Røgforgiftning, kulilte- og cyanidforgiftning

Røgforgiftning skyldes fire komponenter1

Flowchart røgforgiftning2

1 Behandling af svært røgforgiftede patienter3

Airway3

Breathing3

Circulation3

2 Behandling af kulilteforgiftning (co)3

Baggrund3

Forekomst3

Toksicitet: Iltning af vævene hindres4

Symptomer: Kuliltehæmoglobin (cohgb) er dårligt korreleret til symptomer4

Behandling: Se Flowchart røgforgiftning4

Indikation for hbo behandling, hvis blot et af nedenstående kriterier er opfyldt, uafhængigt af cohgb niveau4

Visitation ved kulilteforgiftning4

3 Behandling af cyanidforgiftning (HCN)4

Forekomst4

Toksicitet5

Symptomer5

Behandlingsindikation5

Behandling5

Bilag – Produktinformation fra Swedish Orphan6

Referencer8

Links8

Røgforgiftning skyldes fire komponenter

1. 1. Asfyksi på grund af forbrug af O₂ under branden. F_iO₂ mindre end 6 % er letalt

2. 2. Direkte varmeskade på luftvejene. Temperaturen kan under brand blive op til 1200° Celsius

3. 3. Inhalation af toksiske gasarter (co, hcn, hcl, NO)

4. 4. Inhalation af toksiske partikler (sod, tjære)

Ofte drejer det sig om en kombination mellem de fire komponenter. Den toksiske virkning er indbyrdes additiv.

• BEMÆRK: Brand- og røgforgiftningsofre er ofte påvirkede af andre medikamina (ethanol, opioider, benzodiazepiner med mere)

Flowchart røgforgiftning

1 Behandling af svært røgforgiftede patienter

Skal foregå i intensivt regi.

Initial behandling er symptomatisk:

Airway

Intubation hvis patienten ikke kan holde frie luftveje/er komatøs. Husk klip aldrig tuben ved forbrændingspatienter (på grund af risiko for voldsom hævelse op til 6-12 timer efter forbrænding, også i ikke forbrændte områder).

Ved progredierende hævelse i luftvejene skal patienten intuberes hurtigst muligt. Forsøg ikke med inhalation adrenalin, da man så kan forpasse muligheden for intubation. Der er kun indikation for trakeostomi i yderste nødstilfælde. Brug her en trakealtube, der kan forlænges (på grund af hævelse).

Ved sod i luftvejene og behov for intubation tilrådes bronkoskopi og bronkoalveolær lavage (bal) med henblik på diagnostik af forurening og ødem i bronkietræet samt lavage til renselse af luftvejene. Send bal-væske til dyrkning og resistensbestemmelse.

Breathing

Ved mistanke om svær røgforgiftning skal alle patienter behandles med O₂ 15 l/min på maske med reservoir som minimum. På respirator holdes F_iO₂ på 100 % minimum de første 6 timer, og herefter til patienten er syrebasemæssigt normal (base excess, laktat, co).

Ved svær luftvejspåvirkning med ødem, sod eller termisk påvirkning i de nedre luftveje kan man behandle med inhalation steroid. Bronkospasmer kan behandles med β2-agonister som inhalation eller i.v. Der er ikke indikation for profylaktisk antibiotika.

Røntgen af thorax er ofte normal de første 24-36 timer, trods store inhalationsskader på lungerne.

Cirkulation

Væskebehandling primært med krystalloider og opsætning af inotropica og vasopressorer efter vanlig standard.

Ved svære inhalationsskader i lungerne forsigtighed med overhydrering (på grund af ”wet-lung”-syngdrom). Kombiner derfor gerne rehydrering med opsætning af inotropica.

Ved samtidig forbrænding se vejledning om brandsår.

2 Behandling af kulilteforgiftning (co)

Ved mistanke om co-forgiftning gives 100 % O₂ ved højt flow 10-15 l/min på tætsluttende maske med reservoir.

