Postoperativ observation og behandling, Anæstesi Nord

Beskrivelse

Modtagelse af patient i opvågningsafsnittet

Klargøring inden modtagelse af patient

Der skal ved hver patientplads være:

• Ilt-aggregat
• Pose med ventilationsudstyr
• Sug, sugekrus og sugekatetre i flere størrelser
• Monitor monteret med: pulsoximeter, Ekg, og manchet til NIBT
• Musikpude

Apparaturet tjekkes hver tirsdag

Derudover fyldes medicinskab og sprøjteborde op dagligt.

Modtagelse

Følgende skal være opfyldt inden overflytning fra operationsafsnittet:

• Patienten er vågen eller kan vækkes
• Patienten har stabil respiration og kredsløb på given behandling
• Patienten er smertestillet VAS < 5
• Patienten er fri for svær kvalme

Monitorering:

• Ekg og pulsoximeter
• Blodtryk hver 15. minut
• Evt. yderligere monitorering efter ordination

Der gives ilt 3 l/min. på næsebrille – se Ilt- og respirationsstøttende behandling

Overlevering af informationer fra anæstesilæge/anæstesisygeplejerske:

• Navn, alder og habitualtilstand
• Anamnese -særlige medicinske og kirurgiske forhold – herunder CAVE
• Kirurgisk indgreb/procedure
• Forløbet af anæstesi og operation
• Vitale parametre før, under og efter indgrebet
• Blodtab før og under operation
• Diurese og andre væsketab under operation
• I.v væskeindgift
• Indgivet smertestillende
• Patienten smertescores/-vurderes ved ankomsten i samarbejde mellem anæstesi og opvågningspersonale
• Øvrig postoperativ plan (se næste afsnit)

Postoperativ plan

Alle patienter skal have en operationsdiagnose og en skriftlig postoperativ plan ved ankomst til opvågningsafsnittet. Denne kan fremgå af anæstesiskemaets opvågningsdel eller på særskilt ark. Ordinationer, som dikteres til journalen, men ønskes effektueret under opholdet i opvågningsafsnittet, skal på kirurgens initiativ leveres færdigskrevet til opvågningsafsnittet eller som kladde ved patientens ankomst.

Det er opererende kirurg og anæstesilægens fælles ansvar, at der foreligger en fyldestgørende postoperativ plan.

Den postoperative plan skal som minimum omfatte:

• Smertebehandling (ramme- eller individuelle ordinationer)
• Kvalmebehandling (ramme- eller individuelle ordinationer)
• Medicinordination
• Plan for anlagte katetre, sonder og dræn
• Evt. behov for særlig eller forlænget observation
• Evt. behov for særlig respiratorisk støtte
• Evt., yderligere undersøgelser (blodprøver/røntgenbilleder)
• Evt. væskeplan udover allerede ophængt væske
• Evt. indskrænkninger i patientens adfærd (mobilisering, fødeindtag osv.)

Identifikation

Patientens identifikation sikres og dokumenteres på opvågningsjournalen.

Observation

Det tilstræbes at samme person plejer/observerer patienten under hele opholdet i opvågningsafsnittet. Pleje og observation af patienten i opvågningsafsnittet varetages af sygeplejerske i afsnittet.

Basisobservationer

Nedenstående basisobservationer er minimumskrav. Der kan ved lægeordination være behov for tillæg hertil.

Bevidsthedsniveau

• Helt vågen, klar og orienteret
• Sovende, kan vækkes
• Dybt sovende, reagerer svagt på kraftig stimulation
• Rolig, klar, orienteret
• Urolig, omtåget, desorienteret

Respiration

• Fri respiration, besværet respiration
• Sekret
• Saturation
• Evt. frekvens, tælles over 15-60 sekunder
• Respirationsdybde
• Thorakal eller abdominal respiration

Kredsløb

• Puls, frekvens, rytme
• Blodtryk: NIBT måles hvert 15. minut
• Temperatur og farve:
- • Varm/kold, bleg/blussende, tør/klam, cyanose

Operationsfelt

• Forbinding: Tør, skygge, gennemsivning
• Eventuelt dræn: Mængde, udseende
• Observation af område relateret til operationsfeltet
- • Hævelse/ømhed
- • Hæmatom
- • Farve
- • Temperatur

