Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter som har fået udført knogleforlængelse af femur eller tibia i det ambulante forløb

 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1. Patientgruppe2

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt3

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2. Specielle forholdsregler3

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1. Formål3

3.4.2. Indhold3

3.4.3. Konklusion4

3.5. Fysioterapeutisk behandling5

3.5.1. Formål5

3.5.2. Indhold5

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde7

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling7

4. Referencer7

 

 

  1. 1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske intervention til patienter som har fået udført knogleforlængelse med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i UE Team, område 2, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske behandling af patienter som har fået udført knogleforlængelse af femur eller tibia i det ambulante forløb

 

  1. 2. Definition af begreber

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (1).

 

  1. 3. Beskrivelse

    1. 3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter der er opereret med knogleforlængelse på de Ortopædkirurgiske Afdelinger på Aalborg Universitetshospital og på Regionshospital Nordjylland, Frederikshavn. Instruksen omhandler fysioterapeutisk ambulant behandling til patienter behandlet med knogleforlængelse (fx dværgvækst) og knoglerekonstruktion/-transport (fx pseudoarthrose og deficit efter UT) opereret med ekstern fiksation eller knogleforlængelsessøm.

Patientgruppen er heterogen vekslende fra patienter med sequelae efter komplekse frakturer og tab af knoglemasse til malign sygdom med fjernelse af et afgrænset stykke af knoglen. Desuden behandles patienter med dværgvækst, dysmeli, osteomyelit eller andre erhvervede eller medfødte fejlstillinger.

Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at have hævelse og smerter svarende til led og bløddele i og omkring den opererede knogle. Patienten har derfor ofte nedsat aktiv og passiv bevægelighed i de omgivende led, samt vanskelighed med at aktivere muskulatur i de opererede områder (2–5). I perioden, hvor knogleforlængelsen sker, oplever begge grupper desuden varierende grad af smerte afhængig af tension i bløddele og af forlængelsens varighed og omfang.

 

Patienter som har fået indsat med knogleforlængelsessøm kan have smerter omkring modtageren, som er placeret under huden på femur eller tibia og smerter i knæleddet, svarende til adgang for sømmet. Pinns fra eksternt fikseringsapparatur sidder ofte meget lednært og medfører i de fleste tilfælde nedsat ledbevægelighed.

Eksternt fikserede patienter må i en given periode ikke støtte på det opererede ben og har ofte ødematøst og spændt væv omkring fiksationsapparaturet.

 

    1. 3.2. Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises efter lægeordination til specialiseret genoptræning efter udskrivelse fra sengeafdelingen. Patienterne udskrives som oftest på 5.-7. dagen efter operation. Før udskrivelse har den opererende læge udarbejdet en plan for knogleforlængelsens opstart og for det videre forløb, herunder genoptræning. Den ambulante fysioterapeutiske behandling tilbydes både under og efter knogleforlængelse og iværksættes samme uge som patienten udskrives. Patienterne ses i forlængelsesperioden som standard 2 gange ugentlig. Den ambulante behandling foregår enten på Aalborg UH eller på lokalt sygehus

Når den ønskede forlængelse er opnået, der er stabil knogle og bedst mulig ledbevægelighed skal patienten ikke længere følges tæt af læge og fysioterapeuten kan udarbejde almen genoptræningsplan og afslutte patienten fra Fysio- og Ergoterapiafdelingen.  

 

Fysioterapeuten undersøger patienten med fokus på funktionsniveau herunder ødem, ledbevægelighed og muskelfunktion. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling med fokus på opretholdelse af ledbevægelighed og muskelfunktion.

Behandlingsforløbet er kendetegnet ved et tæt samarbejde mellem patient, læge, sygeplejerske og fysioterapeut. I forlængelsesperioden vurderer lægen patienten med nye røntgenoptagelser med kontrol af akser og forlængelseshastighed en gang ugentlig i Ortopædkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital og den fysioterapeutiske behandling justeres i forhold hertil.

Efter forlængelsesperioden følger en tilsvarende lang periode med konsolidering af knoglemasse og en graduering af belastningsgrad.

 

    1. 3.3. Før patientkontakt

      1. 3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • operationsbeskrivelse

  • • røntgenbeskrivelse

  • • postoperativ plan, herunder specielle forholdsregler

  • • relevante bidiagnoser

 

      1. 3.3.2. Specielle forholdsregler

Behandlingen til den enkelte patient kan variere en del i forhold til operationsmetode og patientens individuelle forløb. Fysioterapeuten skal altid orientere sig om den lægelige handlingsplan og følge denne.

