Procedure for udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner
Beskrivelse
Lovgivning
§ 13 a. Overlægen har ansvaret for, at der for patienter, som overlægen er bekendt med modtager støtte i henhold til afsnit V i lov om social service som følge af nedsat psykisk funktionsevne, inden udskrivning indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.
Stk. 2. Hvis det må antages, at en patient, der ikke er omfattet af stk. 1, ikke selv vil søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, har overlægen ansvaret for, at der inden udskrivning indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud.
Stk. 3. …
§ 13 b. Hvis en patient, der er omfattet af § 13 a, ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.
Stk. 2. …
§ 13 c. Den psykiatriske afdeling kan videregive oplysninger om patienters rent private forhold til andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., hvis videregivelsen må anses for nødvendig af hensyn til indgåelse af og tilsyn med overholdelse af en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan. I samme omfang kan myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. videregive oplysninger om patienter til den psykiatriske afdeling og andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl.
Patientgrupper
”Skal”-gruppe – patienter, der obligatorisk tilhører målgruppen (jf. § 13 a, stk. 1)
For indlagte patienter, der som følge af nedsat psykisk funktionsevne modtager støtte i henhold til afsnit V i serviceloven, skal der inden udskrivning indgås en udskrivningsaftale mellem patienten, den psykiatriske afdeling og de relevante kommunale myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Servicelovens afsnit V omfatter en lang række forskelligartede sociale støttetilbud som eksempelvis aflastning, bostøtte, botilbud, aktivitets- og samværstilbud, misbrugsbehandling mv. (Se bilag ”Screening for sociale indsatser”)
Indlæggelsens varighed er uden betydning, og der skal dermed også indgås udskrivningsaftaler med patienter, der kun har været kortvarigt indlagt.
Gruppen omfatter ikke kun de patienter, der ved indlæggelsen modtager sociale støttetilbud, men også de patienter, der under en indlæggelse får bevilliget tilbud efter dette afsnit i serviceloven, fx patienter, der ved udskrivning skal på et botilbud eller herberg mv. som følge af nedsat psykisk funktionsevne.
Hvis patienten ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale, skal der udarbejdes en koordinationsplan.
”Kan”-gruppe – patienter, der kan tilhøre målgruppen (jf. § 13 a, stk. 2)
For indlagte patienter, der ikke modtager kommunal støtte som følge af nedsat psykisk funktionsevne – eller som vi ikke har kendskab til modtager sådan støtte – skal der indgås en udskrivningsaftale, når det må antages, at patienten ikke selv vil søge den nødvendige behandling og støtte efter udskrivning. Dette gælder såvel voksne som patienter under 18 år.
Hvis patienten ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale, skal der udarbejdes en koordinationsplan.
Ansvar, beslutning og udarbejdelse
Den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der bliver udarbejdet udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i overensstemmelse med lovgivningen. De har ansvaret for, at der i samarbejde med Psykiatriens socialrådgiver hurtigt iværksættes et samarbejde omkring udarbejdelse af aftalen/planen i rammerne af Patientens Team. Ved indlæggelse af en patient samt ved udarbejdelse af social anamnese afklares det, hvorvidt patienten modtager tilbud i henhold til afsnit V i serviceloven. Der henvises til bilaget ”Screening for sociale indsatser”.
Socialrådgiver i Psykiatrien udarbejder udskrivningssaftalen eller koordinationsplanen i Clinical. Udskrivningsaftalen / koordinationsplanen sendes til den behandlingsansvarlige overlæge til godkendelse. Socialrådgiveren har ansvaret for, at samarbejde og koordinering i rammerne af Patientens Team opstartes hurtigst muligt efter indlæggelse. Udskrivningsaftalen / koordinationsplanen udarbejdes som led i samarbejdet i Patientens Team og integreres i de relevante udskrivningskonferencer med videre. Socialrådgiveren i Psykiatrien har den koordinerende rolle i Patientens Team under indlæggelse, for udarbejdelse af planen samt samarbejdet i Patientens Team.
Såfremt en patient forlader afdelingen, uden at dette er aftalt på forhånd og uden ønske om at vende tilbage, må det betragtes som et ønske om udskrivelse, og de beskrevne bestemmelser om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner kan derfor anvendes. Afdelingen, typisk socialrådgiver, skal i så fald søge at opnå kontakt med patienten for at opnå rimelige aftaler om forløbet.
