Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Børneanæstesi – generel beskrivelse

Beskrivelse1

Baggrund1

Forberedelser1

Termoregulation1

Udstyr2

Induktion2

Præmedikation3

Oralt (i saft/æblejuice) 0,5 mg/kg (effekt efter 20-30 minutter) Intravenøs3

Anlæggelse af venflon3

Inhalation4

Procedurebeskrivelse4

Intubation4

Vedligeholdelse4

Basal monitorering (stabil patient, kortvarig procedure, minor kirurgi)4

Avanceret monitorering (ustabil patient, langvarig procedure, major kirurgi)5

Væsketerapi5

Afslutning5

Postoperativ observation/behandling.5

Formål5

Referencer5

Beskrivelse

Baggrund

Risiko i forbindelse med anæstesi øges med faldende alder. I særdeleshed hos børn < 3 år optræder anæstesirelaterede komplikationer med øget hyppighed. Derfor er det overordnet vigtigt, at anæstesi til børn varetages af speciallæger med børne-rutine.

Forberedelser

Termoregulation

Det nyfødte barns kropsoverflade er relativt stor i forhold til vægten. Kritisk varmetab medførende hypotermi skal forebygges. Et maturt nyfødt afklædt barn kan bevare sin kropstemperatur uden øget metabolisme ved en rumtemperatur på cirka 32-33 grader Celsius. Denne såkaldte termoneutralitet kan opnås ved lavere rumtemperatur, hvis barnet er påklædt – eller tilføres varme aktivt (f. eks. strålevarme). Det nyfødte barn har kun ét forsvar mod hypotermi, og det er øget metabolisme i det brune fedtvæv, som reguleres af Noradrenalin. Hypotermi hos det nyfødte barn kan have alvorlige konsekvenser, blandt andre øget pulmonaltryk, kredsløbssvigt, metabolisk acidose etc.

Profylakse mod hypotermi er derfor højt prioriteret hos nyfødte/de første levemåneder

  • • Temperaturen monitoreres

  • • Konduktionstab begrænses – f. eks. Bair Hugger®

  • • Konvektionstab begrænses – varm stuen op. Hos nyfødte 28 grader Celcius

  • • Dæk barnet maksimalt til for at undgå strålingstab

  • • Anvend varme væsker

  • • Ved anæstesi til præmature overvejes aktiv opvarmning og befugtning af inspirationsluften

  • • Anvend evt. åbne kuvøser ved anæstesiindledning for at tilføre strålingsvarme.

Udstyr

Der anvendes standard anæstesiapparat uanset barnets størrelse/alder. Det skal dog bemærkes, at man ved anæstesi til præmature kan overveje at anvende intensiv respirator (Servo-i®) med aktiv fugter.

Kalibrering af respirationssystemerne afhænger af barnets størrelse/vægt:

  • • Vægt < 5 kg

    • • Der anvendes ”neonatal respirationssystem”, og der påsættes filterfugter direkte på anæstesiapparatets henholdsvis in- og outlet for at minimere deadspace. I tillæg til disse monteres filterfugter direkte på tuben. Dette system har et meget lavt kompressibelt volumen

  • • 5 kg < Vægt >25 kg

    • • Der anvendes ”børne-respirationssystem”, og der påsættes pædiatrisk filterfugter efter y-stykket.

  • • Vægt >25 kg

    • • Der anvendes standard voksen udstyr

Øvrigt relevant udstyr forberedes, herunder

  • • Ansigtsmasker i relevante størrelser

  • • Sugekatetre i relevante størrelser

  • • Tungeholdere i relevante størrelser

  • • Larynxmasker i relevante størrelser

  • • Laryngoscoper – standard er Macintosh-blad, men hos i særdeleshed præmature kan Miller-blad være en fordel

  • • Endotrakealtuber i relevante størrelser

    • • Der anvendes som hovedregel tube med cuff. Ved anvendelse af cuffet tube bør cuff-tryk monitoreres ved længerevarende anæstesi/tidligere luftvejsproblemer, ustabilt kredsløb

  • • Venekanyler i relevante størrelser

  • • Infusionspumper

og der udskrives relevant doserings-skema

Induktion

Det bør så vidt muligt forinden anæstesien være aftalt med barnets forældre – og for større børn også med barnet – hvordan induktionsproceduren gribes an. Et godt samarbejde med forældrene er uvurderligt for en fælles succesoplevelse.

Præmedikation

Præmedikation kan være en god ide, såvel ved inhalations- eller intravenøs induktion til børn <3-4 år (men ældre end 6 mdr.)

Den bedst beskrevne strategi er anvendelse af Benzodiazepin – Midazolam

Dosisvejledning

  • Nasalt 0,3 mg/kg (effekt efter 5-10 minutter)

  • Rektalt 0,5 mg/kg (effekt efter 15-20 minutter)

Oralt (i saft/æblejuice) 0,5 mg/kg (effekt efter 20-30 minutter) Intravenøs

Førstevalg til anæstesiinduktion er intravenøs. Derfor skal alle børn ved tilsyn forberedes på forbehandling med EMLA® eller Ametop®. Ved ”smuttere” er det stort set altid muligt at afvente effekt af relevant overfladeanalgesi. Husk at anvende maksimal afledning – sang, historier, iPAD etc. Alle kneb gælder.

Anlæggelse af venflon hos børn udføres ganske som hos voksne, om end de små blodkar af og til besværliggør proceduren. Hvis man vælger intravenøs induktion, er information til forældrene – som altid - vigtig.