 

Ved behandling med knogleforlængelsessøm får patienterne under indlæggelsen udleveret en lang kompressionsstrømpe, som skal anvendes i 3 måneder postoperativt. Patienterne må sædvanligvis støtte med 20 kg belastning på det opererede ben. Ved ekstern knogleforlængelse må patienterne oftest ikke støtte i knogleforlængelsesperioden.

For begge gælder, at der i forbindelse med genoptræningen ikke må anvendes ekstern belastning distalt for frakturen de første 3 måneder medmindre operatøren eller anden specialekendt læge har angivet andet.

 

Patienten har i starten altid bevilling til kørsel som sekretæren bestiller i forbindelse med indkaldelsen, hvorefter patienten selv laver aftaler med kørselskontoret. Typisk er der behov for kørestolstransport i starten, hvorefter der reduceres til almindelig taxakørsel, eventuelt med kørestol i bagagerum.

Den ene ugentlige behandling tilstræbes placeret samme ugedag, som den lægelige ambulatoriekontrol.

I forhold til smerteproblematikker foreligger der en fast aftale mellem patient og læge om forbrug af smertestillende medicin. Indenfor den ramme der er givet, kan patienten tage smertestillende en time inden træningens start. Den tilknyttede sygeplejerske i Ortopædkirurgisk Ambulatorium kan altid kontaktes af patienten selv eller af behandlende fysioterapeut, hvis der opstår spørgsmål omkring smerteproblematikken eller andet vedrørende knogleforlængelsen.

 

    1. 3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

      1. 3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er, at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne herunder ledbevægelighed, muskelfunktion, kontrakturer, hævelse, smerter med og uden belastning på det opererede ben og gangfunktion.

Cikatricer tilses og vurderes med henblik på behandling af adhærencer.

Desuden er formålet at vurdere patientens ressourcer samt patientens potentiale for at selvtræne efter instruktion og vejledning og sikre, at der er fælles mål for genoptræningen

 

      1. 3.4.2. Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:

I anamnesen klarlægges

  • • indikation for operation og operationsforløbet

  • • forlængelsesforløbet

  • • tidligere funktionsevne

  • • smerter

  • • sociale forhold, herunder arbejde og fritidsaktiviteter

  • • patientens forventninger til og mål med fysioterapi

  • • Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne, især med henblik på at selvtræne efter instruktion og vejledning

 

Inspektion

  • • hævelse og hæmatomer i opererede ekstremitet

  • • misfarvning af huden, cikatricer og eventuelle sår

  • • opererede underekstremitets hvileposition

  • • muskelfylde i begge underekstremiteter

 

Palpation

  • • hudens temperatur

  • • cikatricer

  • • underekstremitetens vævsstruktur herunder muskler, sener og hud

 

Stillings- og funktionsundersøgelse

  • • gangfunktion

  • • evne til at vægtbære på det opererede ben i forhold til den tilladte belastningsgrad

  • • statisk og dynamisk balance i funktioner

  • • vurdering af patientens brug af ganghjælpemidler

 

Ledbevægelighedsundersøgelse

  • • aktiv og passiv ledbevægelighed af hofteled, knæled, og fodens led bilateralt (måles med stort goniometer)

  • • vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

 

Muskelfunktionsundersøgelse

  • • bevægekvalitet i hofteled, knæled og ankelled i alle bevægeretninger

  • • vurdering af styrke og udholdenhed i de store muskelgrupper generelt og mere specifikt i UE i det opererede ben

 

Balanceundersøgelse

  • • evne til at holde og genfinde balancen i stående og gående aktiviteter

  • • ligevægts- og afværgereaktioner (når patienten må støtte fuldt)

 

      1. 3.4.3. Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri og i samarbejde med patienten tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.

 

    1. 3.5. Fysioterapeutisk behandling

      1. 3.5.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er, at

  • • sikre, at patienten opretholder bedst mulig ledbevægelighed og muskelfunktion i det opererede ben

  • • patienten har kendskab til og kan anvende teknikker til forebyggelse af dyb venetrombose og til at kontrollere smerter og hævelse i det opererede ben

  • • patienten er velinstrueret og kan anvende relevante og graduerede øvelser til selvtræning

  • • patienten opretholder bedst mulig funktionsevne og kan klare flest mulige daglige aktiviteter i eget hjem samt passe eventuelt arbejde og skolegang

 

      1. 3.5.2. Indhold

Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose.

Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver selvspænding af gluteal- og quadricepsmuskulatur, aktive vip med fodleddene samt krumme og strække tæerne. Patienten udfører især venepumpeøvelserne når øvrig fysisk aktivitet er begrænset. Øvelserne udføres 5 minutter hver vågne time. Fysioterapeuten instruerer patienten i at sidde med strakt knæ i dagtimerne og undgå pude under knæene om natten. Endvidere instruerer fysioterapeuten patienten i at lejre det opererede ben over hjertehøjde, hvis det hæver og i at veksle mellem den liggende, siddende, stående og gående stilling.

