Fysioterapi til ambulante patienter opereret med henblik på knogleforlængelse af femur eller tibia
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske intervention til patienter, som har fået udført knogleforlængelse med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i UE Team, område 2, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske behandling af patienter, som har fået udført knogleforlængelse af femur eller tibia i det ambulante forløb
2. Definition af begreber
Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker, i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.
Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (1).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter der er opereret med knogleforlængelse på de Ortopædkirurgiske Afdelinger på Aalborg Universitetshospital og på Regionshospital Nordjylland, Frederikshavn. Instruksen omhandler fysioterapeutisk ambulant behandling til patienter behandlet med knogleforlængelse og knoglerekonstruktion/-transport (fx pseudoarthrose og deficit efter ulykke tilfælde) opereret med ekstern fiksation eller knogleforlængelsessøm.
Patientgruppen er heterogen vekslende fra patienter med sequelae efter komplekse frakturer eller tab af knoglemasse til malign sygdom med fjernelse af et afgrænset stykke af knoglen. Desuden behandles patienter med dværgvækst, dysmeli, osteomyelit eller andre erhvervede eller medfødte knogledefekter.
Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at have hævelse, stram og spændt muskulatur og smerter svarende til led og bløddele i og omkring den opererede knogle.
Patienten er derfor i risiko for nedsat aktiv og passiv bevægelighed i de omgivende led, samt vanskelighed med at aktivere muskulatur i de opererede områder (2–4).
I perioden, hvor knogleforlængelsen sker, oplever begge grupper desuden varierende grad af smerte afhængig af tension i bløddele og af forlængelsens varighed og omfang.
Patienter som har fået isat knogleforlængelsessøm, kan have smerter omkring modtageren, som er placeret under huden på femur eller tibia og smerter i knæleddet, svarende til adgang for sømmet.
Eksternt fikserede patienter har ofte ødematøst og spændt væv omkring fiksations-apparaturet. Pinns fra fikseringsapparaturet sidder ofte meget lednært og medfører i mange tilfælde nedsat ledbevægelighed.
Eksternt fikserede patienter må i en given periode ikke støtte på det opererede ben.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises efter lægeordination til specialiseret genoptræning efter udskrivelse fra sengeafdelingen. Patienterne udskrives oftest på 5.-7. dagen efter operation. Før udskrivelse har den opererende læge udarbejdet en plan for knogleforlængelsens opstart og for det videre forløb, herunder genoptræning. (5) Den ambulante fysioterapeutiske behandling tilbydes både under og efter knogleforlængelse og iværksættes umiddelbart efter patienten udskrives. Patienterne ses i forlængelsesperioden som standard 2 gange ugentlig. Den ambulante specialiserede genoptræning foregår enten på Aalborg UH eller på nærmeste lokale hospital, som tilbyder specialiseret genoptræning til ortopædkirurgiske patienter.
Når den ønskede forlængelse er opnået, og der er stabil knogle samt bedst mulig ledbevægelighed, skal patienten ikke længere følges tæt af speciallægen. Fysioterapeuten kan ved behov udarbejde almen genoptræningsplan og afslutte patienten fra Fysio- og Ergoterapiafdelingen.
Fysioterapeuten undersøger patienten med fokus på funktionsniveau herunder ødem, ledbevægelighed og muskelfunktion. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling med fokus på opretholdelse af ledbevægelighed og muskelfunktion.
Behandlingsforløbet er kendetegnet ved et tæt samarbejde mellem patient, læge, sygeplejerske og fysioterapeut. I forlængelsesperioden vurderer lægen patienten med nye røntgenoptagelser med kontrol af akser og forlængelseshastighed en gang ugentlig i Ortopædkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital og den fysioterapeutiske behandling justeres i forhold hertil.
Efter forlængelsesperioden følger en tilsvarende lang periode med konsolidering af knoglemasse og en graduering af belastningsgrad.
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
3.3.2 Specielle forholdsregler
Behandlingen til den enkelte patient kan variere i forhold til operationsmetode og patientens individuelle forløb. Fysioterapeuten skal altid orientere sig om den lægelige handlingsplan og følge denne.
Ved behandling med knogleforlængelsessøm får patienterne under indlæggelsen udleveret en lang kompressionsstrømpe, som skal anvendes i 3 måneder postoperativt.
