Abruptio placentae

Formål

Instruks vedrørende håndtering af gravide/fødende med tegn på abruptio placentae

Definitioner

Abruptio placentae:Løsning af moderkagen inden barnets fødsel efter 20. graviditetsuge.

Partiel abruptio placentae: Delvis løsning af moderkagen efter 20. graviditetsuge (randløsning).

Diagnosekode

DO459 Abruptio placentae

Forekomst
0.5 % af graviditeter

Baggrund

• • Abruptio placentae er en af de vigtigste årsager til alvorlig maternel morbiditet og perinatal mortalitet.

• • Ved abruptio er placentas funktion truet, og derfor er der stor risiko for føtal asfyksi. Hurtig etablering af CTG er således vigtig ved klinisk mistanke. Hvis blødningen er omfattende, kan mor blive påvirket og i svære tilfælde føre til hypovolæmisk shock.

• • Abruptio opstår ved blødning mellem placenta og uterinvæggen med dannelse af et hæmatom. I nogle tilfælde ophører blødningen og hæmatomet afgrænses. I andre tilfælde dissekerer hæmatomet sig videre, så yderligere placentavæv afløses, og der opstår yderligere blødning. Evt. løsnes hele placenta.

Herunder listes særlige risikofaktorer for abruptio placenta.

• • Hypertension. Præeklampsi. Eklampsi.

• • Tidligere abruptio.

• • Rygning, kokain.

• • Traumer – se Håndtering af gravide udsat for traume

• • Vækstretardering.

• • Thrombofili.

• • Polyhydramnios.

• • Flerfoldsgraviditet

Diagnostik
Abruptio er en klinisk diagnose – ultralyd kan ikke afkræfte diagnosen abruptio! Hovedsymptomer er smerter svarende til uterus og eventuelt blødning.

• • Smerter/spændt uterus.

  • o Akutindsættende konstante smerter svarende til uterus (eller ryggen ved bagvægsplacenta). Smerterne også til stede mellem evt. veer.

  • o Objektivt findes øm, irritabel, evt. spændt/hyperton uterus.

• • Blødning

  • o 80 % har vaginalblødning, som kan være mørk og/eller frisk.

  • o Vaginalblødningens størrelse modsvarer ikke det totale blodtab, da en del blod kan stå i et retroplacentært hæmatom. Ultralydsscanning kan vise retroplacentært hæmatom, men abruptio kan være til stede uden påviseligt hæmatom. Ultralydsscanning kan således ikke afkræfte abruptio!

  • o Blødningen er hovedsagelig maternel. Føtomaternel blødning kan dog forekomme, hvis føtale kar i placenta overrives. 

  • o Fostervandet kan være blodigt.

  • o Hvis kvinden har kliniske symptomer på hypovolæmi, har hun mistet 20-30% af sit blodvolumen. Første tegn på hypovolæmi er ofte CTG-forandringer med bradykardi!

Differentialdiagnoser (se i øvrigt instruks ”blødning i graviditeten”).

• • Placenta praevia (vagina blødning oftest uden ledsagende smerter).

• • Dilatation af cervix, truende for tidlig fødsel.

• • Affektioner på cervix/portio (polyp, sjældent cancer; overvej kolposkopi ved senere lejlighed).

• • Uterusruptur (obs. ved sectio antea).

• • (Vasa praevia: Vaginal blødning uden smerter)

Håndtering

Moderen:

• • ABC. I.V. adgang. 1 liter NaCl opsættes.

• • Vurder uterus mhp. irritabilitet og hypertoni.

• • Vaginal eksploration (mhp. afklaring af igangværende fødsel/cervixdilatation. Husk at udelukke evt. praevia ved blødning forud for eksploration).

• • Blodprøver: BAC-test, hæmoglobin.

• • Ved påvirket mor desuden:

  • o Kald anæstesi.

  • o Koagulationstal.

  • o Blodtab og koagulationstal erstattes i samarbejde med anæstesi.

    • ▪ Bestil blod, giv 0-rhesus negativ indtil forligeligt blod haves.

    • ▪ Evt. ROTEM analyse ved tegn på DIC.