Lægen anbefaler, at patienter opereret med knogleforlængelsessøm bruger lang kompressionsstrømpe minimum 3 måneder postoperativt.

Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hofte arthroplastik (6,7) og hos raske (8). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Træning af ledbevægelighed

Formålet med at patienten træner ledbevægelighed er at modvirke eller reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning over hofte-, knæ- og fodled (2,5,9) .

Patienten træner ledbevægelighed aktivt ved øvelser og passivt med udspænding. Ledbevægeligheden udmåles før og efter behandling med goniometer (5).

 

Aktive øvelser

Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver ledet aktive og frit aktive bevægeøvelser over hofte-, knæ- og fodled. Øvelserne progredieres afhængigt af patientens funktionsniveau.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at træne bevægeøvelserne med 3 sæt af 10 gentagelser, 2-5 gange dagligt.

Der er i flere studier vist nedsat ledbevægelighed efter knogleforlængelse selv efter hyppig intervention med fysioterapi (Level 2) (2,3,5).

 

Udspænding

Fysioterapeuten kan anvende forskellige teknikker, hvis der opstår stramhed eller kontrakturer i leddene omkring knogleforlængelsen: reciprok antagonisthæmning, hold-slip, passiv udspænding og kombinationer af disse. Udspændingen kan foregå over et eller over to led (10).

Patienten udfører udspændingsøvelser 3 gange dagligt i 3 sæt á 30 sekunder (startende efter den initielle muskelmodstand er svundet).

Der er international konsensus blandt eksperter om, at operation bør efterfølges af hyppig udspænding (3) (level 5).

Træning af muskelstyrke

Formålet med at træne muskelstyrke er at reducere tab af muskelstyrke og forebygge muskelatrofi.

Fysioterapeuten instruerer patienten i øvelser til især de muskler, som påvirkes direkte og indirekte af den pågældende knogleforlængelse. Patienten træner 1 sæt øvelser med 6–12 repetitioner, stigende til 3 sæt med 45-50 % af 1 RM (3, 4). Øvelserne udføres mindst 2 gange dagligt.

 

I forlængelsesperioden foregår styrketræning uden belastning distalt for frakturen. Dette kan foregå i lukkede ledkæder med den maksimale vægt og belastning, som på det aktuelle tidspunkt er tilladt eksempelvis med lette squats og i benpresse med let modstand.

Fysioterapeuten instruerer, afprøver og justerer løbende øvelserne sammen med patienten.

 

Der er i flere studier beskrevet tab af muskelstyrke i især knæets ekstensorer (4,11) (L 2/3) og der er international konsensus blandt eksperter om, at operation bør følges af styrketræning. Muskelstyrketræning bygger på en metaanalyse med anbefalinger til belastning, intensitet og frekvens (L1) (12) samt på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
 

Balancetræning

Formålet med balancetræning er at patienten kan færdes sikkert.

Balancetræningen foregår hovedsageligt efter forlængelsesperioden og i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres under hensyntagen til den tilladte belastningsgrad på det opererede ben. Afhængigt af patientens funktionsniveau trænes i forskellige udgangsstillinger og i forskellige funktioner.

Et systematisk review har vist effekt af balancetræning til at forbedre statisk og dynamisk balance hos raske (level 1) (13).Træning af balance bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Funktionstræning

Funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten bibeholder og eventuelt udvikler sin funktionsevne. Vægtbæring stimulerer desuden callusdannelsen (14).

Fysioterapeuten instruerer patienten i forflytninger samt gang og trappegang med ganghjælpemiddel under hensyntagen til den tilladte belastningsgrad på det opererede ben.

Fysioterapeuten tilstræber, at patienten hurtigst muligt bliver uafhængig af kørestol, og kommer gående fra taxaen til træning. I forbindelse med funktionstræning er målet, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i eget hjem i forhold til for eksempel rengøring, madlavning og børnepasning.

Fysioterapeuten træner motorisk kontrol med patienten, da bløddelene over de involverede led gennem knogleforlængelsesforløbet er under konstant forandring.

Funktionstræning bygger empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Instruktion i selvtræning

Formålet med at instruere patienterne i selvtræning er at patienten øger eller vedligeholder aktiv og passiv ledbevægelighed og muskelstyrke, forebygger ødem og muskelatrofi samt stimulerer callusdannelse. Selvtræning som supplement til den fysioterapeutiske behandling er en forudsætning for at patienten opnår bedst muligt funktionsniveau.

Fysioterapeuten justerer og tilpasser løbende øvelser til selvtræning. De enkelte øvelser vælges på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse samt efter patientens aktuelle funktionsevne, og dosis kan variere og justeres løbende.

