Spasmetest med methergin og acetylcholin

Definition af begreber

Provokationstest med hhv. methergin eller acetylcholin er en invasiv undersøgelsesmetode til at fremprovokere angina pectoris, hvor man mistænker koronar spasmer som udløsende faktor. Koronar spasmer optræder ofte spontant og gerne om natten eller tidlig morgen. Nogle patienter kan i forbindelse med test udvikle arytmier. Henvisning skal være efter konference med iskæmilæge, og denne bestemmer om det skal være provokationstest med methergin eller acetylcholin.

Udføres af læger og sygeplejersker.

Formål med undersøgelsen

• • Testen laves med henblik på fremkaldelse af koronarspasmer hos patienter, hvor man mistænker disse for at være en udløsende årsag til patientens angina pectoris symptomer

• • Testen kan anvendes hos patienter, hvor KAG har vist ringe eller ingen arteriosklerotiske forandringer

Kontraindikationer

• • Ustabil angina pectoris

• • Betydende aortastenose

• • Kateterinduceret spasme

• • Ved vestresidigt grenblok, pga. tolkningsproblemer

• • Pt. må ikke have fået depottablet Nitroglycerin 24 timer før undersøgelsen

• • Pt. må ikke være i betablokker- eller kalciumantagonist-behandling (evt. sep. 48 timer før undersøgelsen)

• • Astma bronchiale

• • Signifikant koronarstenose

• • Ingen sublingual Nitroglycerin < 4 timer før undersøgelsen

Undersøgelsen

• • Foretages på kardiologisk laboratorium

• • Stuen forberedes som til KAG/PCI

• • Medicin kontrolleres, evt. pauser med medicin – se henvisning

Methergintest

Fremgangsmåde

Initialt undersøges højre koronararterie.

• • Bland 2 ml = 0,4 mg Methergin med 8 ml isoton saltvand til et samlet volumen på 10 ml

• • Ekg med 8 afledninger og aortatryk registreres

• • Der gives 0,1 mg Methergin i.v. på 1 minut (2,5 ml af ovennævnte blanding)

• • Efter 3 minutter registreres aortatryk og ekg. Hvis der ikke er ekg-forandringer, svær blodtryksstigning eller smerter gives 0,3 mg Methergin i.v. (= 7,5 ml af ovennævnte blanding) på 1 minut

• • 3 minutter efter sidste bolus eller efter første bolus, hvis der her udløses smerter eller ekg-forandringer, udføres angiografi af RCA i LAO 30 gr., CRA 30 gr.

• • Umiddelbart efter angiografi af højre koronararterie venstre koronararterie RAO 30 gr., CAU 30 gr.

• • Herefter gives 0,5 + 0,5 mg Nitroglycerin sublingualt og der angiograferes igen efter 3 minutter af venstre koronararterie i LAO 30 gr., CAU 30 gr., såfremt der har været tegn til spasme.

Herefter er Methergintest afsluttet.

Når der udføres Methergintest er der altid blandet Nitroglycerin med henblik på intrakoronar injektion af 0,25-0,50 mg i tilfælde af koronarspasme.

Afvigelser i valg af projektioner og i rækkefølgen i hvilke karrene angiograferes efter Metherginindgift fra ovennævnte procedure vil naturligvis hyppigt kunne forekomme, hvis man har mistanke til at dynamisk stenose optræder i et bestemt kar.

Acetylcholintest

Fremgangsmåde

Initialt undersøges højre koronararterie.

Forberedelse

• • Acetylcholin-blanding (se nedenfor)

• • Ekstern RV-pace-ledning

• • EKG-12

Acetylcholinblanding:

1. 1) Bland 2ml Neucholin-A (30mg/2ml) i 98 ml isotonisk NaCl – det er opløsning 1

2. 2) Bland 6ml af opløsning 1 i 94 ml NaCl – det er opløsning 2 med en koncentration på 18µg/ml

3. 3) Tag tre 50 ml sprøjter og følgende i:

   1. a. Spøjte 1: 40 ml af opløsning 2 – mærk sprøjten ”høj”

   2. b. Sprøjte 2: 8 ml af opløsning 2 + 32 ml isotonisk NaCl – mærk sprøjten ”middel”

   3. c. Sprøjte 3: 4 ml sprøjte 2 + 36 ml isotonisk NaCl – mærk sprøjten ”lav”

Intrakoronar-blandinger

Der skal gives forskellig dosis i venstre og højre koronararterie. I venstre koronararterie skal der gives, 20 µg, 50 µg, 100 µg og 200 µg, og i højre koronararterie: 20 µg, 50 µg og 80 µg acetylcholin:

 Bolusinjektioner til venstre koronararterie:

1. 1) Bolus 1: 6 ml. af sprøjte 2 - det svarer til 20 µg.

2. 2) Bolus 2: 2,75 ml af sprøjte 1 - det svarer til 50 µg.

3. 3) Bolus 3: 5,5 ml af sprøjte 1 - det svarer til 100 µg.

Bolusinjektioner til venstre koronararterie

1. 4) Bolus 1:6 ml. af sprøjte 2 - det svarer til 20 µg.

2. 5) Bolus 2: 2,25 ml. af sprøjte 1 – det svarer til 40 µg.

3. 6) Bolus 3: 4,5 ml. af sprøjte 1 – det svarer til 80 µg.

Acetylcholintesten

1. 1) Indsæt en temporær paceledning i højre ventrikel

2. 2) Start med at lave en KAG af venstre koronarterie.

3. 3) Referenceprojektionen for venstre og højre koronararterie er hhv. RAO 25^o og caudal 30 ^o, LAD 30^o og CRA 20^o.

4. 4) Giv bolus 1-3 med 3 min. mellemrum. Hver bolus skal gives langsomt over 20 sekunder.

5. 5) Optag EKG, og hvis der fremkommer symptomer og/eller EKG-forandringer optag et cine-billede i referenceprojektionen.

6. 6) Hvis der opstår spasme/EKG-forandringer/patienten får symptomer afbrydes testen. Resten af KAG’en foretages som vanligt.

7. 7) Giv ic nitroglycerin 0,25-0,5 mg ved spasmer.

8. 8) Ved bradykardi giv bolusinjektionerne langsommere. Ved længerevarende AV-blok start pacing.

Positiv test

Fokal eller diffus vasokonstriktion > 90% visuel diameterstenose. Det kan være ledsaget af EKG-forandringer (ST-elevation/depression, T-taks-dynamik) og/eller symptomer (angina og dyspnø).