Baggrund

• • Cirka 350 personer kulilteforgiftes årligt

• • Cirka 200 dør umiddelbart

• • Cirka 10% af de overlevende får neurologiske sequelae i form af styringsbesvær, pareser, blindhed, psykiske problemer med videre. Hyperbaroxygenbehandling i trykkammer (HBO-behandling) kan reducere disse skader til under 1 %

Forekomst

• • Røggasudvikling ved ildebrande (obs ofte også tale om cyanidforgiftning)

• • Lækage ved gas- og olievarmeanlæg eller tilstoppet skorsten

• • Indånding af udstødningsgas fra motorer – ved ulykker eller i suicidal øjemed

• • Anvendelse af grill indendørs (kul eller gas)

Toksicitet: Iltning af vævene hindres

• • CO’s affinitet til hgb er 200-300 gange større end O₂’s (cirka 500 gange større til føtalt-hgb)

• • CO hindrer den cellulære oxidative proces ved binding til cytochrom a og myoglobin

• • O₂-dissociationskurve venstreforskydes (O₂-afgivelsen til vævene hæmmes)

Symptomer: Kuliltehæmoglobin (cohgb) er dårligt korreleret til symptomer

• • Cerebralt; svær hovedpine, kvalme, konfusion, bevidstløshed

• • Cirkulatorisk; takykardi, arytmi, brystsmerter, iskæmi, cirkulatorisk kollaps

• • Respiratorisk; åndenød, lungeødem

Behandling: Se Flowchart røgforgiftning

Indikation for hbo behandling, hvis blot et af nedenstående kriterier er opfyldt, uafhængigt af cohgb niveau

• • Patienten har mere end almindelig hovedpine eller andre neurologiske symptomer (eksempelvis forbipegning ved finger-næseforsøg)

• • Patienter er eller har været bevidstløs

• • Patienten har kardiel påvirkning (iskæmi, arytmi, påvirket pumpefunktion)

• • Patienten er gravid

• • Patienten har cohgb>25 % efter to timers 100 % O₂-behandling

T_½ for co er 3-4 timer på spontan respiration, med maske med 100 % O₂ 30-40 min, HBO cirka 20 min.

Visitation ved kulilteforgiftning

Patienter fra Vest-Danmark, der ikke er intuberede eller intensivt krævende, visiteres til Århus Universitetshospital, telefon 78 45 00 00 bed om trykkammer-vagten eller direkte telefon 78 46 48 00.

Alle intuberede eller intensivt krævende patienter skal overflyttes til Rigshospitalet efter aftale med vagthavende trykkammerlæge (35 45 35 45).

Transporten koordineres med vagthavende traumeanæstesilæge.

Transportform: Helikopter eller ambulance, se instruks for brandsår.

3 Behandling af cyanidforgiftning (HCN)

Forekomst

• • HCN udvikles ved forbrænding af nylon, polyacryl, gummi, bomuld, silke etc.

• • HCN kan forekomme ved inhalation af cyaniddampe brugt på laboratorier i industrien

• • HCN forekommer hyppigt ved samtidig CO-forgiftning (CO>0,10)

Toksicitet

• • HCN bindes til cytocrom-oxidase i mitokondrierne og blokerer dermed den oxidative fosforylering, og medfører en omlægning til anaerobt stofskifte (laktat-dannelse) i cellen uanset PaO₂-niveau

• • Der er en stærk korrelation mellem laktat>10 mmol/l i primær a-punktur og toksiske niveauer af HCN fundet hos ofre for røgforgiftning

• • Toksisk dosis af HCN i blodet er 3 mg/l eller 115 mikromol/l. Den toksiske værdi er mindre ved samtidig CO-forgiftning

• • T_½ for elimination af HCN er cirka tre timer. Denne kan kun øges marginalt med øget PaO₂

• • Antidot-behandling med Cyanokit^® foregår med indgift af hydroxycobalamin, som frigør HCN fra cellerne og binder HCN som cyanocobalamin (ugiftigt), der udskilles i urinen

Symptomer

Minder meget om symptomer på CO-forgiftning.

• • Cerebrale; hovedpine, svimmelhed, konfusion, agitation, koma

• • Cirkulatoriske; iskæmi, brystsmerter, hypotension, hypertension, arytmier, cirkulatorisk kollaps

• • Respiratoriske; hyperventilation, ved svær forgiftning hypoventilation

Behandlingsindikation

Ved klinisk mistanke om cyanidforgiftning, og hvis patienten ikke retter sig trods sufficient O₂-behandling, gives hurtigst muligt ”Cyanokit” = hydroxycobalamin.

