Lungefysioterapi til voksne

Beskrivelse

Patientgruppe

Voksne patienter indlagt på Aalborg Universitetshospital, Thisted

1. 1. Med henblik på elektik eller akut kirurgi, hvor respirationen skønnes at blive påvirket postoperativt og/eller

2. 2. Som har respiratoriske komplikationer I form af:

• • Atelektaser

• • Sekret

• • Iltmætningsproblemer

• • CO2 ophobning

• • Dyspnø

• • Stase (drænerede)

• • Pneumoni og øvrige betændelsestilstande i lungevævet og luftvejene

• • Opblussen i restriktiv eller obstruktiv lungelidelse

• • Pneumothorax (dræneret)

1. 3. Som har neurologiske lidelser, der kan påvirke respirationen

Definition af begreber

AFLA: Fluctuatio atriorum, atriflagren: anfaldsvise eller mere permanent optræden af hurtige regelmæssige sammentrækninger af hjertets forkamre, 200-300 gange pr. minut.

AFLI: Fibrillatio atriorum, atriflimren: sitrende, ukoordinerede, hurtige sammentrækninger af hjertets forkamre.

Arrhythmia cordis: Uregelmæssig hjerteaktion på grund af forstyrrelser i dannelsen af den normale rytmegivende elektriske impuls

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure: Kontinuerligt positivt lufttryk. CPAP er en maskebehandling på et system, hvor luftvejstrykket holdes vedvarende positivt både under inspiration og ekspiration. Ekspirationen sker igennem en trykfast modstand mellem 4,0 og 20 cm H₂O

CRP: C-reaktivt protein: Plasmaprotein som fremstilles i leveren ved en infektions akutfase. Referenceinterval: mindre end 10 mg/l.

EPJ: Elektronisk Patient Journal

FET: Forced Expiratory Technique: Stødeteknik: Lang og kraftig eksspiration med åben mund og stemmelæber som om man ånder på et spejl. Ved dette løsnes sekret, så det kan komme op i svælget og lettere hostes op.

IMT: Inspirations Muskel Træning

PEP: Positive Expiratory Pressure: Positivt tryk under eksspirationen. En behandling med PEP maske eller med en PEP fløjte, hvor der sættes modstand mod udåndingen, som udmåles individuelt ved hjælp af et manometer.

PLB: Pursed Lip Breathing: en rolig aktiv respiration, hvor patienten selv laver modstand mod luftstrømmen ved at spidse læberne. Ved at lave denne modstand opnås en form for Positive Expiratory Pressure på cirka 5–7 cm H₂O. Dette bevirker, at abdominalmusklerne aktiveres og diafragma opnår optimale forhold som udgangspunkt for den efterfølgende inspiration. Hermed bliver inspirationerne dybere, og det antages at flere dele af lungerne ventileres.

Risikogruppepatient: Patient der har en særlig risiko for at få respiratoriske komplikationer. Disse patienter er især: patienter med diabetes, kronisk obstruktion lungesygdom, hjerte-karsygdomme eller et stort alkoholforbrug (>14/21), patienter med høj alder, overvægt, søvnunderskud, stress eller patienter, der ryger, er gravid, er inaktiv eller immobil.

Respirationsøvelser: Pursed Lip Breathing (PLB), aktiv abdominal respiration, dyb diaphragmatisk respiration, indirekte respirationsøvelser/ thoraxmobiliserende øvelser.

SCE: Subcutant emfysem: Luftansamling i underhuden, der mærkes som en krepitation. Kan opstå som følge af pneumothorax, læk fra trachea/bronkier/esophagus eller insufficient drænbehandling. SCE kan spredes via mediastinum op til bløddelene i apertura thoracis superior og videre til thoraxvæggens muskler og subcutis og kan sprede sig til ansigt, abdomen og ekstremiteter.

SLUMP: Flexionsstilling i columna med bækkenet kippet bagud.

I undersøgelsesafsnittet angives forskellige kliniske fysiologiske målinger. I det følgende er udvalgte måleområder beskrevet med værdier indenfor normalområdet.

