Postoperativ observation og behandling, Anæstesi Nord
Beskrivelse
Modtagelse af patient i opvågningsafsnittet
Klargøring inden modtagelse af patient
Modtagelse
Overlevering af informationer fra anæstesilæge/anæstesisygeplejerske
Postoperativ plan
Identifikation
Observation
Basisobservationer
Scoringstabel
Behandling og rammeordinationer
Smertebehandling
Kontakt til anæstesilæge
Mundtlige ordinationer
Information og samtykke
Information til patient og pårørende
Udskrivelse til stamafdeling
Patienter der opfylder følgende kriterier kan udskrives af sygeplejerske
Patienter der altid skal ledsages tilbage til stamafdelingen
Dokumentation
Formål
Definition af begreber
Forkortelser
Referencer
Beskrivelse
Modtagelse af patient i opvågningsafsnittet
Klargøring inden modtagelse af patient
Der skal ved hver patientplads være:
• Ilt-aggregat
• Pose med ventilationsudstyr
• Sug, sugekrus og sugekatetre i flere størrelser
• Monitor monteret med: pulsoximeter, Ekg, og manchet til NIBT
• Musikpude
Apparaturet tjekkes hver tirsdag
Derudover fyldes medicinskab og sprøjteborde op dagligt.
Modtagelse
Følgende skal være opfyldt inden overflytning fra operationsafsnittet:
• Patienten er vågen eller kan vækkes
• Patienten har stabil respiration og kredsløb på given behandling
• Patienten er smertestillet VAS < 5
• Patienten er fri for svær kvalme
Monitorering:
Der gives ilt 3 l/min. på næsebrille – se Ilt- og respirationsstøttende behandling
Overlevering af informationer fra anæstesilæge/anæstesisygeplejerske:
• Navn, alder og habitualtilstand
• Anamnese -særlige medicinske og kirurgiske forhold – herunder CAVE
• Kirurgisk indgreb/procedure
• Forløbet af anæstesi og operation
• Vitale parametre før, under og efter indgrebet
• Blodtab før og under operation
• Diurese og andre væsketab under operation
• I.v væskeindgift
• Indgivet smertestillende
• Patienten smertescores/-vurderes ved ankomsten i samarbejde mellem anæstesi og opvågningspersonale
• Øvrig postoperativ plan (se næste afsnit)
Postoperativ plan
Alle patienter skal have en operationsdiagnose og en skriftlig postoperativ plan ved ankomst til opvågningsafsnittet. Denne kan fremgå af anæstesiskemaets opvågningsdel eller på særskilt ark. Ordinationer, som dikteres til journalen, men ønskes effektueret under opholdet i opvågningsafsnittet, skal på kirurgens initiativ leveres færdigskrevet til opvågningsafsnittet eller som kladde ved patientens ankomst.
Det er opererende kirurg og anæstesilægens fælles ansvar, at der foreligger en fyldestgørende postoperativ plan.
Den postoperative plan skal som minimum omfatte:
• Smertebehandling (ramme- eller individuelle ordinationer)
• Kvalmebehandling (ramme- eller individuelle ordinationer)
• Medicinordination
• Plan for anlagte katetre, sonder og dræn
• Evt. behov for særlig eller forlænget observation
• Evt. behov for særlig respiratorisk støtte
• Evt., yderligere undersøgelser (blodprøver/røntgenbilleder)
• Evt. væskeplan udover allerede ophængt væske
• Evt. indskrænkninger i patientens adfærd (mobilisering, fødeindtag osv.)
Identifikation
Patientens identifikation sikres og dokumenteres på opvågningsjournalen.
Observation
Det tilstræbes at samme person plejer/observerer patienten under hele opholdet i opvågningsafsnittet. Pleje og observation af patienten i opvågningsafsnittet varetages af sygeplejerske i afsnittet.
Basisobservationer
Nedenstående basisobservationer er minimumskrav. Der kan ved lægeordination være behov for tillæg hertil.
