Anæstesi til den akutte voksne patient

Nedenstående anbefalinger er i overensstemmelse med SSAI-guidelines – se referencer. Instruksen gælder akutte voksne patienter og børn > 10 år.

Definition af begreber

Ved akut patient menes i denne sammenhæng alle patienter, der ikke er planlagte til kirurgi dagen før udførelse af det kirurgiske indgreb.

Beskrivelse

Præoperativt

• • Patienter til akut kirurgi kan betragtes som fastende, hvis der er gået mindst to timer siden sidste indtagelse af klare væsker, og mindst seks timer siden sidste indtagelse af andet.
  Patienter med ileus, subileus, tarmobstruktion eller patienter, som efter en individuel vurdering skønnes at have øget risiko for aspiration af ventrikelindhold anses ikke på noget tidspunkt for at være fastende. Dette gælder bl.a. patienter med oesophagus-/abdominal-lidelser, svært adipøse patienter, obstetriske patienter (efter uge 20 og indtil 24 timer postpartum), patienter med sukkersyge og autonom dysfunktion og patienter med kvalme/opkastning præoperativt.
  Nystartet opioid-behandling uden kvalme eller opkastning indicerer ikke i sig selv akut indledning.

• • Hvis patienten er i risiko for aspiration af ventrikelindhold til lungerne, kan der så tidligt så muligt og helst én time før anæstesi ordineres og administreres injektion Esomeprazol 40 mg i.v.

• • Disse patienter anses ikke på noget tidspunkt som værende fastende.

• • Vurdering af luftveje og intubationsforhold er væsentlige. Overvej eventuelt brug af vågen fiberintubation.

• • Muligheden for at gennemføre proceduren i lokal/regional anæstesi vurderes.

Foretag et valg

• • Den akutte patient kan bedøves som en elektiv patient, såfremt patienten er vurderet til at være fastende i henhold til ovenstående, og såfremt der ikke er aspirationsrisiko

• • Til denne patientgruppe kan f.eks. anvendes maskeventilation og larynxmaske efter sædvanlige principper

• • Den akutte patient skal bedøves med akut indledning (se nedenfor), såfremt det vurderes, at patienten ikke er fastende, eller at der er aspirationsrisiko. Patienten skal ligeledes bedøves med akut indledning, såfremt der er tvivl om faste eller tvivl om aspirationsrisiko.

Før induktion af anæstesi

• • Patienter med ileus, subileus, eller tarmobstruktion skal på sengeafdelingen have anlagt duodenal- eller ventrikel-sonde inden anæstesiindledning. Uanset fastelængde skal patienten betragtes som værende ikke-fastende.

• • Præoperativ ventrikelaspiration med sonde er i øvrigt ikke rutinemæssigt indiceret. Kontraindikationerne for ventrikeltømning inden anæstesi er især:

  • • • • risiko for organruptur (aortaaneurysme), obstetrisk anæstesi (efter uge 20), forhøjet intrakranielt tryk, columna cervicalis-fraktur, akut glaucom og penetrerende øjenlæsioner, fremmedlegemer eller ætsninger af oesophagus, patienter med blødning eller absces i mund eller pharynx.

• • Hvis der er anlagt sonde, lades denne in situ

• • Patienter, der præoperativt er vurderet i risiko for aspiration af ventrikelindhold, kan gives 30 ml natriumcitrat 0,3 M (mol/l) per os

• • Der præoxygeneres 3 minutter med 100% ilt og med flow på 10 liter/minut. Masken skal være tætsluttende. Expiratorisk FiO2 skal være > 0,7. Vurderes tidsfaktoren afgørende skal patienten trække vejret så dybt som muligt 8 gange med tætsluttende maske med 100% ilt og et flow på 10 liter/minut.

Induktion – akut indledning

• • Akut anæstesi er primært en opgave for erfarne anæstesiologer. Uerfarne skal superviseres nøje.

• • Patienten lejres således, at der etableres optimale forhold for anæstesien

• • Cricoideatryk anses ikke længere for at være obligatorisk, men kan vælges på særlige indikationer.
  Hvis cricoideatryk vælges, appliceres dette samtidig med induktion. Der appliceres et tryk på cartilago cricoidea der ikke overstiger ca. 1 kg, så længe patienten er vågen, og ca. 3 kg når patienten sover.

• • Afhængig af patientens tilstand, induktion med Thiopental eller Ketamin, suppleret med bolus af Alfentanil. Dosis justering efter alder, comorbiditet, og aktuel tilstand.

• • Hvis patienten anses for hæmodynamisk stabil, kan i stedet induceres med Propofol og suppleres med bolus af opioid, f.eks. Alfentanil 15-30 mikrogram/kg eller bolus Remifentanil 0,5- 1 mikrogram/kg.

• • Der må ikke maskeventileres!!

• • Suxamethonium 1-1,5 mg/kg gives samtidig med anæstesimiddel. På særlig indikation kan Rocuronium (Esmeron) anvendes, her bør Bridion være umiddelbart tilgængeligt.

• • Valget af relaksantia må baseres på individuelt skøn, med udgangspunkt i en risikovurdering af den enkelte patient.

• • Patienten intuberes.

Peroperativt

• • Når patienten er intuberet foretages ventrikelaspiration, når dette er indiceret uden kontrandikationer. Herefter fortsættes anæstesien efter afsnittets retningslinjer.

Afslutning af anæstesi til den akutte patient

Afslutning af anæstesi til akutte patienter kræver lige så stor omhu og erfaring som indledning.

Patienter, der præoperativt er vurderet i risiko for aspiration af ventrikelindhold, har således også denne øgede risiko ved afslutning af anæstesien.

Før ekstubation skal ovennævnte patientgruppe være ordentligt vågne, og demonstrere sufficient spontan respiration og intakte svælgreflekser.

Referencer

Jensen A G, Callesen T, Hagemo J S, Hreinsson K, Lunds V, Nordmark J. Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations; Acta Anaesthesiologica Scandinavica Volume 54, Issue 8, pages 922–950, September 2010.