Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Røgforgiftning, kulilte- og cyanidforgiftning

Røgforgiftning skyldes fire komponenter1

Flowchart røgforgiftning2

1 Behandling af svært røgforgiftede patienter3

Airway3

Breathing3

Circulation3

2 Behandling af kulilteforgiftning (co)3

Baggrund3

Forekomst3

Toksicitet: Iltning af vævene hindres4

Symptomer: Kuliltehæmoglobin (cohgb) er dårligt korreleret til symptomer4

Behandling: Se Flowchart røgforgiftning4

Indikation for hbo behandling, hvis blot et af nedenstående kriterier er opfyldt, uafhængigt af cohgb niveau4

Visitation ved kulilteforgiftning4

3 Behandling af cyanidforgiftning (HCN)4

Forekomst4

Toksicitet5

Symptomer5

Behandlingsindikation5

Behandling5

Bilag – Produktinformation fra Swedish Orphan6

Referencer8

Links8

Røgforgiftning skyldes fire komponenter

  1. 1. Asfyksi på grund af forbrug af O2 under branden. FiO2 mindre end 6 % er letalt

  2. 2. Direkte varmeskade på luftvejene. Temperaturen kan under brand blive op til 1200° Celsius

  3. 3. Inhalation af toksiske gasarter (co, hcn, hcl, NO)

  4. 4. Inhalation af toksiske partikler (sod, tjære)

Ofte drejer det sig om en kombination mellem de fire komponenter. Den toksiske virkning er indbyrdes additiv.

  • BEMÆRK: Brand- og røgforgiftningsofre er ofte påvirkede af andre medikamina (ethanol, opioider, benzodiazepiner med mere)

Flowchart røgforgiftning

Patient eksponeret for brand, røg eller gas?

 

JA

 

 

 

NEJ

 

O2 15 l/min på maske med reservoir

 

Anden causal behandling

 

?

 

 

 

Mistanke om røgforgiftning ved blot et af følgende forhold:

  • • Tilstedeværelse ved brand i lukket rum

  • • Flere ofre ved samme brand

  • • Sod i ansigt eller naso/rhinopharynx

  • • Forbrændinger i ansigtet

  • • Respiratoriske symptomer som for eksempel stridor, hæshed, hoste, rhonci, hævelse i pharynx eller larynx

  • • Bevidsthedspåvirkning på noget tidspunkt

  • • Cirkulatoriske problemer:
    Hyper-/hypotension, arytmier, iskæmisymptomer

 

Observeres i skadestuen eller indlægges eventuelt på afdeling til fuld restitution.

Behandling med nasal O2 3-5 liter/minut til udskrivelse fra skadestue eller på stamafdeling efter fuld restitution.

NEJ

 

 

JA ?

 

 

 

A-punktur inklusiv CO og laktat, traumeprøver, ekg, BT-monitorering og i.v.-adgang

 

 

 

?

 

 

 

A-punktur med CO>0,10 eller laktat>3,0
ELLER
patienten med bevidstheds-påvirkning på
noget tidspunkt ELLER
cirkulatoriske symptomer (se ovenfor)
ELLER
respiratoriske symptomer (se ovenfor)
ELLER
patienten påvirket af andre medikamina

 

Indlægges i minimum et døgn eller til fuld restitution på stamafdeling.

Behandling med nasal O2 3-5 liter/minut i minimum et døgn.

NEJ

 

 

JA ?

 

 

 

Behandling af svært røgforgiftede patienter

KONTAKT vagthavende traumeanæstesilæge

Patienten indlægges til intensiv observation i minimum et døgn

Tænk CO-forgiftning. Tænk HCN-forgiftning

 

 

Ved samtidig forbrænding skal akut brandsårsbehandling foretages, så snart ABC er sikret i henhold til vejledning i behandling af brandsår

 

1 Behandling af svært røgforgiftede patienter

Skal foregå i intensivt regi.

Initial behandling er symptomatisk:

Airway

Intubation hvis patienten ikke kan holde frie luftveje/er komatøs. Husk klip aldrig tuben ved forbrændingspatienter (på grund af risiko for voldsom hævelse op til 6-12 timer efter forbrænding, også i ikke forbrændte områder).

Ved progredierende hævelse i luftvejene skal patienten intuberes hurtigst muligt. Forsøg ikke med inhalation adrenalin, da man så kan forpasse muligheden for intubation. Der er kun indikation for trakeostomi i yderste nødstilfælde. Brug her en trakealtube, der kan forlænges (på grund af hævelse).

Ved sod i luftvejene og behov for intubation tilrådes bronkoskopi og bronkoalveolær lavage (bal) med henblik på diagnostik af forurening og ødem i bronkietræet samt lavage til renselse af luftvejene. Send bal-væske til dyrkning og resistensbestemmelse.

Breathing

Ved mistanke om svær røgforgiftning skal alle patienter behandles med O2 15 l/min på maske med reservoir som minimum. På respirator holdes FiO2 på 100 % minimum de første 6 timer, og herefter til patienten er syrebasemæssigt normal (base excess, laktat, co).

