Børneanæstesi – generel beskrivelse
Beskrivelse
Baggrund
Forberedelser
Termoregulation
Udstyr
Induktion
Præmedikation
Oralt (i saft/æblejuice) 0,5 mg/kg (effekt efter 20-30 minutter) Intravenøs
Anlæggelse af venflon
Inhalation
Procedurebeskrivelse
Intubation
Vedligeholdelse
Basal monitorering (stabil patient, kortvarig procedure, minor kirurgi)
Avanceret monitorering (ustabil patient, langvarig procedure, major kirurgi)
Væsketerapi
Afslutning
Postoperativ observation/behandling.
Formål
Referencer
Beskrivelse
Baggrund
Risiko i forbindelse med anæstesi øges med faldende alder. I særdeleshed hos børn < 3 år optræder anæstesirelaterede komplikationer med øget hyppighed. Derfor er det overordnet vigtigt, at anæstesi til børn varetages af speciallæger med børne-rutine.
Forberedelser
Termoregulation
Det nyfødte barns kropsoverflade er relativt stor i forhold til vægten. Kritisk varmetab medførende hypotermi skal forebygges. Et maturt nyfødt afklædt barn kan bevare sin kropstemperatur uden øget metabolisme ved en rumtemperatur på cirka 32-33 grader Celsius. Denne såkaldte termoneutralitet kan opnås ved lavere rumtemperatur, hvis barnet er påklædt – eller tilføres varme aktivt (f. eks. strålevarme). Det nyfødte barn har kun ét forsvar mod hypotermi, og det er øget metabolisme i det brune fedtvæv, som reguleres af Noradrenalin. Hypotermi hos det nyfødte barn kan have alvorlige konsekvenser, blandt andre øget pulmonaltryk, kredsløbssvigt, metabolisk acidose etc.
Profylakse mod hypotermi er derfor højt prioriteret hos nyfødte/de første levemåneder
• Temperaturen monitoreres
• Konduktionstab begrænses – f. eks. Bair Hugger®
• Konvektionstab begrænses – varm stuen op. Hos nyfødte 28 grader Celcius
• Dæk barnet maksimalt til for at undgå strålingstab
• Anvend varme væsker
• Ved anæstesi til præmature overvejes aktiv opvarmning og befugtning af inspirationsluften
• Anvend evt. åbne kuvøser ved anæstesiindledning for at tilføre strålingsvarme.
Udstyr
Der anvendes standard anæstesiapparat uanset barnets størrelse/alder. Det skal dog bemærkes, at man ved anæstesi til præmature kan overveje at anvende intensiv respirator (Servo-i®) med aktiv fugter.
Kalibrering af respirationssystemerne afhænger af barnets størrelse/vægt:
• Vægt < 5 kg
• 5 kg < Vægt >25 kg
• Vægt >25 kg
Øvrigt relevant udstyr forberedes, herunder
• Ansigtsmasker i relevante størrelser
• Sugekatetre i relevante størrelser
• Tungeholdere i relevante størrelser
• Larynxmasker i relevante størrelser
• Laryngoscoper – standard er Macintosh-blad, men hos i særdeleshed præmature kan Miller-blad være en fordel
• Endotrakealtuber i relevante størrelser
• Venekanyler i relevante størrelser
• Infusionspumper
og der udskrives relevant doserings-skema
Induktion
Det bør så vidt muligt forinden anæstesien være aftalt med barnets forældre – og for større børn også med barnet – hvordan induktionsproceduren gribes an. Et godt samarbejde med forældrene er uvurderligt for en fælles succesoplevelse.
Præmedikation
Præmedikation kan være en god ide, såvel ved inhalations- eller intravenøs induktion til børn <3-4 år (men ældre end 6 mdr.)
Den bedst beskrevne strategi er anvendelse af Benzodiazepin – Midazolam
Dosisvejledning
- Nasalt 0,3 mg/kg (effekt efter 5-10 minutter)
- Rektalt 0,5 mg/kg (effekt efter 15-20 minutter)
Oralt (i saft/æblejuice) 0,5 mg/kg (effekt efter 20-30 minutter) Intravenøs
Førstevalg til anæstesiinduktion er intravenøs. Derfor skal alle børn ved tilsyn forberedes på forbehandling med EMLA® eller Ametop®. Ved ”smuttere” er det stort set altid muligt at afvente effekt af relevant overfladeanalgesi. Husk at anvende maksimal afledning – sang, historier, iPAD etc. Alle kneb gælder.
Anlæggelse af venflon hos børn udføres ganske som hos voksne, om end de små blodkar af og til besværliggør proceduren. Hvis man vælger intravenøs induktion, er information til forældrene – som altid - vigtig.