Selvtræning bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Hjælpemidler

Patienterne har i forbindelse med udskrivelsen tilbudt en kørestol med eleverbar benstøtte til det afficerede ben, så patienten kan elevere benet mest muligt af tiden i starten, hvor det har størst tendens til at hæve. Efterhånden som pt. bliver mere mobil, vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patienten behovet for ganghjælpemidler og justerer undervejs.

 

    1. 3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Behandlingsforløbet er kendetegnet ved et tæt samarbejde mellem patient, fysioterapeut, læge og specialistsygeplejerske. En løbende tværfaglig vurdering og justering i forhold til smertebehandling, forlængelseshastighed og opretholdelse af ledbevægelighed, muskelstyrke og funktionsevne er vigtig. Fysioterapeuten kan altid komme i kontakt med læge eller sygeplejerske i tilfælde af komplikationer i det planlagte behandlingsforløb. Kontakt kan opnås pr. telefon, mail eller ved personligt at møde op i ambulatoriet ved lægekontrol, alternativt ved at skrive en status i journalen. Hvis lægen vurderer, at der ikke er tilfredsstillende effekt af træningen, kan lægen omvendt altid komme i kontakt med fysioterapeuten enten pr. telefon eller mail, ved ordination i journalen eller ved at møde op i træningslokalet.

 

    1. 3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Når patienten må vægtbelaste frit, og der er tilfredsstillende funktion i de implicerede led og muskler, vurderes det i samarbejde mellem patient, fysioterapeut og læge, om patienten kan afsluttes, eller om der skal udarbejdes en almen genoptræningsplan. Der kan være ekstraordinære forhold og komplikationer som forlænger det specialiserede genoptræningsforløb. Almen genoptræningsplan udarbejdes af fysioterapeuten og gennemgås med patienten.

 

  1. 4. Referencer

  1. 1. MarselisborgCentret. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis / international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; 2005.

  2. 2. Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 1990 Jan [cited 2018 Jan 25];(250):81–104. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2403498

  3. 3. Bhave A, Shabtai L, Woelber E, Apelyan A, Paley D, Herzenberg JE. Muscle strength and knee range of motion after femoral lengthening. Acta Orthop [Internet]. 2017 Mar 4 [cited 2018 Jan 25];88(2):179–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27892743

  4. 4. Krieg AH, Gehmert S, Neeser OL, Kaelin X, Speth BM. Gain of length–loss of strength? Alteration in muscle strength after femoral leg lengthening in young patients. J Pediatr Orthop B [Internet]. 2017;1. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=01202412-900000000-99057

  5. 5. Barker KL, Simpson AH, Lamb SE. Loss of knee range of motion in leg lengthening. J Orthop Sports Phys Ther [Internet]. 2001;31(5):238-44; discussion 245-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11352190

  6. 6. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Jul [cited 2018 Jan 8];(436):138–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15995432

  7. 7. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. The Journal of bone and joint surgery. American volume; 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080

  8. 8. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother [Internet]. Australian Physiotherapy Association; 2003;49(4):253–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60141-0

  9. 9. Bhave A, Shabtai L, Ong P-H, Standard SC, Paley D, Herzenberg JE. Custom Knee Device for Knee Contractures After Internal Femoral Lengthening. Orthopedics [Internet]. 2015;38(7):e567–72. Available from: http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2015-7-38-7/%7B326baa48-2cfa-434a-b8d4-eed151cea2de%7D/custom-knee-device-for-knee-contractures-after-internal-femoral-lengthening

  10. 10. Bjørnlund I, Linde N, Andersen J, Sjöberg N. Manuelle vævsbehandlinger. In: Bjørnlund I, Sjöberg N, Lund H, editors. Basisbog i fysioterapi. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2017. p. 695 sider, illustreret (nogle i farver). (Fysio/Munksgaard).

  11. 11. Kaljumäe U, Märtson A, Haviko T, Hänninen O. The effect of lengthening of the femur on the extensors of the knee. An electromyographic study. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1995 Feb [cited 2018 Jan 25];77(2):247–50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7844131

  12. 12. Rhea M, Alvar B, Burkett L, Ball S. A Meta-analysis to Determine the Dose Response for Strength Development. Med Sci Sport Exerc [Internet]. 2003 Mar [cited 2018 Jan 25];35(3):456–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12618576

  13. 13. Zech A, Hübscher M, Vogt L, Banzer W, Hänsel F, Pfeifer K. Balance Training for Neuromuscular Control and Performance Enhancement: A Systematic Review. J Athl Train (National Athl Trainers’ Assoc [Internet]. 2010;45(4):392–403. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=s3h&AN=52253787&site=ehost-live

  14. 14. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg [Internet]. 2006 Jul [cited 2018 Jan 26];76(7):607–11. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1445-2197.2006.03786.x