Blodgasværdier: blodprøve fra en pulsåre (arteriepunktur / a-punktur) der viser arterieblodets indhold af ilt, kuldioxid, bicarbonat, frie baser og mælkesyre.

Normalværdier: pH 7,360-7,420; pO2 9.60-14,4 kPa; pCO2 4,60-6.00 kPa.

Lungefunktionsundersøgelse: Udføres på Aalborg Universitetshospital, Thisted som ”Spirometri”. En måling af enkelte lungevolumnia og luftflow (FVC og FEV1).

FVC: Forceret vital kapacitet: den maksimale mængde luft i liter, der kan ekspireres med maksimal kraft efter en maksimal inspiration.

FEV1: Forceret ekspiratorisk volumen i det første sekund: den maksimale mængde luft i liter, der kan ekspireres i det første sekund ved en maksimalt forceret ekspiration efter maksimal inspiration. Afhænger af køn, alder og højde.

Normalværdier FEV1/FVC>0,70

Sværhedsgraden af nedsat lungefunktion:

Iltsaturation: iltmætning af blodet.

Normalværdi: sO2 0,950-1,000 eller ca. 95-100%

RASS: The Richmond Agitation and Sedation Scale: anvendes som måleredskab i forhold til patientens bevidsthedsniveau. Anvendes særligt på intensiv afdeling. Sygeplejersken noterer Rass-værdien i plejeplanen.

Patienten får et tal efter følgende skala:

+4 Aggressiv: Åbenlyst aggressiv, voldelig, umiddelbar til fare for personalet.

+3 Meget agitereret: Trækker i eller fjerner tuber eller kateteret, aggressiv.

+2 Agiteret: Hyppige bevægelser uden formål, modarbejder respirationen.

+1 Rastløs: Angst, men bevægelser ikke aggressive.

Årvågen og rolig

1. Døsig: Ikke helt vågen, men kan holde sig vågen på opfordring (øjenåbning/øjenkontakt >10 sek.)

2. Let sederet: Kortvarig vågen på opfordring (øjenkontakt <10 sek.)

3. Moderat sederet: Bevægelse eller øjenåbning på opfordring (men ingen øjenkontakt)

4. Dybt sederet: Ingen respons på verbal opfordring, men bevægelse eller øjenåbnin på fysisk stimulation.

5. Komatøs: ingen respons på verbal eller fysisk stimulation

Overordnet fremgangsmåde

Fysioterapien modtager henvisninger fra de respektive afdelinger med ordination på eksempelvis lungefysioterapi, CPAP eller PEP-fløjte.

Mål for interventionen

Mål

At behandle eller forebygge respiratoriske komplikationer, så patienten opnår en så problemfri respiration som muligt.

Delmål

At patienten:

• • Opnår sanering af lungerne

• • Undgår og afhjælpes provokerende, irritative faktorer i forhold til respirationen

• • Får forståelse for hensigten med og udførelse af respirationsøvelser

• • Lærer selv at varetage den daglige sanering af lungerne

• • Opnår forståelse for vigtigheden af tidlig og hyppig mobilisering

• • Opnår forståelse for hensigten med og udførelse af thoraxmobiliserende øvelser

• • Er så fysisk aktiv som mulig

Fysioterapeutisk undersøgelse

Undersøgelsen foregår enten præoperativt eller ved første behandlingskontakt.

Fra EPJ, sundhedsfagligt personale samt fra patienten indhentes oplysninger om:

• • Tidligere sygdom

• • Aktuelle sygdom

• • Røntgenfund

• • Stetoskopifund

• • Operationsfund

• • Blodgasværdier

• • CRP

• • Temperatur

• • Medicin

• • Smerteproblematik

• • Blodtryk

• • Puls

• • Arhythmia cordis (eksempelvis AFLI, AFLA)

• • SCE

• • Ekspektorat (konsistens, farve, mængde)

• • Vågenhedsniveau eventuelt målt ved RASS

• • Lungefunktionsundersøgelse

• • Funktionsniveau inden indlæggelse og hjemlige forhold

Fysioterapeutisk vurdering

Undersøgelse og vurdering er ofte sammenfaldende med den første behandling.