Anlæggelse af venflon
Når venflon er anlagt, induceres anæstesien som følger
• Sedation
• Propofol 4-7 mg/kg
• Smerter ved injektion kan reduceres ved anvendelse af ”børnepropofol” (0,5%)
• Cave – yderste forsigtighed ved kredsløbsshock uanset genese
• Thiopental 3-8 mg/kg
• Ketamin 1 mg/kg
• Analgesi
• Muskelrelaksation
• Rocuronium 0,5 – 1 mg/kg
• Suxameton 2 mg/kg
• Cisatracurium 0,1 mg/kg
Inhalation
En del forældre vil vælge induktion ved maske, fordi de vurderer belastningen herved mindre end proceduren omkring anlæggelse af intravenøs adgang. Det er vigtigt, at forældrene forinden er informerede om de særlige forhold omkring maskeinduktion, og at intravenøs induktion ofte er mindst traumatisk.
Barnet kan, hvis det vurderes at medføre en betydeligt lettere induktion, sidde hos en forælder under den første del af induktionen. Hvis man vælger denne tilgang, skal man sikre at barnet flyttes på lejet så snart man observerer begyndende sedativ effekt, og altså inden excitationsfasen.
Som hovedregel påbegyndes induktionen derfor med barnet liggende på lejet. Det vil ofte være en god ide at tale med barnet løbende under proceduren. Læg vægt på rolig, koncentreret adfærd!
Procedurebeskrivelse
• Friskgasflow 8 l/min og FiO2 1,0
• Priming af cirkel overvejes
• Sevofluran-fordamper 8 % (medfører bevidsthedstab på cirka 30 sekunder)
• Tætsluttende maske og APL-ventil stående åben, alternativt med tryk 2-3 cmH2O
• Husk at interventioner som for eksempel anlæggelse af venflon, tungeholder, diverse monitorering, forflytning i denne fase medfører øget risiko for laryngospasme
• Når respirationsdybden aftager, overtages ventilationen
• Der kan nu anlægges venflon, monitoreres etc.
• Efter cirka 8-10 minutter kan man udføre laryngoskopi og trakealintubation
Induktion med Sevofluran er kontraindiceret ved mistanke om malign hypertermi.
Intubation
For proceduren og komplikationer hertil henvises til særskilt instruks Akut intubation af børn
Vedligeholdelse
Anæstesien kan efter induktion vedligeholdes, såvel intravenøst som ved inhalation af Sevofluran - tidvist med fordel en kombination af begge dele - vejledt af almindelig klinisk observation samt monitorering af vitale parametre.
Basal monitorering (stabil patient, kortvarig procedure, minor kirurgi)
• Pulsoxymetri (SpO2) – Husk at der hos de mindste kan være en forskel mellem saturation målt præduktalt (højre overekstremitet) og postduktalt hos de børn, som stadig har flow gennem en åben ductus arteriosus
• EKG-3
• Non-invasivt BT (NIBP)
• End-tidal-CO2 (ETCO2)
• Rektal/blære-/oesophagus-temperatur (vægt under 10 kg)
Avanceret monitorering (ustabil patient, langvarig procedure, major kirurgi)
Væsketerapi
Administreres i henhold til regneark
Afslutning
Der henvises til særskilt instruks herfor.
Postoperativ observation/behandling.
I den umiddelbart postoperative fase fortsættes den peroperative monitorering uændret.
I Opvågningsafsnittet vil fokus være rettet mod sikring af funktionen af de vitale organfunktioner herunder specielt respiration. Specielle faktorer gør sig gældende for eks-præmature (se særskilt instruks herfor).
Her skal blot nævnes, at man efter anæstesi med Sevofluran af og til kan se såkaldt ”sevo-delir” med ret voldsom excitation og uro. Der er meddelelser om at indgift af Propofol (0,5-1 mg/kg), Fentanyl (1 µg/kg) og Catapresan® har effekt herpå.
Formål
At give en generel beskrivelse af forberedelse, gennemførelse og afslutning af anæstesi til børn.
Referencer
Cote CJ, Lerman J, Todres ID, A practice of Anesthesia for Infants and Children. 2009. Saunders
Børneanæstesi. Ed. Henneberg S, Hansen TG. Fadls forlag, 2008.
Der linkes i denne instruks til lokale instrukser fra Anæstesi Nord. Afviges der herfra skal der i de enkelte afsnit udarbejdes lokale instrukser vedrørende procedurerne – dette iflg. aftale med Kvalitetsenheden, Anæstesien, Region Nordjylland.