Patienterne må sædvanligvis støtte med 20 kg belastning på det opererede ben. Ved ekstern knogleforlængelse må patienterne oftest ikke støtte i knogleforlængelsesperioden.
For begge operationstyper gælder, at der i forbindelse med genoptræningen ikke må anvendes ekstern belastning distalt for frakturen de første 3 måneder medmindre operatøren eller anden specialekendt læge har angivet andet.
Befordring
Patienten har i starten altid bevilling til kørsel, som sekretæren bestiller i forbindelse med første indkaldelse. Herefter skal patienten selv lave aftaler med kørselskontoret. Typisk er der behov for kørestolstransport i opstarten, hvorefter der reduceres til almindelig taxakørsel, eventuelt med kørestol i bagagerum. Den ene ugentlige behandling tilstræbes placeret samme ugedag, som den lægelige ambulatoriekontrol.
Smerteproblematik
I forhold til smerteproblematikker foreligger der en fast aftale mellem patient og læge om forbrug af smertestillende medicin. Indenfor den ramme der er givet, kan patienten tage smertestillende en time inden træningens start. Den tilknyttede sygeplejerske i Ortopædkirurgisk Ambulatorium kan altid kontaktes af patienten selv eller af behandlende fysioterapeut, hvis der opstår spørgsmål omkring smerteproblematikken eller andet vedrørende knogleforlængelsen.
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er, at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne herunder ledbevægelighed, muskelfunktion, kontrakturer, hævelse, smerter med og uden belastning på det opererede ben og gangfunktion.
Cikatricer tilses og vurderes med henblik på behandling af adhærencer.
Desuden er formålet at vurdere patientens ressourcer samt patientens potentiale for at selvtræne efter instruktion og vejledning og sikre, at der er fælles mål for genoptræningen
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:
I anamnesen klarlægges
• indikation for operation og operationsforløbet
• forlængelsesforløbet
• tidligere funktionsevne
• smerter
• sociale forhold, herunder arbejde og fritidsaktiviteter
• patientens forventninger til og mål med fysioterapi
• Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne, især med henblik på at selvtræne efter instruktion og vejledning
Inspektion
• hævelse og hæmatomer i opererede ekstremitet
• misfarvning af huden, cikatricer og eventuelle sår
• opererede underekstremitets hvileposition
• muskelfylde i begge underekstremiteter
Palpation
Stillings- og funktionsundersøgelse
• gangfunktion
• evne til at vægtbære på det opererede ben i forhold til den tilladte belastningsgrad
• statisk og dynamisk balance i funktioner
• vurdering af patientens brug af ganghjælpemidler
Ledbevægelighedsundersøgelse
• aktiv og passiv ledbevægelighed af hofteled, knæled, og fodens led bilateralt (måles med stort goniometer)
• vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel
Muskelfunktionsundersøgelse
• bevægekvalitet i hofteled, knæled og ankelled i alle bevægeretninger
• vurdering af styrke og udholdenhed i de store muskelgrupper generelt og mere specifikt i UE i det opererede ben
• Vurdering af muskel-tension i det opererede ben
Balanceundersøgelse
3.4.3 Konklusion
Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri og i samarbejde med patienten tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er, at
• sikre, at patienten opretholder bedst mulig ledbevægelighed og muskelfunktion i det opererede ben
• patienten har kendskab til og kan anvende teknikker til forebyggelse af dyb venetrombose og til at kontrollere smerter og hævelse i det opererede ben
• patienten er velinstrueret og kan anvende relevante og graduerede øvelser til selvtræning
• patienten opretholder bedst mulig funktionsevne og kan klare flest mulige daglige aktiviteter i eget hjem samt passe eventuelt arbejde og skolegang
3.5.2 Indhold
Venepumpeøvelser og lejring
Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose.
Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver selvspænding af gluteal- og quadricepsmuskulatur, aktive vip med fodleddene samt krumme og strække tæerne. Patienten udfører især venepumpeøvelserne når øvrig fysisk aktivitet er begrænset. Øvelserne udføres 5 minutter hver vågne time. Fysioterapeuten instruerer patienten i at sidde med strakt knæ i dagtimerne og undgå pude under knæene om natten. Endvidere instruerer fysioterapeuten patienten i at lejre det opererede ben over hjertehøjde, hvis det hæver og i at veksle mellem den liggende, siddende, stående og gående stilling.
