Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Apopleksi - Sondeernæring

Formål

  • • At patienten, som ikke kan spise sufficient per oralt, får tilført sufficient ernæring enteralt via sonde.

  • • At personale ved, hvordan sondeernæring opstartes og hvilke komplikationer/gener, der kan opstå.

 

Problemstilling:

Patienter med apopleksi og dysfagi er ofte også ramt på kognitive områder, såsom erkendelse af sygdom, nedsat vågenhed, manglende erkendelse af egen kropshalvdel etc. Dette medfører, at der ofte skal være personale tilstede under måltidet, og at sondemad ikke kan gives kontinuerligt.

 

Definition af begreber

Dysfagi: synkebesvær

Refeeding syndrome: er en tilstand, hvor patienter, som er stærkt underernærede, hurtigt får tilført sufficient ernæring, parentereal eller enteralt.

Denne ernæring bevirker en stærk og hurtigt øget insulinrespons, som medfører en øget optagelse af kalium, magnesium og fosfor intracellulært. Herved opstår en hypokaliæmi, hypomagnesiæmi og svær hypofosforæmi. Symptomer på disse kan komme fra centralnervesystemet (paræstesier, kramper, bevidstløshed) og perifere nerver og muskler (udtalt træthed, respirationsinsufficiens, cardiomyopathi, arytmier) mave-tarmsystemet (kvalme, opkastninger). Der kan forekomme reduceret funktion af erytrocytter, trombocytter og leukocytter, som kan medføre hæmolytisk anæmi og infektioner.

Se screening for refeeding syndrom i PRI: Refeeding. syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling (link findes under eksterne links)

 

Beskrivelse

Alle patienter i Neurologisk Apopleksiafsnit screenes for dysfagi (PRI: Apopleksi - dysfagiscreening) ved ankomst til afdelingen. Ved dysfagi opstartes ernæringsplan.

Ved moderat dysfagi tilpasses væske og kost i forhold til screeningsresultat.

Ved svær dysfagi må patienten ikke få ernæring per os. Som udgangspunkt er sondeernæring første valg, da sondeernæring medfører færre alvorlige komplikationer, giver en mere naturlig næringsstofomsætning i organismen og er langt billigere end parenteral ernæring. (ref. Sundhedsstyrelsen – screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko).

 

Se PRI: Anlæggelse af nasogastrisk sonde til apopleksipatienter.

 

Opstartsregime for sondeernæring

Hvis patienten har haft reduceret kostindtag den seneste uge, startes sondeernæring langsomt op.

Forslag til optrapning:

 

Dag 1: 325 ml.

Dag 2: 750 ml.

Dag 3: 1000 ml.

 

Har patienten haft normalt kostindtag frem til indlæggelse, kan patienten opstarte med fuld dosering.

Ved opstart af sondeernæring hos patienter, som gennem længere tid (min. en uge) har indtaget under ¼ af det daglige behov, skal man være opmærksom på refeeding syndrome. Disse patienter kræver langsom optrapning af ernæring. En konkret plan for optrapning af sondeernæring skal fremgå af journalen. Se risikovurderingsskema i PRI: refeeding syndrome

For yderlig information om ernæring til patienter med dysfagi og valg af sondeprodukt og sondemængde, se bilag – ernæringsstandard dysfagi. Diætist kontaktes med henblik på udregning af sondeernæring, hvis patienten forventes at have sonde mere end 2 døgn.

 

Indgiftsmåde

 

Det optimale for at undgå bivirkninger ved sondeernæringsopstart er langsom indgift via ernæringspumpe. Da apopleksipatienter ofte er ramt kognitivt og derfor seponerer sonden p.g.a. motorisk uro, skal patienten altid være under opsyn, og det er således ikke muligt med kontinuerlig langsom sondeindgift. I stedet for gives sondeernæring med pumpe for at sikre længst muligt indgifttid og for at sikre en god ergonomi for personalet.

Sondeernæring gives som bolus 5 gange dagligt: kl. 8 – 11 - 14.30 - 17 – 21. Væske gives samtidigt, men hvis den samlede mængde bliver for stor, kan man vælge at give ekstra væske kl. 22.30.

 

Fremgangsmåde

Ernæringsprodukt kobles til ernæringspumpesæt (se brugsanvisning for pumpe).

Ernæringspumpe indstilles til 600 ml/ time, hermed bliver sondemængden typisk indgivet over 30 – 40 minutter (sondemængde på 300 -350 ml).

Patienten lejres i sengen siddende (45 grader) eller i stol.

Sondens placering og aspirationsrisiko vurderes (se skema)

Der indgives 30 ml vand, hvorefter pumpe med sondeernæring startes op. Når sondeernæring er løbet ind, indgives resten af væskemængden sammen med evt. medicin.

Patienten overvåges under hele forløbet med henblik på hoste, aspiration, hikke, opstød eller opkast.

Patienten skal forsat have eleveret hovedgærde en halv time efter indgift og skal forholde sig i ro for at undgå aspiration.

 

Et åbnet ernæringsprodukt må gerne hænge på stuen mellem måltiderne, hvis det er koblet til ernæringspumpesæt. Opsat sondeernæring og ernæringssæt må hænge ved stuetemperatur max. 24 timer.