Anlæggelse af venflon

  • • Vælg altid det ”bedste” kar

  • • Vælg altid en professionel assistent til at holde ekstremiteten

  • • Venflon plastres

Når venflon er anlagt, induceres anæstesien som følger

  • • Sedation

    • • Propofol 4-7 mg/kg

      • • Smerter ved injektion kan reduceres ved anvendelse af ”børnepropofol” (0,5%)

      • • Cave – yderste forsigtighed ved kredsløbsshock uanset genese

    • • Thiopental 3-8 mg/kg

      • •  Cave - kredsløbsshock uanset genese

    • • Ketamin 1 mg/kg

      • • Første valg ved kredsløbsshock og/eller akut astma

      • • På grund af tendens til hypersalivation kan man overveje at kombinere med Glykopyrron (5 µg/kg)

  • • Analgesi

    • • Alfentanil 20-30 µg/kg

      • • Har meget hurtigt indsættende effekt

    • • Fentanyl 2 µg/kg

    • • Remifentanil 30-60 µg/kg/time

      • • Induktion i kombination med Propofol

  • • Muskelrelaksation

    • • Rocuronium 0,5 – 1 mg/kg

      • • Lang virkningstid.

    • • Suxameton 2 mg/kg

      • • Kort virkningstid

      • • Kontraindiceret ved malign hypertermi

      • • Cave – acidose og hyperkaliæmi

    • • Cisatracurium 0,1 mg/kg

Inhalation

En del forældre vil vælge induktion ved maske, fordi de vurderer belastningen herved mindre end proceduren omkring anlæggelse af intravenøs adgang. Det er vigtigt, at forældrene forinden er informerede om de særlige forhold omkring maskeinduktion, og at intravenøs induktion ofte er mindst traumatisk.

Barnet kan, hvis det vurderes at medføre en betydeligt lettere induktion, sidde hos en forælder under den første del af induktionen. Hvis man vælger denne tilgang, skal man sikre at barnet flyttes på lejet så snart man observerer begyndende sedativ effekt, og altså inden excitationsfasen.

Som hovedregel påbegyndes induktionen derfor med barnet liggende på lejet. Det vil ofte være en god ide at tale med barnet løbende under proceduren. Læg vægt på rolig, koncentreret adfærd!

Procedurebeskrivelse

  • • Friskgasflow 8 l/min og FiO2 1,0

  • • Priming af cirkel overvejes

  • • Sevofluran-fordamper 8 % (medfører bevidsthedstab på cirka 30 sekunder)

  • • Tætsluttende maske og APL-ventil stående åben, alternativt med tryk 2-3 cmH2O

    • • Barnet forbliver på spontan respiration de første cirka 5 minutter

  • • Husk at interventioner som for eksempel anlæggelse af venflon, tungeholder, diverse monitorering, forflytning i denne fase medfører øget risiko for laryngospasme

  • • Når respirationsdybden aftager, overtages ventilationen

    • • Pas på med ikke at udsætte barnet for hyperventilation med høj koncentration af sevofluran

  • • Der kan nu anlægges venflon, monitoreres etc.

  • • Efter cirka 8-10 minutter kan man udføre laryngoskopi og trakealintubation

Induktion med Sevofluran er kontraindiceret ved mistanke om malign hypertermi.

Intubation

For proceduren og komplikationer hertil henvises til særskilt instruks Akut intubation af børn

Vedligeholdelse

Anæstesien kan efter induktion vedligeholdes, såvel intravenøst som ved inhalation af Sevofluran - tidvist med fordel en kombination af begge dele - vejledt af almindelig klinisk observation samt monitorering af vitale parametre.

Basal monitorering (stabil patient, kortvarig procedure, minor kirurgi)

  • • Pulsoxymetri (SpO2) – Husk at der hos de mindste kan være en forskel mellem saturation målt præduktalt (højre overekstremitet) og postduktalt hos de børn, som stadig har flow gennem en åben ductus arteriosus

  • • EKG-3

  • • Non-invasivt BT (NIBP)

  • • End-tidal-CO2 (ETCO2)

  • • Rektal/blære-/oesophagus-temperatur (vægt under 10 kg)

Avanceret monitorering (ustabil patient, langvarig procedure, major kirurgi)

Væsketerapi

Administreres i henhold til regneark

Afslutning

Der henvises til særskilt instruks herfor.

Postoperativ observation/behandling.

I den umiddelbart postoperative fase fortsættes den peroperative monitorering uændret.

I Opvågningsafsnittet vil fokus være rettet mod sikring af funktionen af de vitale organfunktioner herunder specielt respiration. Specielle faktorer gør sig gældende for eks-præmature (se særskilt instruks herfor).

Her skal blot nævnes, at man efter anæstesi med Sevofluran af og til kan se såkaldt ”sevo-delir” med ret voldsom excitation og uro. Der er meddelelser om at indgift af Propofol (0,5-1 mg/kg), Fentanyl (1 µg/kg) og Catapresan® har effekt herpå.

Formål

At give en generel beskrivelse af forberedelse, gennemførelse og afslutning af anæstesi til børn.

Referencer

Cote CJ, Lerman J, Todres ID, A practice of Anesthesia for Infants and Children. 2009. Saunders

Børneanæstesi. Ed. Henneberg S, Hansen TG. Fadls forlag, 2008.

Der linkes i denne instruks til lokale instrukser fra Anæstesi Nord. Afviges der herfra skal der i de enkelte afsnit udarbejdes lokale instrukser vedrørende procedurerne – dette iflg. aftale med Kvalitetsenheden, Anæstesien, Region Nordjylland.