Livopan® (Lattergas) til smertebehandling i Pædiatrisk Afdeling
Formål
At børn mellem 3 og 18 år behandles med Livopan® børneafdelingen, som en del af smertebehandlingen.
Definition af begreber
Livopan® – en medicinsk gas i blandingen 50 % O2 (ilt) / 50 % N2O (kvælstofforilte). I daglig tale og i denne instruks benævnt som ”Lattergas”. Instruksen gælder udelukkende administration af Livopan®, og IKKE koncentreret Lattergas fra central forsyning over ”mixer”, hvor der er en potentiel risiko for overdosering og udvikling af hypoksi.
”Demand-ventil” – ventil på masken i det tilhørende éngangs slange-/maskesæt, der udelukkende udløser indgift af gasarten ved aktivering via inspiration. (Eller ved at ”pifte” demandventilen ved manuelt tryk på udløser)
Mål
• At sikre korrekt anvendelse af lattergas
• At mindske procedurerelaterede smerter for børn
• At reducere børn og forældres angst
• At skabe et positivt og tillidsfuldt behandlingsforløb for både børn, forældre og personale
• At undgå udvikling af børns behandlings- og plejefobier efter angstprovokerende og smertevoldende procedurer
Beskrivelse
Uddannelse:
Administration af lattergas må kun udføres af personale, som har modtaget undervisning i såvel teori samt klinisk håndtering af livopangasproceduren.
Livopangas kan gives af læger og sygeplejersker i Børneafdelingen. Social- og sundhedsassistenter/sygehjælpere kan medvirke ved proceduren.
Levering og opbevaring
Livopan® leveres via Teknisk afdelings gasforsyning i 5 liters flasker. Ny flaske bestilles i Teknisk Afdeling.
Dosis, form og virkning
• Lattergas er en farveløs og lugtfri gas uden smag.
• Lattergas administreres som inhalation over maksimalt 30 min via maske med ”demand-ventil”, som barnet selv skal holde med let støtte. Hos de små (3-5 år), kan forældrene evt. holde masken.
• Lattergas er udluftet af kroppen efter 5-6 minutter, hvorefter barnet er tilbage i sin habitual tilstand.
• Lattergas har en let sederende og smertestillende effekt, på samme niveau som intravenøst givet morfin, men med bevaret spontan respiration, luftvejsreflekser og upåvirket hæemodynamik. Lattergas defineres derfor som havende en høj sikkerhedsprofil.
Behandlingen kræver ikke forudgående faste!
Bivirkninger
Nogle børn kan få kvalme, opkastning eller svimmelhed. Hvis barnet bliver dårligt, standses administrationen. Pædiatrisk forvagt tilkaldes, hvis habitualtilstand ikke opnås indenfor 3-5 minutter.
Kliniske indikationer
Procedurerelaterede smerter som f.eks. venflonanlæggelse, blodprøvetagning, lumbalpunktur, larynxsug, fjernelse af fremmedlegemer/suturer, forbindingsanlæggelse, anlæggelse af blokade og anlæggelse af kateter.
Kontraindikationer
• Hovedtraumer, påvirket bevidsthedstilstand
• Respiratorisk- og/eller kredsløbs ustabilitet, pneumothorax/emfysem
• forhøjet intrakranielt tryk
• Akut svær astma
• Svær sinuitis
• Dykkersygdomme
• Hjertesygdomme
• Svær gastrointestinal udvidelse eller ileus og ved uafklarede abdominale tilstande
• Vitaminmangel (B-12 eller folinsyremangel)
• Foregående behandling med morfika og/eller benzodiazepiner, kræver lægelig ordination og lægelig tilstedeværelse på stuen under hele inhalationsforløbet. Lægen skal have kendskab til både lattergas, indikationer/kontraindikationer/bivirkninger samt håndtering af disse.
Relative kontraindikationer
Interaktioner
• Opioider og benzodiazepiner kan få deres bivirkninger øget, hvorfor disse præparater først må anvendes ca. 10 min efter afsluttet indgift af lattergas.
• Lattergas administreres ellers ofte i kombination med andre svage smertestillende som paracetamol uden interaktion.
• Hvis Lattergas kombineres med lægemidler, som påvirker centralnervesystemet, øges risikoen for bivirkningen fra disse. Lattergas øger også bivirkninger fra methotrexat, bleomycin, nitrofurantoin og amiodaron.
Graviditet (piger i den fertile alder)
Det anbefales at undgå brug af Lattergas i de første 6 måneder af graviditet pga. potentiel risiko for fosteret.
Lattergas kan bruges i de sidste 3 måneder af graviditeten og under fødslen, men barnet skal overvåges for bivirkninger.
Hvis Lattergas ikke virker
Man skal foretrække at give Lattergas alene eller i kombination med lokal/regional anæstesi og/eller svage smertestillende (paracetamol, ibuprofen).