Ved svær luftvejspåvirkning med ødem, sod eller termisk påvirkning i de nedre luftveje kan man behandle med inhalation steroid. Bronkospasmer kan behandles med β2-agonister som inhalation eller i.v. Der er ikke indikation for profylaktisk antibiotika.

Røntgen af thorax er ofte normal de første 24-36 timer, trods store inhalationsskader på lungerne.

Cirkulation

Væskebehandling primært med krystalloider og opsætning af inotropica og vasopressorer efter vanlig standard.

Ved svære inhalationsskader i lungerne forsigtighed med overhydrering (på grund af ”wet-lung”-syngdrom). Kombiner derfor gerne rehydrering med opsætning af inotropica.

Ved samtidig forbrænding se vejledning om brandsår.

2 Behandling af kulilteforgiftning (co)

Ved mistanke om co-forgiftning gives 100 % O2 ved højt flow 10-15 l/min på tætsluttende maske med reservoir.

Baggrund
  • • Cirka 350 personer kulilteforgiftes årligt

  • • Cirka 200 dør umiddelbart

  • • Cirka 10% af de overlevende får neurologiske sequelae i form af styringsbesvær, pareser, blindhed, psykiske problemer med videre. Hyperbaroxygenbehandling i trykkammer (HBO-behandling) kan reducere disse skader til under 1 %

Forekomst
  • • Røggasudvikling ved ildebrande (obs ofte også tale om cyanidforgiftning)

  • • Lækage ved gas- og olievarmeanlæg eller tilstoppet skorsten

  • • Indånding af udstødningsgas fra motorer – ved ulykker eller i suicidal øjemed

  • • Anvendelse af grill indendørs (kul eller gas)

Toksicitet: Iltning af vævene hindres
  • • CO’s affinitet til hgb er 200-300 gange større end O2’s (cirka 500 gange større til føtalt-hgb)

  • • CO hindrer den cellulære oxidative proces ved binding til cytochrom a og myoglobin

  • • O2-dissociationskurve venstreforskydes (O2-afgivelsen til vævene hæmmes)

Symptomer: Kuliltehæmoglobin (cohgb) er dårligt korreleret til symptomer
  • • Cerebralt; svær hovedpine, kvalme, konfusion, bevidstløshed

  • • Cirkulatorisk; takykardi, arytmi, brystsmerter, iskæmi, cirkulatorisk kollaps

  • • Respiratorisk; åndenød, lungeødem

Behandling: Se Flowchart røgforgiftning
Indikation for hbo behandling, hvis blot et af nedenstående kriterier er opfyldt, uafhængigt af cohgb niveau
  • • Patienten har mere end almindelig hovedpine eller andre neurologiske symptomer (eksempelvis forbipegning ved finger-næseforsøg)

  • • Patienter er eller har været bevidstløs

  • • Patienten har kardiel påvirkning (iskæmi, arytmi, påvirket pumpefunktion)

  • • Patienten er gravid

  • • Patienten har cohgb>25 % efter to timers 100 % O2-behandling

T½ for co er 3-4 timer på spontan respiration, med maske med 100 % O2 30-40 min, HBO cirka 20 min.

Visitation ved kulilteforgiftning

Patienter fra Vest-Danmark, der ikke er intuberede eller intensivt krævende, visiteres til Århus Universitetshospital, telefon 78 45 00 00 bed om trykkammer-vagten eller direkte telefon 78 46 48 00.

Alle intuberede eller intensivt krævende patienter skal overflyttes til Rigshospitalet efter aftale med vagthavende trykkammerlæge (35 45 35 45).

Transporten koordineres med vagthavende traumeanæstesilæge.

Transportform: Helikopter eller ambulance, se instruks for brandsår.

3 Behandling af cyanidforgiftning (HCN)

Forekomst
  • • HCN udvikles ved forbrænding af nylon, polyacryl, gummi, bomuld, silke etc.

  • • HCN kan forekomme ved inhalation af cyaniddampe brugt på laboratorier i industrien

  • • HCN forekommer hyppigt ved samtidig CO-forgiftning (CO>0,10)

Toksicitet
  • • HCN bindes til cytocrom-oxidase i mitokondrierne og blokerer dermed den oxidative fosforylering, og medfører en omlægning til anaerobt stofskifte (laktat-dannelse) i cellen uanset PaO2-niveau

  • • Der er en stærk korrelation mellem laktat>10 mmol/l i primær a-punktur og toksiske niveauer af HCN fundet hos ofre for røgforgiftning

  • • Toksisk dosis af HCN i blodet er 3 mg/l eller 115 mikromol/l. Den toksiske værdi er mindre ved samtidig CO-forgiftning

  • • T½ for elimination af HCN er cirka tre timer. Denne kan kun øges marginalt med øget PaO2

  • • Antidot-behandling med Cyanokit® foregår med indgift af hydroxycobalamin, som frigør HCN fra cellerne og binder HCN som cyanocobalamin (ugiftigt), der udskilles i urinen

Symptomer

Minder meget om symptomer på CO-forgiftning.

