Fysioterapi til alment svækkede medicinske patienter, der har stand- og eventuelt gangfunktion
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til alment svækkede medicinske patienter, der har stand- og eventuelt gangfunktion med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, med særlig fokus på Medicinsk Onkologisk Team, har eller kan opnå kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af alment svækkede medicinske patienter
2. Definition af begreber
Alment svækkede patienter: Alment svækkede patienter betyder, i denne instruks, patienter, der er svækkede på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Sygdomsbilledet er ofte komplekst og karakteriseret ved flere samtidige lidelser. Svækkelsen, samt udvikling af denne, er en følge af de helbredsmæssige årsager til indlæggelsen og/eller den nødvendige behandling, patienten har modtaget eller modtager.
Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.
Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (1).
Mobilitet: At bevæge sig ved at ændre kroppens position eller placering, ved at flytte sig fra et sted til et andet, ved at transportere, flytte eller manipulere objekter, ved at gå, løbe eller klatre og ved at bruge forskellige former for transportmidler (2).
Standfunktion: I denne instruks betyder standfunktion, at patienten selvstændigt kan stå oprejst med fuld vægtbæring med eller uden støtte fra ganghjælpemiddel.
Udholdenhed: En persons/muskelgruppes evne til at arbejde med en given intensitet over en given periode (1).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod alment svækkede patienter indlagt på medicinske afdelinger på Aalborg Universitetshospital.
Patienterne er kendetegnede ved svækkelse i en sådan grad, at nedsat muskelstyrke og –udholdenhed samt nedsat balance har forringet deres stand- og/eller gangfunktion i forhold til tidligere.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Fysioterapeuter i teamet prioriterer patientens henvisning sammen med øvrige henvisninger ud fra en samlet vurdering af sygdommens alvor, den tidsmæssige nødvendighed og den sundhedsmæssige gevinst ved fysioterapi.
Fysioterapeuten undersøger og vurderer patienten i forhold til funktionsniveau, muskelfunktion og balance.
Med baggrund heri iværksættes den fysioterapeutiske behandling med fokus på træning af muskelstyrke, funktions-, udholdenheds- og balancetræning.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om patientens
• diagnose(r)
• tidligere og nuværende funktionsevne
• patientens behov for hjælp forud for og under indlæggelsen, herunder behov for hjælpemidler
• patientens boligforhold
3.3.2 Specielle forholdsregler
Ved akutte infektioner vurderer og tilpasser fysioterapeuten træningsmængde og træningstype i forhold til infektionstype og patientens tilstand (3).
Ved hæmatologisk sygdom skal fysioterapeuten være opmærksom på, at massage, hård træning og termoterapi er kontraindiceret ved blodpladetal under 50 på grund af blødningsrisiko.
Ved hjerte- og/eller kredsløbssygdom vurderer og tilpasser fysioterapeuten træningsintensiteten, om nødvendigt i samarbejde med læge.
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på at klarlægge patientens tidligere og nuværende funktionsevne, patientens behov for fysioterapi under og/eller efter indlæggelsen samt målet for den fysioterapeutiske behandling.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:
I anamnesen klarlægges
• patientens aktuelle befindende, herunder eventuelle kroniske smerter
• patientens oplevelse af sygdomsforløbet
• patientens tidligere og nuværende funktionsevne
• patientens sociale situation, herunder boligforhold særligt med fokus på plads- og adgangsforhold
• patientens mål for forbedring af fysisk funktionsevne.
Stillings- og funktionsundersøgelse
• undersøgelse af patientens mobilitet ved anvendelse af De Morton Mobility Index (Demmi)
• holdningsanalyse i stående
• ganganalyse med eller uden ganghjælpemiddel
• trappegang, hvis relevant
Muskelfunktionsundersøgelse
• screening af muskelstyrke i muskelsynergier over de store led i UE, og hvis relevant OE
• vurdering af muskelstyrke i UE med rejse-sætte sig test
• muskelstyrke og stabilitet i truncus
Undersøgelse af balance
I forbindelse med undersøgelserne vurderes patientens generelle udholdenhed samt patientens kommunikationsevne og ressourcer til at samarbejde.
3.4.3 Konklusion
Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på
• patientens aktuelle mobilitetsbegrænsninger samt graden af funktionstab i forhold til tidligere
• patientens muskelfunktion, specielt svarende til UE
• om patienten har behov for ganghjælpemidler under og efter indlæggelsen
• patientens ressourcer i forhold til at deltage i fysioterapi
• patientens genoptræningsbehov og –potentiale.
På baggrund af ovenstående vurderer fysioterapeuten patientens behov for fysioterapi under og efter indlæggelsen, og i samarbejde med patienten lægges en plan for det videre forløb.
Som hovedregel gør følgende sig gældende:
Der er evidens (L1) for, at multidiciplinære interventioner, der inkluderer fysisk træning, kan reducere indlæggelsestiden for akut indlagte ældre, medicinske patienter med en dag og geriatriske patienter samt øge andelen af patienter, der udskrives til eget hjem (4,5).
Der er evidens (L1) for, at behandling i form af fysisk træning har en positiv effekt på mobilitet og fysisk funktion hos hjemmeboende ældre med mobilitetsbegrænsninger, nedsat fysisk funktion og/eller multi-morbiditet (6).
