt hæmatom
Ved rygsmerter og eller perifere neurologiske udfald bør hæmatom mistænkes. Især tardive eller progredierende symptomer. Der skal umiddelbart interveneres. Akut CT-skanning er indiceret med henblik på neurokirurgisk intervention.

Pleje og observation af epiduralkateter

Hånddesinfektion altid før håndtering af såvel kateter som slanger og forbinding.

Indstikssted tilses dagligt, obs. sivning, rødme, ømhed, hævelse.

Forbindingen skal sidde intakt (ved fugt eller hvis den sidder løst, skal den skiftes).

Skiftning af forbinding skal foregå hvert tredje døgn. Huden desinficeres med klorhexidinsprit 0,5% ved hvert forbindingsskift.

Ved fjernelse af forbinding løsnes forbindingen meget forsigtigt, vær opmærksom på at kateteret ikke trækkes ud eller forskubbes. En fugtet gaze med iduscrub, kan anvendes til at løsne forbindingen.

Kateter og filter adskilt: Enden på kateteret indpakkes sterilt. Stillingtagen ved læge om behandling fortsat er nødvendig. Ved fortsat behandling desinficeres enden på kateteret med klorhexidinsprit 0,5% og 2 cm afskæres med sterilt knivsblad.

Bakteriefilter: Skiftes hver tredje dag.

Epidurale infusionsslanger: Skiftes hver tredje dag.

Epidural medicin: Færdigblandinger skiftes hver tredje dag, medicin blandet i afsnittet skiftes som vanligt hver 24. time.

Seponering

• Under hensyntagen til evt tromboseprofylaktisk behandling, se ovenfor.
• Håndhygiejne (klorhexidinsprit 0,5%) + handsker.
• Desinfektion af indstiksted med klorhexidinsprit 0,5%. Epiduralkateter trækkes forsigtigt ud.
• I forbindelse med infektion podes fra indstiksstedet inden fjernelse af kateter, hvorefter huden omkring indstiksstedet desinficeres med klorhexidinsprit 0,5%. Cirka 3 cm kateterspids afklippes ned i sterilt spidsglas.
• Steril forbinding.

Referencer

Spinale og epidurale katetre (5.1.6)

Erik P. Vandermeulen et al: Anticoagulants and spinal-epidural Anesthesia, Anesth Analg 1994;79:1165-77

Wang LP & Schmidt J: Svære infektioner efter epidurale katetre. Ugeskrift for læger 1998; 160:3202-6

Kindler CH, Seeberger MD, Staender SE: Epidural abscess complicating epidural anesthesia and analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:614-20

Wang LP, Hauerberg, J & Schmidt J: Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia. Anesthesiology 1999; 91: 1928-36

Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risks and complications of epidural anaesthesia. Anaesthesia 1997; 46 (suppl 3): 179-186

Horlocker T, Wedel DJ. Neuraxial block and low molecular weight heparin. Reg Anesth Pain Med 1998; 23 (suppl 2):164-177

Yin B, Barrat S McG, Power I, Percy J. Epidural haematoma after removal of an epidural catheter in a patient receiving high-dose enoxaprin. Br J Anaesth 1999; 82: 288-290

Horlocker TT, Wedel DJ. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin: smooth sailing on the Titanic. Anesth Analg 1998; 86: 1153-1156

Checketts MR, Wildsmith JAW. Central nerve block and tromboprophylaxis-is there a problem? Br J Anaesth 1999; 82: 164-167

Vandermeulen E. Is anticoagulation and central neural blockade a safe combination? Current Opinion in Anaesthesiology 1999; 12: 539-543

Breivik H: Neurological complications in association with spinal and epidural analgesia--again. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jul;42(6):609-13.

Duffy PJ, Crosby ET. The epidural blood patch. Resolving the controversies. Can J Anesth 1999:46:878-886

Crawford JS. Experience with Epidural Blood Patch. Anaes 1980:35:513

Ostheimer GW. Prophylactic Epidural Blood Patch. Reg Anes 1979:Oct-Dec:17-19

Looser EA, Hill GE, Bennett GM et al. Time Versus Success Rate for Epidural Blood Patch. Anesthesiol 1978:49:147-148

Colonna-Romano P, Shapiro BE. Unintentional Dural Puncture and Prophylactic Epidural Blood Patch in Obstetrics. Anesth Analg 1989: 69:522

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>