Følgende vurderes og relateres til patientens diagnose:

• • Iltafhængighed

• • Iltsaturation

• • Vågenhedsniveau

• • Cyanose, ødem, SCE

• • Respirationsmønster med henblik på respirationsfrekvens, -dybde, -lyd samt hvilke muskler, der aktiveres under respirationen

• • Graden af dyspnø i hvile og aktivitet

• • Hoste- og stødeteknik med henblik på kraft og smerte

• • Tilstedeværelse af sekret; i givet fald observeres konsistens, farve og mængde

• • Tegn på fejlsynkning

• • Patientens psykiske tilstand (eksempelvis lettet, glad kontra nervøs, angst)

• • Hvor det skønnes relevant inddrages også følgende områder i vurderingen:

• • Kropsholdning, især med fokus på form af thorax og abdomen

• • Neurologiske problemstillinger, der involverer respirationen eksempelvis pareser

• • Muskelatrofi, muskelstyrke og udholdenhed generelt

• • Bevægelsesmønster, funktionsniveau, mobilitet

• • Kognitiv skade

• • Hvis der allerede er iværksat behandling med PEP-maske, PEP-fløjte eller CPAP vurderes, om patienten anvender denne sufficient

Konklusion

Vurdering af fund og oplysninger sammenkædes med teoretisk viden og dette sammen med patientens fysiske og psykiske formåen danner grundlag for valg af metode og behandlingsintensitet.

Fysioterapeutisk behandling

Lungefysioterapi udføres både som forebyggende og behandlende karakter

• • Ved den første og de efterfølgende behandlingskontakter gives instruktion og behandling, der er tilpasset graden af patientens respiratoriske komplikationer og har særlig fokus på en vurdering af, om patienten er en risikogruppepatient.

Instruktion og behandling består helt eller delvist af følgende:

• • Mobilisering: hvis mobilisering ikke er muligt eller ikke har den ønskede effekt såsom at løsne sekret, øge SAT med mere, tages lungefysioterapeutiske redskaber som PEP eller CPAP i brug.

• • Dyb abdominal respiration eventuelt efterfulgt af PLB

• • PLB

• • Hoste- og stødeteknik (eventuelt terapeutunderstøttet ved svage patienter)

• • PEP eller CPAP

• • Stillingsændringer / lejringer / positionering

• • Optimal stilling/lejring under lungefysioterapeutisk intervention (prioriteret rækkefølge).

1. Siddende stilling med UE nedad.

2. Sideliggende med afficerede side opad

3. Langsiddende (undgå SLUMP)

4. Rygliggende

• • Opfordring til fysisk aktivitet

• • Øvrige respirationsøvelser såsom thoraxmobiliserende øvelser, indirekte respirationsøvelser, slut inspiratorisk ophold, IMT.

• • Stillingsdrænage

Ved første behandlingskontakt informeres om:

• følger efter sengeleje / eventuel narkose / eventuel operation

• vigtigheden af mobilisering

• respirationsøvelser, hoste og stødeteknik

Anbefalinger til respirationsredskaber

Dyb abdominal respiration:

• 10 respirationer à 3 omgange hver vågne time

PEP:

Anvendes som førstevalg med henblik på at øge expiration og mobilisere sekret.

Der skelnes mellem medicinske og kirurgiske patienter i forhold til anbefalingerne.

Kirurgiske patienter:

• • 10 – 15 dybe respirationer à 3 omgange med tryk på 10 – 15 cm H₂O hver vågne time.

Medicinske patienter:

• • 20-25 dybe respirationer – gerne med inspiratorisk hold i 2-3 sekunder - à 3 omgange med tryk på 10 – 15 cm H₂O hver vågne time. (til lungerne er rene)

• • Se bilag 1: Sådan bruger du en PEP-fløjte samt hvilestillinger.

• • Se bilag 2: Lungefysioterapi til patienter med KOL

Hvis det ikke er muligt for patienten at bruge PEP-fløjte f.eks. pga. svamp i munden kan en PEP-maske måske anvendes men pga. dead space gives der oftest CPAP i stedet.

