Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med lumbal spinal stenose (LSS) af ossøs karakter og med radikulære symptomer

Formål1

Definition af begreber2

Beskrivelse2

Patientgruppe2

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt3

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

Specielle forholdsregler3

Fysioterapeutisk undersøgelse3

Formål3

Indhold3

Stillings- og funktionsundersøgelse4

Uddybende delundersøgelser4

Neurologisk undersøgelse4

Ledbevægelighed4

Mekaniske tests4

Fysisk udholdenhed4

Palpation4

Specifikke tests5

Konklusion5

Fysioterapeutisk behandling5

Formål5

Behandlingen indeholder5

Undervisning og vejledning5

Funktionstræning6

Øvelsesterapi6

Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation (TENS)7

Massage7

Termoterapi7

Relevant tværfagligt samarbejde7

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling8

Referencer8

Bilag8

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med lumbal spinal stenose med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen med særligt fokus på fysioterapeuterne i Reumatologisk Team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandlingen af patienter med lumbal stenose

 

Definition af begreber

Røde flag: Tegn på anden årsag til symptomerne end vanlig prolaps eksempelvis tegn på infektiøs eller malign lidelse (1).

 

Trafiklysguiden: Trafiklysguiden bruges i Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT) og er en metode til at vurdere patientens respons på de retningsspecifikke øvelser. Den kan inddeles i henholdsvis rødt, gult og grønt lys, og derved kan fysioterapeuten progrediere, regrediere eller fortsætte den igangværende behandling.

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp,, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (2).

Konservativ behandling: Er i denne instruks udtryk for behandlingsformer, som ikke indebærer operation

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med LSS af ossøs karakter med radikulære symptomer. Patienterne er indlagt på reumatologisk Afdeling og kan være indlagt med forværring af kendte symptomer eller være nydiagnosticerede

Patienter med LSS er kendetegnet ved at have forsnævring af spinalkanalen med risiko for tryk på medulla spinalis eller på nerverødder hvilket kan medvirke til neurogen claudicatio.

Hovedsymptomerne er smerte og tyngdefornemmelse (neurogen claudicatio) lokaliseret til benene, specielt i sæderegion, lår og underben. Smerterne udløses under gang eller i stående stilling, hvor lænden befinder sig i lordoseret stilling. Symptomerne klinger typisk af i løbet af få minutter ved kyfosering af lænden. (3). Smerterne kan ledsages af paræstesier, hyporefleksi, arefleksi og/eller kraftnedsættelse i benene, herunder cauda equinasymptomer. Symptomerne kan være symmetriske eller asymmetriske.

Patienterne er karakteriseret ved nedsat gang- og standfunktion. Der er ofte beskedne objektive fund (4).

 

Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises til fysioterapeutisk vurdering og/eller behandling efter lægeordination. Efter henvisningen er modtaget i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, påbegyndes den fysioterapeutiske behandling oftest samme dag.

Patienter med LSS modtager som udgangspunkt fysioterapi én gang dagligt.

Fysioterapeuten vurderer patienten i forhold til funktionsevne – herunder holdning, ledbevægelighed i columna, neurologiske forhold i underekstremiteterne (UE), mekaniske tests samt gangdistance.

Med baggrund heri iværksættes den fysioterapeutiske behandling. Behandlingen indeholder undervisning og vejledning i hensigtsmæssig rygadfærd, funktionstræning, øvelsesterapi og smertelindrende behandling samt afprøvning og udlevering af hjælpemidler.

Resultatet af den fysioterapeutiske vurdering og behandling bruges af lægen som en del af diagnosticeringen af patienten, og effekten af konservativ behandling benyttes til at planlægge patientens videre behandlingsforløb.

 

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om patientens

  • • sygdomsdebut og -forløb

  • • tidligere og nuværende funktionsevne

  • • tidligere rygkirurg eller ryglidelser og eventuelle rygtraumer

  • • tidligere behandling herunder medicin med særligt fokus på steroidbehandling på grund af risiko for udvikling af osteoporose

  • • billeddiagnostiske oplysninger fra MR scanning, CT scanning, funktionsmyelografi, røntgen eller røntgen med funktionsoptagelse (4)

 

Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten skal være særligt opmærksom på progredierende pareser, ændring i sensibilitet, smerter eller cauda equina symptomer.