Behandling

• • Initial behandling følger behandling af svært røgforgiftede patienter

• • Såfremt der foreligger indikation for behandling for HCN opstartes antidot-behandling med Cyanokit^® (Swedish Orphan A/S) i henhold til medicininstruks (Se Bilag). Dette forefindes i skadestuen på Aalborg Sygehus

Der eksisterer endnu ikke en sufficient kemisk analyse for cyanid i blodet. Cyanid-analyse foregår i Danmark foreløbig kun ved retsmedicinske obduktioner.

Bilag – Produktinformation fra Swedish Orphan

Referencer

1. 5. Alarie Y; Toxicity of Fire Smoke. Critical review in Toxicology 2002;32(4):259-289

2. 6. Shusterman D J; Clinical Smoke inhalation Injury: Systemic effects. Occupational Medicine 1993;8(3):469-501

3. 7. Lee-Chiong T L; Smoke Inhalation Injury. Postgraduate Medicine 1999;105(2):55-62

4. 8. Langford R M, Armstrong R F; algorithm for managing injury from smoke inhalation. British Medical Journal 1989;299:902-05

5. 9. Hantson P, Butera R, Clemessy JL, Michael A, Baud F: Early Complications and value of initial clinical and paraclinical observation in victims of smoke inhalation without burn. Chest 1997;111(3):671-75

6. 10. Odense Universitets Hospital; Inhalationsskade og røggasforgiftning

7. 11. Stefanos N, Kales M D, Christiani D C: Acute Chemical Emergencies. The New England Journal of Medicine 2004;350(8):800-808

8. 12. Kulling P; Hospital treatment of victims exposed to combustion products. Toxicology Letters 1992;64/65:283-89

9. 13. Shusterman D, Alexeeff G, Hargis C et al; Predictors of carbon monoxide and hydrogen cyanide exposure in smoke inhalation patient. Clinical toxicology 1996;34(1):61-71

10. 14. Koster LA, Rupp T. The Killer. JEMS.2003;jan:80-87

11. 15. Saunders PJ. Hyperbaric oxygen treatment in management of carbon monoxide poisoning, osteoradionecrosis, burns, skin grafts, and crush injury. Int J Technol Assess Health Care.2003;19:3:521-525

12. 16. Tibbles PT, Edelsberg JS. Hyperbaric-oxygen therapy. The New England Journal of Medicine;1996:1642-1648

13. 17. Weaver LK, Hopkins PO, Chan KJ, Elliott CG, Clemmer TP, Orme JF, Thomas FO, Morris AH. Hyperbaric oxygen for acute carbon monooxide poisoning. The New England Journal of Medicine 2002 oct 3;347:1057-67

14. 18. Sundhedsstyrelsens vejledning om kulilte og kulilteforgiftning fra 1995

15. 19. Barillo D J, Goode R, Esch V: Cyanide poisoning in victims of fire; analysis of 364 cases and reviews of the literature. Journal of Burn care and rehabilitation 1994;15(1):46-57

16. 20. Borron S W, Baud F J; Acute cyanide poisoning: clinical spectrum, diagnosis and treatment. Arh. hig. rada. Toksikol 1996;47:307-22

17. 21. Shusterman D, Hargis C: (letter) Surrogate Laboratory measures of cyanide intoxication. Annals of Emergency Medicine 1994;24(3)

18. 22. Kirk M A, Gerace R, Kulig K; Cyanide and methemoglobin kinetics in smoke inhalation victims treated with the cyanide antidote kit. Annals of Emergency Medicine 1992;22(9):1413-18

19. 23. Baud F J, Borron S, Megarbane B et al; Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Critical Care Medicine 2002;30(9):2044-50

20. 24. Lipczak H, Jensen K; Cyanidforgiftning ved udsættelse for brandrøg. Ugeskrift for Læger 1998;160(44):6369-71

21. 25. Møller S, Hemmingsen C; Cyanidforgiftning. Ugeskrift for Læger 2003;165(25):2579-80

22. 26. Hall A, Rumack B H; Hydroxycobalamin/sodium thiosulfate as a cyanide antidote

Links

Tryktanksbehandling med ilt

Trykkammerbehandling (rigshospitalet.dk)