  • • Cerebrale; hovedpine, svimmelhed, konfusion, agitation, koma

  • • Cirkulatoriske; iskæmi, brystsmerter, hypotension, hypertension, arytmier, cirkulatorisk kollaps

  • • Respiratoriske; hyperventilation, ved svær forgiftning hypoventilation

Behandlingsindikation

Ved klinisk mistanke om cyanidforgiftning, og hvis patienten ikke retter sig trods sufficient O2-behandling, gives hurtigst muligt ”Cyanokit” = hydroxycobalamin.

Behandling
  • • Initial behandling følger behandling af svært røgforgiftede patienter

  • • Såfremt der foreligger indikation for behandling for HCN opstartes antidot-behandling med Cyanokit® (Swedish Orphan A/S) i henhold til medicininstruks (Se Bilag). Dette forefindes i skadestuen på Aalborg Sygehus

Der eksisterer endnu ikke en sufficient kemisk analyse for cyanid i blodet. Cyanid-analyse foregår i Danmark foreløbig kun ved retsmedicinske obduktioner.

Bilag – Produktinformation fra Swedish Orphan

Cyanokit bruksanv DK 2004-10-22_Side_1

Referencer

  1. 5. Alarie Y; Toxicity of Fire Smoke. Critical review in Toxicology 2002;32(4):259-289

  2. 6. Shusterman D J; Clinical Smoke inhalation Injury: Systemic effects. Occupational Medicine 1993;8(3):469-501

  3. 7. Lee-Chiong T L; Smoke Inhalation Injury. Postgraduate Medicine 1999;105(2):55-62

  4. 8. Langford R M, Armstrong R F; algorithm for managing injury from smoke inhalation. British Medical Journal 1989;299:902-05

  5. 9. Hantson P, Butera R, Clemessy JL, Michael A, Baud F: Early Complications and value of initial clinical and paraclinical observation in victims of smoke inhalation without burn. Chest 1997;111(3):671-75

  6. 10. Odense Universitets Hospital; Inhalationsskade og røggasforgiftning

  7. 11. Stefanos N, Kales M D, Christiani D C: Acute Chemical Emergencies. The New England Journal of Medicine 2004;350(8):800-808

  8. 12. Kulling P; Hospital treatment of victims exposed to combustion products. Toxicology Letters 1992;64/65:283-89

  9. 13. Shusterman D, Alexeeff G, Hargis C et al; Predictors of carbon monoxide and hydrogen cyanide exposure in smoke inhalation patient. Clinical toxicology 1996;34(1):61-71

  10. 14. Koster LA, Rupp T. The Killer. JEMS.2003;jan:80-87

  11. 15. Saunders PJ. Hyperbaric oxygen treatment in management of carbon monoxide poisoning, osteoradionecrosis, burns, skin grafts, and crush injury. Int J Technol Assess Health Care.2003;19:3:521-525

  12. 16. Tibbles PT, Edelsberg JS. Hyperbaric-oxygen therapy. The New England Journal of Medicine;1996:1642-1648

  13. 17. Weaver LK, Hopkins PO, Chan KJ, Elliott CG, Clemmer TP, Orme JF, Thomas FO, Morris AH. Hyperbaric oxygen for acute carbon monooxide poisoning. The New England Journal of Medicine 2002 oct 3;347:1057-67

  14. 18. Sundhedsstyrelsens vejledning om kulilte og kulilteforgiftning fra 1995

  15. 19. Barillo D J, Goode R, Esch V: Cyanide poisoning in victims of fire; analysis of 364 cases and reviews of the literature. Journal of Burn care and rehabilitation 1994;15(1):46-57

  16. 20. Borron S W, Baud F J; Acute cyanide poisoning: clinical spectrum, diagnosis and treatment. Arh. hig. rada. Toksikol 1996;47:307-22

  17. 21. Shusterman D, Hargis C: (letter) Surrogate Laboratory measures of cyanide intoxication. Annals of Emergency Medicine 1994;24(3)

  18. 22. Kirk M A, Gerace R, Kulig K; Cyanide and methemoglobin kinetics in smoke inhalation victims treated with the cyanide antidote kit. Annals of Emergency Medicine 1992;22(9):1413-18

  19. 23. Baud F J, Borron S, Megarbane B et al; Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Critical Care Medicine 2002;30(9):2044-50

  20. 24. Lipczak H, Jensen K; Cyanidforgiftning ved udsættelse for brandrøg. Ugeskrift for Læger 1998;160(44):6369-71

  21. 25. Møller S, Hemmingsen C; Cyanidforgiftning. Ugeskrift for Læger 2003;165(25):2579-80

  22. 26. Hall A, Rumack B H; Hydroxycobalamin/sodium thiosulfate as a cyanide antidote

Links

Århus universitetshospital - Hyperbar oxygenbehandling (HBO-tryktanken)

Rigshospitalet - trykkammerbehandling