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere helbredstilstanden hos patienter med LSS og forholde sig til differentialdiagnostik med henblik på at tilrettelægge et fysioterapeutisk behandlingsforløb for den enkelte patient.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (5) og i MDT med fokus på følgende

I anamnesen klarlægges

  • • patientens sygdomsforløb herunder debut, varighed og progression

  • • patientens tidligere og nuværende funktionsevne

  • • patientens oplevelse af smerter herunder smerternes lokalisering, karakter, styrke samt lindrende og forværrende stillinger og faktorer

  • • tidligere behandling eksempelvis medicin

  • • røde flag: blærefunktion, gangfunktion, vægttab og natlige smerter

  • • patientens mål med og forventninger til fysioterapi

 

Stillings- og funktionsundersøgelse
  • • holdningsanalyse med fokus på ryggens krumninger

  • • bevægemønster med fokus på eksempelvis tempo, symmetri, flow, rigiditet og balance

  • • patientens evne til at forflytte sig herunder til at rejse og sætte sig

  • • patientens gangfunktion herunder trappegang

 

Uddybende delundersøgelser

Afhængig af resultatet af de generelle undersøgelser vurderer fysioterapeuten hvilke af de nedenstående delundersøgelser, som er relevante for patienten. Fysioterapeuten tager udgangspunkt i McKenzie undersøgelsesskema for at finde en eventuel retningspræference samt for at klarlægge eventuelle differentialdiagnoser.

 

Neurologisk undersøgelse
  • • screeening af muskelstyrke i UE ved eksempelvis hæl- og tågang, etbens stand og knæbøjninger

  • • sensibilitet i UE

  • • durategn ved hjælp af Straight Leg Raise (SLR), krydset SLR, Femoralis Stræktest (6) og Braggards test (7)

 

Ledbevægelighed

Fysioterapeuten undersøger ledbevægeligheden i columna med henblik på bevægeudslag og smertepåvirkning.

 

Mekaniske tests
  • • statiske stillinger herunder stand, siddende fleksion/ekstension samt liggende extension testes og vurderes med henblik på smerteforværring/ -lindring

  • • ved mistanke om bløddelsstenose kan fysioterapeuten teste med gentagne fleksioner i siddende i op til 15 gange med fast interval (typisk 5-6 gange dagligt) i op til 24- 48 timer. Patienten informeres om trafiklysguiden og instrueres i at følge denne (8)

 

Fysisk udholdenhed

Fysioterapeuten undersøger patientens gangdistance og evne til at stå og gå over tid. Dette kan eksempelvis gøres ved hjælp af 6 minutters gangtest (9), da udholdenheden oftest begrænses af smerter ved at stå og gå i belastede stillinger

 

Palpation

Fysioterapeuten palperer relevante strukturer som muskler, sener og knogler i lænde- og glutealregion samt i underekstremiteten for at vurdere musklernes homogenitet, spændingstilstand, muskelfylde samt eventuelle forandringer og smertesvar

 

Specifikke tests
  • • springing test

  • • perkussionstest

  • • Kipplers hudfoldetest

 

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri lægges i samarbejde med patienten en individuelt tilpasset fysioterapeutisk behandlingsplan.

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

  • • patienten vedligeholder, forbedrer eller genvinder sin funktionsevne eksempelvis i forhold til forflytninger, stand og gang

  • • forebygge komplikationer relateret til patientens nedsatte funktionsevne

  • • forebygge og behandle patientens smerter og give patienten redskaber til selv at kunne håndtere smerterne

 

Behandlingen indeholder
Undervisning og vejledning

Undervisning og vejledning til patienten har til formål at øge patientens evne til at mestre sin hverdag med de aktuelle funktionsnedsættelser.

Fysioterapeuten underviser patienten i anatomiske og patologiske forhold i columna eventuelt ved hjælp af anatomisk model.