Hydrering/balance

• Væskeindgift
- • I.v.
- • Per os
• Væskeudgift
- • Blodtab, blødning
  - • Evt. vejning af bind
- • Urin: mængde, farve, lugt og koncentration
- • Aspirat/opkast: konsistens, mængde og farve
• Evt. skriftlig væskebalance

Smerter

• Identificér og lokalisér smerten
• Få patienten til at beskrive smerten
- • Jagende, murrende, sviende, stikkende
- • Konstante eller intermitterende
- • Lette eller kraftige
- • Ukendte eller kendte (kroniske)
- • Anvend VAS-score

Kvalme

• Har patienten kvalme/opkast
• Få patienten til at beskrive kvalmen
- • Konstant eller intermitterende
- • Let eller kraftig
• Anvend VAS-score

Urinretention

• Urinproduktion
• Graden af blærefyldning, evt. blærescanning
• Urinens farve og koncentration, tegn på blødning

Observationerne dokumenteres på anæstesiskemaets opvågningsdel eller i intensivt regi på observationsskemaet.

Scoringstabel

Se Anæstesijournal og opvågningsjournal

Alle patienter skal som minimum scores ved ankomsten til opvågningsafdelingen (begyndelse af opvågningsperioden) og 2 gange, med 10 min. mellemrum, umiddelbart inden udskrivelsen fra opvågningsafsnittet.

Behandling og rammeordinationer

Den skriftlige postoperative plan danner grundlag for behandlingen i opvågningsafsnittet. Det skal fremgå tydeligt af opvågningsjournalen, hvorvidt det er afsnittets rammeordinationer og basisobservationer, der skal følges, eller om der er særlige observationer/ordinationer for den pågældende patient. Det er kirurgen samt anæstesilægens ansvar, at disse ordinationer foreligger ved ankomsten til opvågningsafsnittet. Vær opmærksom på at patientjournalen ikke er tilgængelig i opvågningsafsnittet. Elektronisk medicinmodul bruges ikke i opvågningsafsnittet.

Smertebehandling

Patienterne smertescores efter VAS-skala 1-10. Målet er en vågen patient med VAS ≤ 3 i hvile og VAS ≤ 5 ved hoste/bevægelse.

Postoperativ behandlingsplan angiver smertebehandlingen, herunder dosering og evt. infusionshastigheder mv.

Såfremt der er anlagt EDK eller andre smertekatetre/blokader, søges effekten heraf optimeret. Således kontaktes anæstesilæge omkring evt. dosisøgning eller bolus, ved utilstrækkelig smertedækning hos patienter med smertekatetre og blokader, inden der startes i.v. morfika. Udbredningen af kateterets smertestillende effekt testes ved at stryge en krølle vædet i sprit eller en isterning over huden i det område, der ønskes smertedækket. Kan patienten ikke mærke kulden, er det pågældende område dækket.

Øvrige tiltag for at øge patientens velbefindende:

• Når pt. er vågen og klar tilbydes væske pr. os.
• Mobilisering påbegyndes i form af elevation af hovedgærde
• Mobiliserende øvelser
• Varme tæpper ved shivering
• Varmepude som smertelindring
• Lejringsskift
• Musikpude
• Frisk luft og en kold klud på panden ved kvalme
• Skærmning ift. lys/sol og medpatienter

Kontakt til anæstesilæge

Anæstesilæge kontaktes:

• Kl. 8.00 – 15.00 på hverdage tlf. 62952.
• Aften/nat, weekend og helligdage tlf. 62950, eller kode 500
• Ved akut behov altid tlf. 62950

Mundtlige ordinationer

Se Lægemiddelordination og lægemiddelafstemning på intensiv afsnit og intermediær afsnit.

Ved mundtlig ordination af lægemiddel (f. eks. givet over telefonen) skal lægemidlets præparatnavn, styrke og administrationsmåde noteres på opvågningsjournalen. Desuden noteres den ordinerende anæstesilæges initialer, for ordinationen. Indikation for præparatvalg skal journalføres hurtigst muligt af en anæstesilæge.

Information og samtykke

I opvågningsafsnittet gælder de samme regler for information og samtykke som i resten af sundhedsvæsenet. Opholdet i opvågningsafsnittet betragtes som en del af anæstesiforløbet og er derfor omfattet af det til anæstesien indhentede samtykke.