Nogle børn responderer alligevel ikke på Lattergas. Hvis der ikke er nogen effekt af Lattergas efter 5 minutter, skal man afbryde proceduren og vælge en anden sedation/smertebehandling.
Klinisk arbejdsgang
Remedier og udstyr
Forberedelse af patient og forældre
• Barn og forældre tilbydes anvendelse af lattergas og orienteres om virkninger og bivirkninger.
• Forældrenes accept og samtykke indhentes og dokumenteres ved afkrydsning på kontrolskemaet (bilag 1)
• Pjecen om Lattergas udleveres (Bilag 2)
• Lad barn og forældre lege med masken. Det er nu barnets maske – der kan tegnes på den, sættes klistermærker på o.l.
• Barnet tilbydes at ”prøve” masken inden start, og kan ydermere vælge aroma i masken (Jordbær eller Cola). Duften duppes på maskens indvendige med en vatpind.
• Forklaring om hvad der vil ske med ord barnet kan forstå – det er vigtigt, at barnet er ”aktiv” medvirkende ved lattergasindgift (holde masken (eller hjælpe), inspiration, expiration, lytte til mor/far/spl., snakke, fortælle hvordan de har det……..)
• Forklar om de mulige bivirkninger: ”du vil måske føle dig lidt ”sjov” og have lyst til at grine, du vil ikke høre som du plejer”, snurre fornemmelse, drømme, eufori, osv..
• Man skal ikke minimere eller lyve: ”du vil ikke sove, du bliver mindre bange og du vil få mindre smerter”
• Lad børn og forældre have tid til at spørge og reformulere proceduren.
• Da andre lyde og synsindtryk ændres og ofte forstærkes ved indgift at lattergas er det vigtig med ro på stuen – brug om muligt enestue, undersøgelsesstue eller stue 0
• Med de yngste børn er det vigtigt at undgå uro og gråd.
• Lattergas vil sandsynligvis ikke være kraftig nok, hvis barnet er ekstremt angst.
Bemærk:
at skræmte og ekstremt angste børn sjældent vil have god effekt af Lattergas, da inhalationen kræver samarbejde og ”mod” til at prøve masken uden tvang. Forsøg derfor ikke en række ubehagelige og skræmmende metoder før valget af lattergas, da barnet således på forhånd er uroligt.
• Forklar kort om de detaljer, barnet evt. kan blive bange for.
• Støt forældres tilstedeværelse og involvering dem i proceduren
• Forklare både barnet og forældre at masken bruges uden tvang og at de kan afbryde proceduren ved behov
Procedureforberedelse
• Alt udstyr, både til inhalation og den kliniske procedure, skal være klar.
• ”Kontrolskema til anvendelse af Livopan®/Lattergas” (bilag 1) anvendes til dokumentation af observationer, vurderinger og handlinger.
• Sygeplejersken vurderer indikationer samt kontraindikationer – herunder barnets alder, procedurens/indgrebets omfang/varighed, barnets almentilstand, bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens, saturation (> eller = 90 uden ilttilskud), VAS-scoring når det er aktuelt.
• Lattergas-udstyret kontrolleres: trykflasken med lattergas skal være fyldt op svarende til grøn på manometeret, kontroller at ventilen kan ”pifte”, intakt engangsmaskesæt pakkes ud og monteres jf. medfølgende vejledning.
• Ilt, sug, sat-måler og ventilationsmaske på stuen.
Monitorering og observation før, under og efter Lattergas
• Bevidsthedsniveau observeres før proceduren, kontinuerlig under proceduren samt efter proceduren
• Før, og efter anvendelse af Livopangas måles Puls, Saturation og RF
Lattergas procedure
• Noter tid på hvornår Lattergasbehandlingen starter og slutter.
• Vent 3 minutter før begyndelsen af den smertefulde procedure. I ventetiden holdes verbal kontakt med barnet - stille og roligt.
• Sikre at masken er placeret korrekt.
• Sundhedspersonen som giver Lattergas angiver, hvornår den smertefulde procedure kan begynde.
• Bliv ved at snakke indtil slutningen af proceduren. I tilfælde af manglende verbal kontakt med barnet skal masken straks tages af, indtil der igen er kontakt.
• Masken skal være på plads hele proceduren. Hvis barnet tager masken af, skal man starte proceduren forfra og vente 3 minutter, før lattergassen virker.
• Få barnet til at fortælle hvad han/hun føler, informer om det der sker.
• Slut Lattergas inhalation når hele proceduren er færdig.
• Hvis pt’er er meget påvirket af Lattergassen gives ren ilt på maske, hvorefter patienten igen kommer i habituel tilstand.
• Vagthavende læge tilkaldes hvis der opstår komplikationer eller uventet kraftige bivirkninger til Lattergasbehandlingen.