Fysioterapeuten vejleder patienten i

  • • hensigtsmæssig rygadfærd herunder lindrende stillinger. Patienten vejledes i at foretage jævnlige stillingsskift, at dele dagens aktiviteter op og at økonomisere med sine kræfter og indlægge pauser i de daglige aktiviteter

  • • holdningskorrektion herunder kyfoserende stillinger og bækkenkip (8,10)

  • • løfte- og bæreteknik

Der kan eventuelt udleveres skriftligt informationsmateriale: Råd og vejledning til personer med dårlige pladsforhold i lænden (bilag 1).

Undervisning og vejledning bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Funktionstræning

Funktionstræningen har til formål at øge patientens udholdenhed og smertetærskel således at patienten genvinder størst mulig funktionsevne og forebygger inaktivitetsbetingede komplikationer.

Patienten afprøver under fysioterapeutisk vejledning at vende sig i sengen, komme ind og ud af sengen, rejse og sætte sig, stå og gå evt. med bækkenkip (8,10,11).

Fysioterapeuten instruerer patienten i vægtbærende aktivitet i form af gangtræning på gangbånd med stigning (3,11,12). Gangtræningen kan eventuelt udføres med sele så vægten reduceres (11,12). Alternativt kan gangtræningen udføres i bassin. Patienten skal kunne deltage i gangtræningen med god kvalitet og uden smerter og skal være smertefri i 30 minutter efter endt træning.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at cykle på motionscykel. Belastning og tid sættes så patienten kan være smertefri under træningen (3,10,12).

Funktionstræning bygger på en vis evidens (styrke af anbefaling D) samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Øvelsesterapi

Øvelsesterapi har til formål at mindske patientens smerter, vedligeholde eller øge patientens muskelstyrke, stabilitet og bevægelighed af columna samt at give patienten instruktion i selvtræning. Øvelsesterapi indeholder

Træning af ledbevægelighed

aktive kyfoserende rygøvelser med henblik på smertelindring Øvelserne udføres10 -12 gange á 5-6 sæt dagligt (8,12).

ledbevægelighedsøvelser for hoften indenfor smertegrænsen. Øvelserne udføres aktivt eller ledet aktivt eksempelvis i fleksion og ekstension

Styrkende og stabiliserende øvelser

Patienten instrueres i styrkende øvelser for hofte-, ryg- og mavemuskulatur ved hjælp af muskelkorsettræning og isometrisk selvspænding af kroppens for- og bagside (13,14).

Udspænding

Patienten instrueres i daglig udspænding af kontrakte muskelgrupper, oftest hofteekstensorer og hoftefleksorer. Udspændingen udføres 3 x 30 sek. (3,4,12).

Balancetræning

Patienten instrueres i dynamisk balancetræning i stående og gående.

Instruktion i selvtræning

Fysioterapeuten udarbejder et individuelt selvtræningsprogram og instruerer patienten i øvelserne og i træningshyppighed.

 

Øvelsesterapi kan med fordel udføres i bassin (3,13).

Øvelsesterapi bygger på en vis evidens (styrke af anbefaling D) samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation (TENS)

Brug af TENS har til formål at lindre patientens smerter og bliver benyttet som et led i smertehåndteringen.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge konventionel i TENS i 20-30 minutter fra én til maksimalt fem gange dagligt. Patienten afprøver TENS-behandling med Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingens TENS-apparat, hvorefter patienten og fysioterapeuten evaluerer effekten. Hvis der er god effekt af behandlingen bestilles TENS-apparat via Det Centrale Hjælpemiddeldepot på Aalborg Sygehus til personligt udlån.

TENS behandlingen bygger på en vis evidens (anbefaling af styrke D) (14) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Massage

Formålet med massage er at lindre patientens vævssmerter.

Fysioterapeuten masserer ømt og smertende væv i lænde- og glutealregionen. Massage gives overfladisk og blidt i form af effleurage og æltninger.

Behandling med massage bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (13).

 

Termoterapi

Formålet med termoterapi er at lindre patientens smerter lokalt samt at give patienten et redskab til selv at håndtere smerte.