Lægen anbefaler, at patienter opereret med knogleforlængelsessøm bruger lang kompressionsstrømpe minimum 3 måneder postoperativt.
Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hofte arthroplastik (6,7) og hos raske (8). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Træning af ledbevægelighed
Formålet med at træne ledbevægelighed er at modvirke eller reducere adhærencedannelse, hævelse og stramning i bløddele over hofte-, knæ- og fodled (2–4).
Patienten træner ledbevægelighed aktivt ved øvelser og passivt med udspænding. Ledbevægeligheden udmåles før og efter behandling med goniometer (9).
Aktive øvelser
Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver ledet aktive og frit aktive bevægeøvelser over hofte-, knæ- og fodled. Øvelserne progredieres afhængigt at patientens funktionsniveau.
Fysioterapeuten opfordrer patienten til at træne bevægeøvelserne med 3 sæt af 10 gentagelser, 2-5 gange dagligt.
Der er i flere studier vist nedsat ledbevægelighed efter knogleforlængelse selv efter hyppig intervention med fysioterapi (Level 2) (2–4).
Udspænding
Fysioterapeuten kan anvende forskellige teknikker, hvis der opstår stramhed eller kontrakturer i leddene omkring knogleforlængelsen: reciprok antagonisthæmning, hold-slip, passiv udspænding og kombinationer af disse. Udspændingen kan foregå over et eller over to led (10).
Patienten udfører udspændingsøvelser 3 gange dagligt i 3 sæt á 30 sekunder (startende efter den initielle muskelmodstand er svundet).
Der er international konsensus blandt eksperter om, at operation bør efterfølges af hyppig udspænding (10) (level 5).
Træning af muskelstyrke
Formålet med at træne muskelstyrke er at reducere tab af muskelstyrke og forebygge muskelatrofi.
Fysioterapeuten instruerer patienten i øvelser til især de muskler, som påvirkes direkte og indirekte af den pågældende knogleforlængelse. Patienten træner 1 sæt øvelser med 6–12 repetitioner, stigende til 3 sæt med 45-50 % af 1 RM (3, 4). Øvelserne udføres mindst 2 gange dagligt.
I forlængelsesperioden foregår styrketræning uden belastning distalt for frakturen. Dette kan foregå i lukkede ledkæder med den maksimale vægt og belastning, som på det aktuelle tidspunkt er tilladt eksempelvis med lette squats og i benpres med let modstand.
Fysioterapeuten instruerer, afprøver og justerer løbende øvelserne sammen med patienten.
Der er i flere studier beskrevet tab af muskelstyrke i især knæets ekstensorer (9,10) (L 2/3), og der er international konsensus blandt eksperter om, at operation bør følges af styrketræning. Muskelstyrketræning bygger på en metaanalyse med anbefalinger til belastning, intensitet og frekvens (L1) (11) samt på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Balancetræning
Formålet med balancetræning er at patienten kan færdes sikkert.
Balancetræningen foregår hovedsageligt efter forlængelsesperioden og i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres under hensyntagen til den tilladte belastningsgrad på det opererede ben. Afhængigt af patientens funktionsniveau trænes i forskellige udgangsstillinger og i forskellige funktioner.
Et systematisk review har vist effekt af balancetræning til at forbedre statisk og dynamisk balance hos raske (level 1) (12). Træning af balance bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Funktionstræning
Funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten bibeholder og eventuelt udvikler sin funktionsevne. Vægtbæring stimulerer desuden callusdannelsen (13).
Fysioterapeuten instruerer patienten i forflytninger samt gang og trappegang med ganghjælpemiddel under hensyntagen til den tilladte belastningsgrad på det opererede ben.
Fysioterapeuten tilstræber, at patienten hurtigst muligt bliver uafhængig af kørestol, og kommer gående fra taxaen til træning. I forhold til funktionstræning er målet, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i eget hjem i forhold til primær ADL.
Fysioterapeuten træner motorisk kontrol med patienten, da bløddelene over og omkring de involverede led gennem knogleforlængelsesforløbet er under konstant forandring.
Funktionstræning bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Instruktion i selvtræning
Formålet med at instruere patienterne i selvtræning er at patienten øger eller vedligeholder aktiv og passiv ledbevægelighed og muskelstyrke, forebygger ødem og muskelatrofi samt stimulerer callusdannelse. Selvtræning som supplement til den fysioterapeutiske behandling er en forudsætning for, at patienten opnår bedst muligt funktionsniveau.