C-PAP:

• • Fysioterapeuten starter CPAP behandling op, hvis der vurderes behov for dette. Ved tvivl, konfererer fysioterapeuten med lægen, inden det iværksættes.

• • Anvendes som førstevalg med henblik på at øge lungevolumen

• • Intermitterende 2 – 5 min à 1 omgang med tryk på 5 – 15 cm H₂O hver 1-2. vågne time

• • Eller hvis patienten ikke kan opretholde en tilstrækkelig respiration foreslås repetitiv C-PAP: 10 – 30 respirationer à 3 omgange med tryk på 5 – 15 cm H₂O.

• • OBS at måle med manometer om patienten reelt får det tryk, man forventer.

• • Ovenstående anbefalinger tilrettelægges efter patientens tilstand og formåen.

• • Se apparatur instruks ”C-PAP”

Diagnoserelateret lungefysioterapi

Lungeopererede:

Må foretage PEP og C-PAP.

Pneumothorax – når der er anlagt dræn:

Patienter med pneumothorax uden sekret vil have bedst effekt af rolig dyb inspiration med ophold i slutningen og PLB.

Hvis patienten ikke kan klare dyb rolig inspiration med ophold i slutningen og PLB, opstartes CPAP, gerne med høj modstand (10 eller mere).

Hvis der er sekretproblemer opstartes PEP fløjte. Patienten mobiliseres efter evne.

Når pleuradrænet er fjernet, må CPAP/PEP først genoptages, når kontrolrøntgen er godkendt.

Emfysem:

Her ønskes at øge expirationen, og der udleveres derfor en PEP fløjte med en modstand med stort hul for at øge luftskiftet i lungerne. Patienten mobiliseres efter evne. (Se desuden kontraindikationer).

Pleuraemfysem:

Må foretage PEP og C-PAP

Atelektaser:

Ønskes afhjulpet af mobilisering, hyppige stillingsændringer samt CPAP, gerne med høj tryk og så lang tid som muligt.

Bronkieektasier:

Stillingsdrænage kombineret med PEP fløjte og stødeteknik - ellers CPAP. (se bilag 4). Maksimalt 3 stillinger af gangen, med 5-10 minutter i hver stilling.

Dyspnø:

Kan afhjælpes af positionering, aktiv abdominal respiration, PLB, CPAP over tid med lav tryk, PEP med lav modstand.

Større pneumonier:

CPAP over længere tid med lavere tryk.

Lungeabces:

Stillingsdrænage kombineret med PEP fløjte og stødeteknik.

Se bilag 3: Sådan behandler du bronkiektasi med PEP-fløjte

Patienter med synkeproblemer:

CPAP over tid med så højt tryk som muligt, som behandling eller profylaktisk. Hostestøtte, stødeteknik, PEP, dyb abdominal vejrtrækning og PLB samt øvelser, hvis det er muligt.

Ved disse patienter skal man være opmærksom på behov for sugning og mundhygiejne forud for, under og/eller efter lungefysioterapi.

Lungeemboli:

Ingen lungefysioterapi i den akutte fase, dog ved små/perifere lungeembolier og patienten cirkulatorisk stabil, må der gives PEP/CPAP, og patienten mobiliseres.

Ved store/centrale lungeembolier, når den akutte fase er ovre: Det vurderes af stuegangslægen, hvornår patienten er cirkulatorisk stabil efter parametrene: ingen tachycardi, normalt blodtryk uden pressorbehandling og stabil i den blodfortyndende behandling. Da må startes CPAP med en lav modstand, PEP og mobilisering.

Som udgangspunkt er det ikke relevant med PEP og CPAP ved:

• • Ubehandlet lungeødem uden sekret (ikke medicinsk behandlet)

• • Tør pneumoni

• • Lungefibrose

Kontraindikationer for lungefysioterapi

• • Udræneret pneumothorax

• • Svær emfysem med tidligere pneumothorax

• • Patienter der pludselig udvikler SCE, eller hvis SCE pludselig tiltager, må ikke foretage PEP eller CPAP. Der skal foretages røntgen af thorax, og det skal herefter ordineres af læge i journal, hvis patienten må foretage PEP eller CPAP. Er der herudover kontraindikationer for fysioterapi, skal det noteres i journalen.