Administration af Lattergassen
Minimum 2 personer på stuen, hvor den ene har ansvaret for kontakten med barnet, samt lattergas administration og den andet har ansvar for proceduren/behandlingen.
Efter behandlingen
• Luk for flow på trykflasken. Skift, hvis den er tom!
• Barnet ”udlufter” sig selv med spontan vejrtrækning, og er helt udluftet efter 5-6- minutter. Kontrollér, at barnet er rolig og tilbage i normal tilstand. Afslut med Puls, saturations-måling og RF.
• Få barnet til at fortælle om, hvad der er sket.
• Ved behov for administration af morfika og/eller benzodiazepiner, afventes efter lattergas afbrydelse 8-10 minutter inden indgift (se kontraindikationer).
• Efter ca. 4-6 minutter skal barnet fremstå helt vågent og i habituel tilstand, og behandlingen betragtes overstået. Ved tvivl eller forlænget påvirkning, tilkaldes læge.
• Barnet kan spise normalt 10 minutter efter Livopangasproceduren.
• Kassér engangsudstyr og rengør øvrigt udstyr efter gældende procedure.
Få alle til at bidrage til proceduren
• Lattergas foregår altid under autoadministration, dvs. barnet udløser selv administration af lattergas ved hver inspiration. Hos de helt små (4-5 år), kan forældrene evt. holde masken.
• ALDRIG tvinge barnet til at tage masken på. Eventuelt hos de små, følge blødt med masken på næsen hvis barnet bevæger sig for meget i 1-2 minutter. Hvis barnet stadigvæk er urolig efter den tid skal man afbryde proceduren og vælge en anden metode.
Forstærkelse af den smertestillende effekt
• Rolige omgivelser. Alle stimuli eller larm kan være stressende for barnet og føre til manglende effekt af Lattergas
• Medinddrage barnet i det omfang det er muligt.
• Aflede barnet med f.eks. sang, legetøj og historie.
Dokumentation
• Sygeplejersken dokumenterer på kontrolskemaet (bilag 1).
• Sekretæren skriver ”Frase 110” i patientjournalen ved ukomplicerede forløb.
• Vagthavende pædiater tilkaldes ved komplicerede forløb og dikterer et notat med relevans i fht. forløbet (ex. bivirkninger, effekt).
Sikkerhedsinstruktioner
Der skal tages særlige forholdsregler når man arbejder med Lattergas:
• Lattergas anvendes kun med det leverede engangsudstyr, som tilsluttes udsugningssystem. Dette sikrer en god ventilation og undgår høje koncentrationer af lattergas i omgivelsesluften.
• For at sikre, at personalet ikke udsættes for risiko, skal følgende overholdes:
• Ventilen skal åbnes langsomt og forsigtigt.
• Luk apparatet i tilfælde af brand, eller hvis det ikke anvendes.
• Når flasken anvendes, skal den sidde fast i den medfølgende holder.
• Det bør overvejes om gasflasken skal udskiftes, når trykket i flasken er faldet til et punkt, hvor indikatoren på ventilen er inden for det gule felt
• Når der er en lille mængde gas tilbage i flasken, skal flaskeventilen lukkes. Det er vigtigt at efterlade et lille tryk i flasken for at beskytte mod kontaminering.
• Efter brug skal flaskeventilen lukkes med normal kraft. Fjern trykket fra regulatoren eller tilslutningen.
Referencer
Dansk lov
Sundhedsloven, https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455
Artikler:
• Bodin L et al. The Association of shift Work and Nitrous Oxide exposure I Birth Weight and Gestational Age: Epidemiology, July 1999.
• Burnweit et al. Nitrous Oxide Analgesia for Minor Pediatric Surgical Procedures: An Effective Alternative to Conscous Sedation? J Paediatric Surg 2004:39 (3)495-499
• Cleary et al. Nitrous Oxide analgesia during intra-articular injection for juvenile idiopathic arthiritis. Arch Dis Child. 2002;86:p416-418
• Gall O, Annequin D et al. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in chidren. The Lancet, Vol 358, No 9292, s 1514-1515
• Gudgin E J et al. Entonox as a sedative for bone marrow aspiration and biopsi. Int Jnl Lab Hem. 2008:30;p56-67
• Onody et al. Drug safe 2006; 29(7): 633-40
• Paut O et al. EMLA Versus Nitrous Oxide for Venous Cannulation in Children. Anesth Analg 2001;93:590-3
• Franz E. Babl, Ed Oakley, Cameron Seaman, Peter Barnett and Lisa N. Sharwood. “High-concentration Nitrous Oxide for Procedural sedation in children: Adverse Events and Depth Sedation”. Paediatrics 2008; 121; e528-e532.
Henvisninger og links
Produktinformation på Livopan®, http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/4968
Produktinfo http://www.livopan.se