Fysioterapeuten justerer og tilpasser løbende øvelser til selvtræning. De enkelte øvelser vælges på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse samt efter patientens aktuelle funktionsevne, og dosis kan variere og justeres løbende.
Selvtræning bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Hjælpemidler
Patienterne får i forbindelse med udskrivelsen tilbudt en kørestol med eleverbare fodstøtter til det afficerede ben, så patienten kan elevere benet mest muligt af tiden i starten, da det er perioden med størst tendens til at benet hæver. Efterhånden som pt. bliver mere mobil, vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patienten behovet for ganghjælpemidler og justerer undervejs.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Behandlingsforløbet er kendetegnet ved et tæt samarbejde mellem patient, fysioterapeut, læge og specialistsygeplejerske. En løbende tværfaglig vurdering og justering i forhold til smertebehandling, forlængelseshastighed og opretholdelse af ledbevægelighed, muskelstyrke og funktionsevne er vigtig. Fysioterapeuten kan altid komme i kontakt med læge eller sygeplejerske i tilfælde af komplikationer i det planlagte behandlingsforløb. Kontakt kan opnås pr. telefon, mail eller ved personligt at møde op i ambulatoriet ved lægekontrol, alternativt ved at skrive en status i journalen. Hvis lægen vurderer, at der ikke er tilfredsstillende effekt af træningen, kan lægen omvendt altid tage kontakt til fysioterapeuten enten pr. telefon eller mail, ved ordination i journalen eller ved at møde op i træningslokalet.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Når patienten må vægtbelaste frit, og der er tilfredsstillende funktion i de implicerede led og muskler, vurderes det i samarbejde mellem patient, fysioterapeut og læge, om patienten kan afsluttes, eller om der skal udarbejdes en almen genoptræningsplan. Der kan være ekstraordinære forhold og komplikationer som forlænger det specialiserede genoptræningsforløb. Almen genoptræningsplan udarbejdes af fysioterapeuten og gennemgås med patienten.
4. Referencer
1. MarselisborgCentret. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis / international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; 2005.
2. Bhave A, Shabtai L, Woelber E, Apelyan A, Paley D, Herzenberg JE. Muscle strength and knee range of motion after femoral lengthening. Acta Orthop [Internet]. 2017 Mar 4;88(2):179–84. Available from: https://doi.org/10.1080/17453674.2016.1262678
3. Iliadis AD, Palloni V, Wright J, Goodier D, Calder P. Pediatric Lower Limb Lengthening Using the PRECICE Nail: Our Experience with 50 Cases. J Pediatr Orthop. 2021 Jan 1;41(1):e44–9.
4. Barker KL, Simpson AH, Lamb SE. Loss of knee range of motion in leg lengthening. J Orthop Sports Phys Ther. 2001 May;31(5):236–8.
5. Olesen UK, Nygaard T, Kold S V, Hede A. [Treatment principles in bone reconstruction and limb lengthening of the lower extremity]. Ugeskr Laeger. 2017 Nov;179(47).
6. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):138–43.
7. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 1997 Aug;79(8):1198–201.
8. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother. 2003;49(4):253–8.
9. Krieg AH, Gehmert S, Neeser OL, Kaelin X, Speth BM. Gain of length-loss of strength? Alteration in muscle strength after femoral leg lengthening in young patients: a prospective longitudinal observational study. J Pediatr Orthop B. 2018 Sep;27(5):399–403.
10. Szelerski Ł, Górski R, Żarek S, Mochocki K, Małdyk P. Comminuted Fractures of the Distal Femur Treated with Ilizarov External Fixator. Case Series Study. Ortop Traumatol Rehabil. 2017 Dec;19(6):553–62.
11. Rhea M, Alvar B, Burkett L, Ball S. A Meta-analysis to Determine the Dose Response for Strength Development. Med Sci Sport Exerc. 2003 Mar;35(3):456–64.
12. Zech A, Hübscher M, Vogt L, Banzer W, Hänsel F, Pfeifer K. Balance training for neuromuscular control and performance enhancement: a systematic review. J Athl Train. 2010;45(4):392–403.
13. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg. 2006 Jul;76(7):607–11.
