Observation af børn i CPAP-behandling

Formål

At sikre at observation af børn efter påbegyndt CPAP-behandling er systematisk og herved kan medvirke til at optimere behandling (intensivering/aftrapning)

At sikre korrekt montering og anvendelse af udstyr/respirator i forbindelse med CPAP-behandling til børn.

Definition af begreber

CPAP = Continuous Positive Airway Pressure.

PEEP = Positive End-Expiratory Pressure.

FRC = Functional Residual Capacity.

P_aCO₂= partial pressure of arterial carbon dioxide.

kPa = kiloPascal, SI-enheden for tryk.

Informeret samtykke til behandling

Læs instruksen Informeret samtykke til behandling

Beskrivelse

CPAP-behandling gennemføres ved at tilføre et passende gas-flow til et respirationssystem, hvor en ventil (PEEP-ventilen) genererer et positivt tryk i systemet. Det er kun muligt at regulere tryk i systemet, hvis det er ”lukket” og kun tillader luftspild via ventilen. Hvis man altså har et tætsluttende patientsystem (nasal airway eller maske) vil det positive tryk forplantes til barnet luftveje og altså medvirke til at øge barnets effektive lungevolumen (FRC). Hvis denne effekt opnås ses:

• Reduceret respirationsarbejde
• Nedsat shunt

Hvilket sekundært medfører bedre oxygeneringsevne og faldende P_aCO₂

Se i øvrigt instruksen CPAP behandling til børn

Indikation for CPAP-behandling

• Takypnøe. Frekvens > 60
• Apnøtilfælde
• Indtrækninger
• Hypoksæmi
• Respiratorisk acidose
• Afsluttet behandling med respirator

Hvis behandlingen har ønsket effekt (altså øger lungevolumen, rekrutterer atelektaser) vil man se:

• Reduceret respirationsarbejde
• Nedsat shunt
• Og deraf følgende bedret oxygeneringsevne og faldende P_aCO₂

Observation af barn i behandling med CPAP

Barnets respiration

Efter påbegyndelse af behandling fokuseres på om barnets respiratoriske status forbedres ved:

• Aftagende respirationsfrekvens
• Aftagende ”knirken”
• Aftagende sværhedsgrad af indtrækninger
• Bedret syre-base status

Husk at nyfødte og spædbørn ikke kan gøre brug af de accessoriske respirationsmuskler, thorax-skelettet er blødt, og respirationen er udelukkende diafragmatisk.

De accessoriske respirationsmuskler er først fuldt udviklede ved 7-års alderen.

Binasal airway (børn < 6 mdr.), nasal airway (klippet tube), eller maske/nasal prong

• Valg af korrekt størrelse/længde og fiksering er afgørende, idet effekten af CPAP-behandlingen afhænger af generet PEEP og opretholdelse af ønskede PEEP. Systemet kompenserer for mindre utæthed.
• Altid ren! Skiftes efter behov dog minimum hver 7. dag. Noteres på observationsskemaet.
• Maske/nasal Prong kan efterlade tryk.
• Luft- + CPAP-slangesæt monteres, bagudrettet op i barnets pande.

Kontrollér

Ved CPAP-behandling over Hamilton, nCPAP

• Trækker barnet vejret gennem munden? RF på 50 = for stor lækage. Flow trigger sensibilitet kan øges med 1 under indstillingen
• Er fugter indstillet korrekt – 31 grader. Ved tør eller sejt sekret kan fugttemperaturen øges en periode.
• At der altid er vand påfyldt fugter
• Obs. at PEEP/trykket på respiratoren svarer til det lægeordinerede

Øvrige observationer

• Uro hos barnet kan skyldes luft i ventriklen – luft aspireres via sonden - Se Enterale sonder til børn i intensivt regi. Sonden kan evt. sættes til overløb ved hjælp af en forlængerslange/150 cm. Luer Lock og en 20 ml. sprøjte (uden stempel) der placeres over barnets niveau
• Sekretstagnation. Sekret løsnes ved; korrekt indstilling af fugter, sufficient væskebehandling og mobilisering. Man kan forsøge med inhalationsterapi og lunge-fysioterapi. Imellem behandlingerne kan barnet med fordel ”klappes” og ”vibreres”
• Større mængder generende sekret i mund, næse og svælg fjernes ved sugning med sterilt sugekateter
• Trækker barnet vejret gennem munden fungerer CPAP-systemet ikke optimalt – en hagerem / sut kan afhjælpe problemet

Opsætning og montering af Hamilton respirator til nCPAP

Se retningsgivende vejledning (børn under 15 kg: børne/neonatal-respiratorslanger, børn over 15 kg: voksenslanger).

Test at Hamilton respirator, se retningsgivende vejledning.

Systemet kobles på barnet og n-CPAP slangesystemet fikseres til hue langs barnets kinder og i barnets pande.

Se i øvrigt instruksen CPAP behandling til børn

Aftrapning

I princippet starter aftrapningen i det øjeblik CPAP-behandling er blevet indledt.

Kriterier for påbegyndelse af aftrapning CPAP-behandlingen

Følgende kriterier skal oftest være opfyldt før en aftrapning bliver succesfuld:

• Sufficient behandling af tilgrundliggende sygdom
• Tilstrækkelig respiratorisk muskelkraft
• Afebril/subfebril

Hastigheden af aftrapningen afhænger af grad og varighed af den tilgrundliggende sygdom.

Ændringer skal registreres og vurderes med henblik på en optimal aftrapning.

Aftrapning foregår på to niveauer:

• Reduktion af ilt koncentration

Hvis der er adgang til arteriepunkturer monitoreres PaO₂ som bør være > 9 kPa, alternativt SpO₂ > 92

Reducer langsomt i ilt-tilskuddet efter barnets tilstand ned til en PaO₂ på > 9 kPa på 35 % O₂(for lungeraske børn)_.

Hvis barnet klarer dette og i øvrigt opfylder ovenfor nævnte, kan man overveje overgang til HiFlow behandling.

Øvrige kriterier for succesfuld aftrapning af PEEP er følgende:

• Syre-base status – så vidt muligt med pH indenfor normalområde
• Upåvirket, normalt respirationsmønster – ingen eller lette indtrækninger i fordybningen ved halsen mellem kravebenene samt mellem ribbenene. Indtrækninger kan også ses under de nederste ribben såvel i ro og hvile
• Tegn på øget respirationsarbejde (indtrækninger, knirken, øget frekvens)
• God hoste kraft
• Rolig og velafbalanceret

Der tages arteriepunktur/kapillærer gastal efter ordination eller efter behov. Ved forværring øges PEEP-trykket.

I det øjeblik PEEP er 6 eller derunder og barnet virker velbefindende evt. generet af CPAP-behandlingen holdes der en pause. Klarer barnet dette gives der gradvist flere pauser og varigheden af pauserne øges.

Pauserne holdes gerne, når barnet er vågen og i forbindelse med måltider.

Som hovedregel gælder det, at så længe barnet accepterer CPAP-behandlingen har barnet brug herfor.