Behandlingen gives i form af varme- eller ispakninger der placeres over det smertefulde område. Varmepakninger gives i 20-25 minutter og ispakninger i 10-15 minutter.

Fysioterapeuten vejleder patienten i selv at bruge is eller varme.

Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Afprøvning og udlevering af hjælpemidler og behandlingsredskaber

Afprøvning og udlevering af hjælpemidler og behandlingsredskaber har til formål at øge patientens funktionsevne. Aktuelle hjælpemidler kan eksempelvis være ganghjælpemidler, glidepude til at lette forflytning i sengen samt lændekorset til aflastning og smertelindring i lænden (3,8,10).

Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med patient og plejepersonale om planlægningen af patientens daglige aktiviteter, således der økonomiseres med patientens kræfter i løbet af dagen, hvis nødvendigt. Desuden samarbejder fysioterapeuten med ergoterapeut og socialrådgiver, og der er løbende dialog med læge om patientens tilstand, herunder tolkning af svar fra radiologiske undersøgelser. Dette danner baggrund for tilrettelæggelsen af den fysioterapeutiske træning såvel som for patientens selvtræning. Ved manglende effekt af konservativ behandling kan lægen henvise til MR-scanning eller til vurdering af neurologiske speciallæger.

 

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Fysioterapeuten tager, i samarbejde med lægen og øvrige tværfaglige samarbejdspartnere, stilling til udarbejdelse af almen genoptræningsplan med henblik på opfølgende træning efter udskrivelsen. Alternativt til genoptræningsplanen kan fysioterapeuten udarbejde et øvelsesprogram, så patienten kan selvtræne efter udskrivelse.

 

Referencer

  1. 1. Region Nordjylland, Aalborg Sygehus. PRI dokumenter. Diskusprolaps, vurdering og behandling af patienter henvist for (Internet) (lokaliseret 2012 juni 14). Tilgængelig fra:

http://pri.rn.dk/pri/AaS/MC/RA/Sider/1d786755-0c3d-4b33-b8a1-829d2923b7ad.aspx?sf=01537453-b8af-4071-884b-d595ea93c322

  1. 2. IKAS. Begrebsliste. (Internet) (lokaliseret 2012 juni 14) Tilgængelig fra: http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Præhospital/Akkrediteringsstandarder-for-det-præhospitale-område/Bilag-5.-Begrebsliste.aspx

  2. 3. Babb A, Carlson O.W. Spinal Stenosis. South Dakota Medicine. 2006; 59(3):103-5

  3. 4. Friis J, Junker P, Manniche C et al. Reumatologi. 1. udg. København: FADL´s Forlag; 2001

  4. 5. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse. Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro; 1998.

  5. 6. Rebain R, Baxter DG, McDonough SA. Systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine. 2002;27(17):E388-95

  6. 7. Lind P, Eirikstoft H, Labriola M. Ryggen – undersøgelse og behandling. Kbh.: FADL´S Forlag; 2004.

  7. 8. Balskilde T, Melbye M. Spinalstenose Mekanisk Diagnostik og Terapi. McKenzie Instituttet 2004, Volume 14, s. 16-23

  8. 9. Danske fysioterapeuter. Måleredskabeer (Internet). (lokaliseret 2012 juni 14). Tilgængelig fra:

http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Seks-minutters-gangtest/

  1. 10. Theodoridis T, Krämer J, Kleinert H. Konservative Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose – eine Übersicht. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 2008, Volume 146: s. 75-79.

  2. 11. Whitman JM, Flynn TW, Childs JD et al. A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients With Lumbar Spinal Stenosis. Spine 2006, Volume 31, s. 2541-2549, Lippincott Williams & Wilkins

  3. 12. Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. Lumbar spinal stenosis- diagnosis and management of the aging spine. Manual Therapy 2011. s.1-10. Elsevier

  4. 13. Rademeyer I. Manual therapy for lumbar spinal stenosis: a comprehensive physical therapy approach. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2003, volume 14. s. 103-11010.

  5. 14. Harbo M, Lisby H. Elterapi. 2.udg. København: FADL´s forlag 2004

 

Bilag

  1. 15. Råd og vejledning til personer med dårlige pladsforhold i lænden