Bevidsthedsniveau
• Helt vågen, klar og orienteret
• Sovende, kan vækkes
• Dybt sovende, reagerer svagt på kraftig stimulation
• Rolig, klar, orienteret
• Urolig, omtåget, desorienteret
Respiration
• Fri respiration, besværet respiration
• Sekret
• Saturation
• Evt. frekvens, tælles over 15-60 sekunder
• Respirationsdybde
• Thorakal eller abdominal respiration
Kredsløb
Operationsfelt
• Forbinding: Tør, skygge, gennemsivning
• Eventuelt dræn: Mængde, udseende
• Observation af område relateret til operationsfeltet
• Hævelse/ømhed
• Hæmatom
• Farve
• Temperatur
Hydrering/balance
Smerter
Kvalme
Urinretention
• Urinproduktion
• Graden af blærefyldning, evt. blærescanning
• Urinens farve og koncentration, tegn på blødning
Observationerne dokumenteres på anæstesiskemaets opvågningsdel eller i intensivt regi på observationsskemaet.
Scoringstabel
Se Anæstesijournal og opvågningsjournal
Alle patienter skal som minimum scores ved ankomsten til opvågningsafdelingen (begyndelse af opvågningsperioden) og 2 gange, med 10 min. mellemrum, umiddelbart inden udskrivelsen fra opvågningsafsnittet.
Behandling og rammeordinationer
Den skriftlige postoperative plan danner grundlag for behandlingen i opvågningsafsnittet. Det skal fremgå tydeligt af opvågningsjournalen, hvorvidt det er afsnittets rammeordinationer og basisobservationer, der skal følges, eller om der er særlige observationer/ordinationer for den pågældende patient. Det er kirurgen samt anæstesilægens ansvar, at disse ordinationer foreligger ved ankomsten til opvågningsafsnittet. Vær opmærksom på at patientjournalen ikke er tilgængelig i opvågningsafsnittet. Elektronisk medicinmodul bruges ikke i opvågningsafsnittet.
Smertebehandling
Patienterne smertescores efter VAS-skala 1-10. Målet er en vågen patient med VAS ≤ 3 i hvile og VAS ≤ 5 ved hoste/bevægelse.
Postoperativ behandlingsplan angiver smertebehandlingen, herunder dosering og evt. infusionshastigheder mv.
Såfremt der er anlagt EDK eller andre smertekatetre/blokader, søges effekten heraf optimeret. Således kontaktes anæstesilæge omkring evt. dosisøgning eller bolus, ved utilstrækkelig smertedækning hos patienter med smertekatetre og blokader, inden der startes i.v. morfika. Udbredningen af kateterets smertestillende effekt testes ved at stryge en krølle vædet i sprit eller en isterning over huden i det område, der ønskes smertedækket. Kan patienten ikke mærke kulden, er det pågældende område dækket.
Øvrige tiltag for at øge patientens velbefindende:
• Når pt. er vågen og klar tilbydes væske pr. os.
• Mobilisering påbegyndes i form af elevation af hovedgærde
• Mobiliserende øvelser
• Varme tæpper ved shivering
• Varmepude som smertelindring
• Lejringsskift
• Musikpude
• Frisk luft og en kold klud på panden ved kvalme
• Skærmning ift. lys/sol og medpatienter
Kontakt til anæstesilæge
Anæstesilæge kontaktes:
• Kl. 8.00 – 15.00 på hverdage tlf. 62952.
• Aften/nat, weekend og helligdage tlf. 62950, eller kode 500
• Ved akut behov altid tlf. 62950
Mundtlige ordinationer
Se Lægemiddelordination og lægemiddelafstemning på intensiv afsnit og intermediær afsnit.
Ved mundtlig ordination af lægemiddel (f. eks. givet over telefonen) skal lægemidlets præparatnavn, styrke og administrationsmåde noteres på opvågningsjournalen. Desuden noteres den ordinerende anæstesilæges initialer, for ordinationen. Indikation for præparatvalg skal journalføres hurtigst muligt af en anæstesilæge.
Information og samtykke
I opvågningsafsnittet gælder de samme regler for information og samtykke som i resten af sundhedsvæsenet. Opholdet i opvågningsafsnittet betragtes som en del af anæstesiforløbet og er derfor omfattet af det til anæstesien indhentede samtykke.
Hvis der opstates ny eller væsentlig ændret behandling i opvågningsafsnittet, skal der indhentes og dokumenteres informeret samtykke på ny. Informeret samtykke til behandling,
Skriftlig patientinformation i behandlingsforløbet – udarbejdelse og anvendelse
Information til patient og pårørende
Patienten og pårørende inddrages i nødvendigt og muligt omfang i væsentlige beslutninger om behandlingen, samt ved beslutninger om forløbet, såfremt patienten ønsker det.