Hvis der opstates ny eller væsentlig ændret behandling i opvågningsafsnittet, skal der indhentes og dokumenteres informeret samtykke på ny. Informeret samtykke til behandling,

Skriftlig patientinformation i behandlingsforløbet – udarbejdelse og anvendelse

Information til patient og pårørende

Patienten og pårørende inddrages i nødvendigt og muligt omfang i væsentlige beslutninger om behandlingen, samt ved beslutninger om forløbet, såfremt patienten ønsker det.

Vigtige/alvorlige samtaler med patienten bør foregå inden indgrebet eller efter overflytning til stamafdelingen. Dette skyldes, at patienten lige har været igennem anæstesi samt at de fysiske rammer i opvågningsafsnittet vanskeliggør diskretion under samtalen. Der kan på grund af pladsforholdene kun i særlige tilfælde (f.eks. børn og sectiopatienter) være pårørende med patienten i opvågningsafsnittet.

Pårørende kan evt. kontaktes og informeres pr. telefon, hvis det er vigtigt for patienten.

Udskrivelse til stamafdeling

Patienter der opfylder følgende kriterier kan udskrives af sygeplejerske

• Voksen patient >14 år
• ASA < III eller ≤ III, hvis patienten har opnået sin habituelle tilstand
• Ukompliceret kirurgisk indgreb
• Ukompliceret anæstesi og forløb i opvågningsafsnittet
• Blodtab ≤ 500 ml hos patient med normal Hgb præoperativt
• Voksne patienter (> 14 år) hvor alle delscores ≤ 1 og en summeret score ≤ 4
• Voksne patienter med EDK tilsluttet CADD Solis pumpe
• Voksne patienter der får ilttilskud ≤ 2 l/min (sygeplejerske i stamafsnit informeres mundtligt og skriftligt, på anæstesiskema)

For patienter, der udskrives af sygeplejerske, vurderes behovet for ledsagelse til sengeafdelingen af udskrivende sygeplejerske.

Patienter der ikke kan udskrives efter ovenstående kriterier, udskrives fra opvågningsafsnittet af anæstesilæge.

Patienter der altid skal ledsages tilbage til stamafdelingen

• Sectiomødre med børn
• Patienter med EDK tilsluttet Agust 606S pumpe
• Børn < 14 år
• ASA IV, V og VI

Det dokumenteres på skemaet, hvem der har udskrevet patienten, og hvorvidt der skal ledsages til afdelingen.

For alle patienter, der udskrives fra opvågningsafsnittet medfølger den postoperative plan og tilhørende ordinationer. Planen videregives til personalet på sengeafdelingen hvorefter ansvaret for behandlingen er stamafdelingens.

Der gives rapport om patient og forløb til sengeafdelingens modtagende sygeplejerske, enten ansigt til ansigt eller over telefon, om det postoperative forløb indtil nu, samt videre behandlingsplan m.m.

Se særskilt vejledning: Information ved overflytning mellem enheder og institutioner

Dokumentation

Se Anæstesijournal og opvågningsjournal

Ved afløsning dokumenteres der med initialer.

Formål

• At sikre patienten et tilfredsstillende postoperativt forløb
• At patientens postoperative forløb sikres gennem en fastlagt postoperativ plan
• At sikre koordinering i det postoperative patientforløb
• At sikre ensartede kriterier for overflytning/transport til stamafdeling
• At fastlægge ansvarsfordelingen i det postoperative forløb

Definition af begreber

Denne instruks omfatter voksne patienter (dvs. >14 år). Se særskilt instruks for børn.

Se i øvrigt særskilte instrukser for specifikke indgreb.

I denne instruks tages udgangspunkt i at det postoperative forløb foregår i opvågningsafsnittet. Instruksen gælder dog også for patienter der opholder sig i operationsafsnittet eller i intensivt afsnit i det postoperative forløb.

Forkortelser

ASA: American Society of Anaesthesiologists, helbredsklassifikation

EDK: Epiduralt kateter

NIBT: Non-invasivt blodtryk

VAS: Visuel Analog Skala – redskab til vurdering af smerter

Referencer

Region Nordjylland:

Patientens ophold i opvågningsenheden

Information ved overflytning mellem enheder og institutioner

Patientjournalen Region Nordjylland

Informeret samtykke til behandling