Indhold i udskrivningsaftalen / koordinationsplanen
Ved udfyldelse af udskrivningsaftalen/koordinationsplanen skal der være opmærksomhed på, at alle nødvendige forhold beskrives, men samtidig opmærksomhed på, at netop kun relevante oplysninger fremgår af aftalen/planen, idet oplysningerne kan videregives uden samtykke, jf. nedenfor.
Kravene til indhold er beskrevet i vejledningen (pkt. 8), og indholdet er oplistet i punktform i bilaget ”Indhold i udskrivningsaftaler og koordinationsplaner”.
Indholdsmæssigt er udskrivningsaftaler og koordinationsplaner ens. De beskrevne indsatser i aftalen/planen kan ikke gennemtvinges over for patienten.
Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner er tidsbegrænsede og ophører på den fastsatte slutdato. Gyldighedsperioden fastsættes ud fra en faglig vurdering, som tager udgangspunkt i formålet med aftalen/planen og tidshorisonten herfor. Der er ikke i lov eller vejledning fastsat en ramme for tidsbegrænsningen.
Hvis det ud fra et konkret fagligt skøn vurderes at være hensigtsmæssigt, kan en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan dog forlænges for at sikre, at et forløb afsluttes på en hensynsfuld måde.
Planen/aftalen bortfalder ved genindlæggelse på psykiatrisk afdeling. Ved hver udskrivning skal der udarbejdes ny udskrivningsaftale eller koordinationsplan.
Udveksling af oplysninger
Patientens samtykke skal indhentes forud for udveksling af oplysninger om patientens private forhold.
Der er dog i loven givet mulighed for, at den psykiatriske afdeling uden samtykke kan videregive oplysninger om patienters rent private forhold til andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., hvis videregivelsen må anses for nødvendig af hensyn til indgåelse af og tilsyn med overholdelse af en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan. Der er tale om en mulighed for at videregive oplysninger og ikke en pligt. Der skal være en særlig opmærksomhed på kun at udveksle nødvendige oplysninger.
I samme omfang kan myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. videregive oplysninger om patienter til den psykiatriske afdeling og andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl.
Trods muligheden for udveksling af oplysninger uden samtykke er det altid udgangspunktet, at patientens samtykke søges indhentet.
Dokumentation og indberetning
Journal
Overlægen udarbejder et journalnotat om at udskrivningsaftale eller koordinationsplan er udarbejdet.
Indberetning til Sundhedsdatastyrelsen (SEI)
Ved indgåelse af en udskrivningsaftale eller udarbejdelse af en koordinationsplan skal der ske registrering af patientens navn og cpr.nr., dato for indlæggelse og udskrivning, dato for etablering og udløb af udskrivningsaftalen/koordinationsplanen samt navn på den ordinerende overlæge, jf. bekendtgørelsen.
Socialrådgiver sender en mail til sengeafdelingens sekretær med de nødvendige oplysninger til registrering.
Definition af begreber
Udskrivningsaftale: En frivillig aftale mellem patienten, Psykiatrien og andre relevante aktører om den fortsatte behandling samt sociale tilbud efter udskrivelse af patienten.
Koordinationsplan: En plan for den fortsatte behandling af samt sociale tilbud til en patient, som ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale.
Patientens Team: Patienten, evt. pårørende eller andre i patientens netværk, behandlingsansvarlig læge, socialrådgiver og andre relevante medarbejdere fra Psykiatrien og evt. fra somatikken, samt kommunen og øvrige relevante eksterne samarbejdspartnere, som er direkte involveret i den konkrete patient.
Koordinerende kontaktperson: Den person, der udpeges til at være ansvarlig for opfølgning og revurdering af aftalen/planen. Den koordinerende kontaktperson skal reagere, hvis planen ikke overholdes. Hvis patienten følges i Psykiatrien vil den koordinerende kontaktperson altid være en medarbejder i Psykiatrien. For patienter, der efter udskrivning ikke skal have et behandlingstilbud i Psykiatrien, bør det være en fagperson uden for Psykiatrien, der har ansvaret for opfølgning og revurdering af aftalen. Det kan eksempelvis være en kommunal sagsbehandler eller kontaktperson.
SEI: Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem.
Formål
• At der udarbejdes udskrivningsaftaler / koordinationsplaner i overensstemmelse med bestemmelserne i psykiatriloven
• At indholdet i udskrivningsaftaler / koordinationsplaner lever op til minimumskravet i psykiatriloven
• At udskrivningsaftaler / koordinationsplaner dokumenteres og indberettes korrekt
Referencer