    • ▪ Opstart balanceret transfusion med SAG M, FFP og trombocyt i ratio 3:3:1.

    • ▪ Ved kontrollabel blødning gives FFP og trombocytter i henhold til svar på hæmostasemonitorering.

Fosteret:

• • Kontinuerlig CTG. Etableres straks ved ankomst til Fødegangen. Høj risiko for asfyksi.

Forløsning

Sectio
På vid indikation!

• • Påvirket mor, medmindre vaginal forløsning kan udføres umiddelbar.

• • Påvirket foster GA >24+0, medmindre vaginal forløsning kan udføres umiddelbar. Husk nødblod til barn på stuen.

Vaginal fødsel

Kun ved hurtig progression, upåvirket mor og normalt CTG. 

• • Der skal altid anvendes kontinuerlig CTG!

• • Der gøres HSP, når det er muligt.

• • Vearbejdet ofte hypertont ved abruptio. 

• • Vesvækkelse kan omvendt forekomme. Syntocinon-drop kan anvendes.

• • Koagulationstal kontrolleres, hyppighed efter individuel vurdering.

• • Konverter til sectio på vid indikation.

• • Ved intrauterin fosterdød kan vaginal fødsel gennemføres ved upåvirket mor – vær opmærksom på koagulopati.

Randløsning (moderen upåvirket, foster upåvirket, uterus ikke hyperton)

Randløsning kan hurtigt føre til total løsning. Derfor:

• • Kontinuerlig CTG ved smerter.

• • Indlæggelse til observation indtil blødning ophører.

• • Betamethason på vanlig indikation GA <34+0. Tokolyse er generelt kontraindiceret.

• • Ved GA >35-36 skal forløsning overvejes selvom tilstanden går i ro.

• • Ved mindre placentaløsning, hvor tilfældet går i ro, kan kvinden udskrives efter 1 døgns symptomfrihed til ambulant kontrol inkl. ultralydsscanning mhp. placenta dysfunktion.

• • Sengeleje ikke nødvendig

Rhesusprofylakse

Ved vaginalblødning og traumer, se instruks ”Rhesusprofylakse”.

Post partum

Placenta sendes til patologisk undersøgelse

Trombofili udredning
Ved klinisk betydende abruptio, udredning for eventuel bagvedliggende trombofili 3 mdr. post partum. Der skal laves intern henvisning til Biokemisk Afdeling inden udskrivelsen. Se instruks ”Trombose/emboli”

Efterfølgende graviditet

Samtale ved obstetriker i forbindelse med 1. trimesterscanning. Abruptio er ikke i sig selv indikation for Magnylbehandling i graviditeten.

Recidivrisiko
Ved stor, behandlingskrævende løsning er recidivrisikoen op mod 10 - 15%.

Håndtering af gravide udsat for traume

• • Ved mindre direkte eller indirekte traumer mod abdomen er risikoen for abruptio lav.

• • Ved højenergi traume (eksempelvis trafikulykker) er risikoen større - op til 50%. Se i øvrigt Traumemanual – obstetriske patienter

• • Abruptio kan ske forsinket i forhold til traumet!

• • Fra GA 25 uger køres CTG ved ankomst. Ultralydsscanning og yderligere CTG afgøres af kliniske fund og traumets omfang.

• • Som udgangspunkt indlægges den gravide med relevant traume til observation i 24 timer.

  • o Kan foregå på OBSE:

    • ▪ Upåvirket mor. Normal BT/puls.

    • ▪ Ingen mavesmerter.

    • ▪ Ingen kontraktioner.

    • ▪ Ingen vaginal blødning.

    • ▪ Normal CTG (CTG fra GA >25+0).

  • o Skal forblive på Fødegangen til kontinuerlig CTG:

    • ▪ Påvirket mor. Abnorm BT/puls.

    • ▪ Mavesmerter.

    • ▪ Kontraktioner.

    • ▪ Vaginalblødning.

    • ▪ Abnorm CTG (CTG fra GA >25+0).

• • Obs evt. Rhesusprofylakse ved traume

• • Diagnose: DZ358L Graviditet med traume