 

 

Medicinindgift i sonden:

Mikstur eller opslemmede tabletter kan gives i sonden. Tabletterne opslemmes helt i vand, alternativt kan de knuses. Tabletter der er glaserede eller mærket ”synkes hele”, samt kapsler, må aldrig knuses. Undersøg om samme præparat kan gives som mikstur eller anden administrationsform. Ændringer i medicin skal altid lægeordineres. Sygehusapoteket kan evt. være behjælpelig med en individuel plan, hvis der ikke kan skiftes doseringsform eller præparat. Nedenstående link er en oversigt over de tabletter som må knuses/opslemmes:

http://pri.rn.dk/pri/apotek/Sider/5e8946d9-7e4d-4f15-a735-59ebc4cb334f.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e

 

Sikring af velvære for patienten

Da apopleksipatienter, som sondeernæres, typisk ikke kan indtage noget pr. os, er de i risiko for udtørrede slimhinder og nedsat spytproduktion. Det er derfor vigtigt med en god mundpleje, se PRI: mundpleje til neurologiske patienter. Før opstart af sondeernæring eller i begyndelsen af sondeernæringen laves mundstimulation (se instruksark på afdelingen). Hvis patienten let bliver forkvalmet, skal mundstimulation/mundpleje altid gøres inden sondeernæring.

Mundpleje og mundstimulation føres på arket for sygeplejehandlinger.

 

Hygiejniske forhold ved opsætning

Opsætning udføres med afsprittede/nyvaskede hænder

Ernæringspumpesættet, janetsprøjte, engangsglas og ernæringsbeholder kastes bort, når døgnets mængde er givet.

Forurenede remedier bortkastes.

 

Gener i forbindelse med indgift af sondeernæring

-forslag til problemløsning

(skema fra PRI: Sondeernæring)

 

Problem

Mulig årsag

Intervention

Ingen tilsigtet stigning i vægt efter en uges behandling

Aktiv grundsygdom, infektion, øget behov for energi, dehydrering

Relevante undersøgelser m.h.p. infektion, evt. øge energi / proteintilførelse med 25%. Vægtøgning hos stressmetabole patienter kan ikke forventes.

Stor vægtstigning, ødemer, feber, takycardi, dyspnoe, konfusion

Incompensation, væskeoverload, ”refeeding syndrome”.

Skift evt. til mere koncentreret produkt. Diuretika. Ved refeeding syndrom, ingen øgning i sondemad mens væsketal/elektrolytter korrigeres.

Temperaturstigning

Gastroenteritis.

Hvis samtidig diarre: Dyrkning for patogene tarmbakterier.

Kvalme, opkastning, mavesmerter, aspiration

Sondeplacering? Hvis sonden ligger i duodenum/jejunom vil det give diarre ved bolusindgift.

Ventrikelretention eller dårlig tarmpassage (obstipation?), for hurtig infusion/indgift eller for lav temperatur på sondeernæring.

Er sonden placeret korrekt. (se kontrolskema)

Fordel sondemængden på flere tider Ved mistanke om ventrikelretention, elever hovedgærdet yderligere og giv evt. Primperan efter lægeordination.

Diarre (min 3 daglige tynde afføringer med en vægt af 200 gram / afføring).

For hurtig eller for stor tilførsel af sondeernæring.

 

Gastroenteritis.

 

Antibiotika

Langsom gradvis øgning af sondeernæring ved tarmatrofi (længere tids faste). Ved diarre under indgift af et hyperosmolært produkt, kan forsøges at skifte til standard (isoosmolært) produkt. Kan evt. antibiotica seponeres? Hvis samtidig temperaturstigning, som ved gastroenteritis. Diarre uden gastroenteritis afhjælpes med stoppemidler efter lægeordination

 

Ved udskrivelse med ernæringssonde:

Hvis patient med ernæringssonde skal udskrives til eget hjem direkte fra neurologisk apopleksiafsnit, gælder følgende: Hvis ernæringssondens beliggenhed ikke er røntgenkontrolleret ved anlæggelse, skal dette foretages inden udskrivelse, da der er andre retningslinjer for kontrol af sondens beliggenhed i hjemmeplejen. Se i øvrigt PRI- udskrivelse med sondeernæring.

Derudover skal der altid foreligge en udregning af ernæringsbehov og ernæringstype ved diætist.

 

Referencer

”Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko” Sundhedsstyrelsen.

 

”Klinisk ernæring” Ib Hessov, Munksgaard, 2000

 

”Ernæringsscreening og ernæringsplan”

http://pri.rn.dk/pri/Sider/c8f61cc8-65f5-4c5b-9c97-2abda1e39f56.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e

”Sondeernæring”:

http://pri.rn.dk/pri/AaS/Sider/94ab4554-5756-4cdf-9a27-3a45e1a6e090.aspx?sf=be3c86f1-b229-46b0-b1f5-7dfa0c1826f4

Udskrivelse med sondeernæring – PRI instruks Aalborg Sygehus: https://pri.rn.dk/Sider/12457.aspx

 

Eksterne links:

PRI: Refeeding syndrom – Klinisk instruks for forebyggelse og behandling:

https://pri.rn.dk/Sider/8357.aspx