• • Lungeemboli i den akutte fase, men må mobiliseres efter evne. Dog må der gives lungefysioterapi ved små perifere lungeembolier, hvor patienten ikke er cirkulatorisk påvirket.

Relative kontraindikationer ved brug af CPAP

• • Svær hypodynamisk respirations insufficiens (lav VC, RF‹6-8 eller ›40 respirationer pr minut

• • Arytmi

• • Højt intrakranielt tryk

• • Hæmodynamisk instabilitet (hypovolæmi)

Særlige forholdsregler

• • Tracheostomerede patienter som extuberes modtager lungefysioterapi. Ved utæthed efter fjernelse af den glatte kanyle ligges et let tryk med en finger over hullet, så utætheden elimineres og patienten opnår fuld effekt af behandlingen.

• • Hos afkræftede patienter, patienter der får bolus sondemad eller er kendt med fejlsynkning, er det ikke hensigtsmæssigt at give respirationsfysioterapi umiddelbart før og efter et måltid på grund af risiko for udtrætning, fejlsynkning og opkast som kan medføre aspirationspneumoni.

• • Det er ikke hensigtsmæssigt at forsøge at ændre lungesyge patienters respirationsmønster. (udover under lungefysioterapi).

• • Vær opmærksom ved patienter med cardiel incompensation / anden svær medicinsk lidelse, hvor der er risiko for, at patienten hurtigt kan udtrættes ved fysisk aktivitet. Det er hensigtsmæssigt med monitorering under lungefysioterapi for at have fokus på O₂saturation, puls og respirationsfrekvens.

Tværfagligt samarbejde

Der arbejdes tværfagligt med følgende grupper:

• • Læger i forhold til hyppighed og varighed af den fysioterapeutiske intervention og valg af modstand i respirationsbehandlingen.

• • Plejepersonale i forhold til vejledning og instruktion i behandling af de respiratoriske problemstillinger, så der kan følges op på den igangsatte behandling. Desuden ved mobilisering og ved opfordring til brug af respirationsøvelser, eksempelvis PEP og CPAP.

• • Ergoterapeuter i forhold til fejlsynkning, kognitive eller neurologiske problemer, der involverer respirationen.

• • Overflyttes patienten til et andet hospital eller til primærsektoren med et fortsat respiratorisk behandlingsbehov, samarbejdes der med de relevante samarbejdspartnere, monofagligt som tværfagligt.

Ved udskrivelse

• • CPAP skal lægeordineres, hvis det skal lånes efter udskrivelse. Typisk udlånes 2-3 måneder og det videre behov revurderes ved kontrol i medicinsk ambulatorium.

• • PEP fløjten skal patienten have med hjem ved udskrivelse og fortsat anvende i det omfang, det vurderes af fysioterapeuten.

• • Om nødvendigt udarbejdes genoptræningsplan, og der tages stilling til behov for hjælpemidler (se instruks for udlån af hjælpemidler).

SKS-registrering

Følgende SKS-koder benyttes altid mindst en gang i indlæggelsesforløbet:

ZZ5049: Fysioterapeutisk vurdering eller undersøgelse

BGF: Interventioner ved behandling af respirationslidelser

BTNA: Funktionstræning

BTNB: Kompenserende behandling med hjælpemidler, redskaber og boligændringer

BVD: Generelle pædagogiske interventioner

BVA: Kommunikation

BLNR: Aktivitetstræning af fysisk funktion

Eventuel benyttes følgende SKS-kode:

ZZ0175X: Udarbejdelse af almen genoptræningsplan

Referencer

Ingwersen U, Andersen JB. Lungefysioterapi – teori, praksis, strategi. 5th ed. Munksgaard, 2001.

Antonsson M, Olsén MF, Johansson H et al. Andningsvårdande behandling vid buk- og thoraxkirurgi. Fysioterapi nr 2, 2010.

Brocki B, Poulsgaard I, Lungefysioterapi – en grundbog. 1. udg., 1 oplag Munksgaard, 2011.