Vigtige/alvorlige samtaler med patienten bør foregå inden indgrebet eller efter overflytning til stamafdelingen. Dette skyldes, at patienten lige har været igennem anæstesi samt at de fysiske rammer i opvågningsafsnittet vanskeliggør diskretion under samtalen. Der kan på grund af pladsforholdene kun i særlige tilfælde (f.eks. børn og sectiopatienter) være pårørende med patienten i opvågningsafsnittet.
Pårørende kan evt. kontaktes og informeres pr. telefon, hvis det er vigtigt for patienten.
Udskrivelse til stamafdeling
Patienter der opfylder følgende kriterier kan udskrives af sygeplejerske
• Voksen patient >14 år
• ASA < III eller ≤ III, hvis patienten har opnået sin habituelle tilstand
• Ukompliceret kirurgisk indgreb
• Ukompliceret anæstesi og forløb i opvågningsafsnittet
• Blodtab ≤ 500 ml hos patient med normal Hgb præoperativt
• Voksne patienter (> 14 år) hvor alle delscores ≤ 1 og en summeret score ≤ 4
• Voksne patienter med EDK tilsluttet CADD Solis pumpe
• Voksne patienter der får ilttilskud ≤ 2 l/min (sygeplejerske i stamafsnit informeres mundtligt og skriftligt, på anæstesiskema)
For patienter, der udskrives af sygeplejerske, vurderes behovet for ledsagelse til sengeafdelingen af udskrivende sygeplejerske.
Patienter der ikke kan udskrives efter ovenstående kriterier, udskrives fra opvågningsafsnittet af anæstesilæge.
Patienter der altid skal ledsages tilbage til stamafdelingen
Det dokumenteres på skemaet, hvem der har udskrevet patienten, og hvorvidt der skal ledsages til afdelingen.
For alle patienter, der udskrives fra opvågningsafsnittet medfølger den postoperative plan og tilhørende ordinationer. Planen videregives til personalet på sengeafdelingen hvorefter ansvaret for behandlingen er stamafdelingens.
Der gives rapport om patient og forløb til sengeafdelingens modtagende sygeplejerske, enten ansigt til ansigt eller over telefon, om det postoperative forløb indtil nu, samt videre behandlingsplan m.m.
Se særskilt vejledning: Information ved overflytning mellem enheder og institutioner
Dokumentation
Se Anæstesijournal og opvågningsjournal
Ved afløsning dokumenteres der med initialer.
Formål
• At sikre patienten et tilfredsstillende postoperativt forløb
• At patientens postoperative forløb sikres gennem en fastlagt postoperativ plan
• At sikre koordinering i det postoperative patientforløb
• At sikre ensartede kriterier for overflytning/transport til stamafdeling
• At fastlægge ansvarsfordelingen i det postoperative forløb
Definition af begreber
Denne instruks omfatter voksne patienter (dvs. >14 år). Se særskilt instruks for børn.
Se i øvrigt særskilte instrukser for specifikke indgreb.
I denne instruks tages udgangspunkt i at det postoperative forløb foregår i opvågningsafsnittet. Instruksen gælder dog også for patienter der opholder sig i operationsafsnittet eller i intensivt afsnit i det postoperative forløb.
Forkortelser
ASA: American Society of Anaesthesiologists, helbredsklassifikation
EDK: Epiduralt kateter
NIBT: Non-invasivt blodtryk
VAS: Visuel Analog Skala – redskab til vurdering af smerter
Referencer
Region Nordjylland:
Patientens ophold i opvågningsenheden
Information ved overflytning mellem enheder og institutioner
Patientjournalen Region Nordjylland
Informeret samtykke til behandling
Skriftlig patientinformation i behandlingsforløbet – udarbejdelse og anvendelse
Anæstesi- og intensivspecialet i Region Nordjylland:
Anæstesijournal og opvågningsjournal
Rammeordinationer for patienter > 14 år Opvågningsafsnit, Anæstesi Nord
Ilt- og respirationsstøttende behandling
Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicins Rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi i Danmark Version 5.0.
Hatfield A. og Tronson M. Opvågningssygepleje – i teori og praksis. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2003.