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at
• patienten genvinder eller øger habituel muskelfunktion
• patienten opnår sikker balance i gående med eller uden ganghjælpemiddel med henblik på at kunne færdes selvstændigt
• patienten genvinder eller øger den generelle udholdenhed
• motivere patienten til fysisk aktivitet under indlæggelsen og selvtræne i den grad det er muligt
• motivere patienten til fysisk aktivitet efter udskrivelsen med henblik på at vedligeholde og/eller øge de funktionsevneforbedringer, der er opnået under indlæggelsen
3.5.2 Indhold
Træning til patienter med stort funktionstab tilpasses individuelt med baggrund i en kombination af nedenstående:
• Træning af muskelstyrke
• Funktionstræning
• Træning af stabilitet og balance
• Træning af udholdenhed
• Vejledning om fysisk aktivitet
Afhængig af patientens tilstand kan træningen sammensættes med styrketræning 2-3 gange ugentligt og funktions-, balance- og udholdenhedstræning 2-3 gange ugentligt.
Et nyt RCT (L2), der undersøgte effekten af et individuelt tilpasset træningsprogram med styrke-, balance- og gangtræning til ældre akut-indlagte skrøbelige, medicinske patienter, viste at interventionsgruppen signifikant forbedrede deres fysiske funktionsevne ved udskrivelse og deres livskvalitet ved follow up (7).
Træning af muskelstyrke
Styrketræning øger patientens muskelstyrke og -udholdenhed som forudsætning for at højne patientens fysiske funktionsevne og balance.
Patientens muskelstyrke trænes såvel specifikt målrettet svage muskelgrupper som funktionelt.
Hos den utrænede, svækkede, medicinske patient påbegyndes specifik styrketræning oftest med lav intensitet de første 1-2 uger for at opnå flest neurale adaptationer og undgå skader og bivirkninger (8), dvs. at belastningen beregnes således at patienten er i stand til at gennemføre 12-15 RM i 1-3 sæt afhængig af patientens formåen. RM beregnes ved at lade patienten gentage den ønskede bevægelse til muskel-udtrætning. Når patienten kan gennemføre 3 sæt af 12-15 RM, progredierer fysioterapeuten træningen ved at øge belastningen gradvist, indtil patienten kun kan gennemføre 6-8 RM i 1-3 sæt med henblik på at øge patientens muskelstyrke og muskelmasse (8, 9).
Funktionelt trænes muskelstyrken ved, at patienten udfører funktioner som eksempelvis at rejse sig fra siddende til stående eller gå på trapper repetitivt flere gange efter hinanden i 1-3 sæt (9). Fysioterapeuten sikrer kontinuerligt, at træningsniveauet overstiger patientens aktuelle aktivitetsniveau. For at øge effekten af styrketræning på patientens fysiske funktionsevne sørger fysioterapeuten for at synliggøre sammenhængen mellem styrke og daglige funktioner (8).
Som belastning i forbindelse med styrketræning benyttes patientens egen kropsvægt, manuel modstand og/eller redskaber som vægte og elastikker.
Styrketræningen gennemføres 2-3 gange ugentligt. (8, 9). Fysioterapeuten motiverer til og vejleder patienten i selvtræning, hvis muligt.
Der er evidens (L1) for at progressiv styrketræning har en lille men signifikant positiv effekt på nedsat fysisk funktionsevne hos ældre med en vid række af helbredsproblemer og funktionsbegrænsninger (8).
Der er stærk evidens (L1) for at høj-intensiv styrketræning er mere effektiv end styrketræning med moderat og lav intensitet til at øge den maksimale muskelstyrke hos raske, inaktive ældre mellem 65 og 81 år (9). Der er moderat evidens (L1) for at progressiv styrketræning forbedrer funktionelle outcomes hos samme gruppe, uafhængig af træningsintensiteten (9). Et mindre dansk RCT fra 2014 med progressiv styrketræning til ældre indlagte patienter indikerede samme tendens, men effekten var ikke statistisk signifikant (10).
Funktionstræning
Formålet med funktionstræning er, at patienten opnår sikkerhed og selvstændighed i dagligdags funktioner som eksempelvis stand, gang og trappegang med henblik på at genvinde tidligere funktionsevne.
Afhængigt af patientens formåen træner fysioterapeuten patienten i dagligdags funktioner med fokus på forflytninger mellem seng og stol, træning af rejse/sætte sig samt standfunktion, gang og trappegang. Fysioterapeuten motiverer kontinuerligt patienten til at bruge de funktionsforbedringer, som patienten opnår i træningen, i hverdagen på afdelingen.
En metaanalyse, der undersøgte effekten af fysisk træning på fysisk funktion, ADL og livskvalitet hos skrøbelige ældre, herunder hospitalsindlagte, fandt, at de fleste studier, der var associeret med signifikant positiv effekt af fysisk træning og forbedringer i ADL, involverede træning, gerne repetitiv, af daglige aktiviteter i form af enten opgaveorienteret eller funktionel praksis (11).
Træning af stabilitet og balance
Træning af stabilitet og balance har til hensigt, at patienten opnår bevægefrihed i stående samt opnår sikker gangfunktion med eller uden ganghjælpemiddel.
Den stående og gående stabilitet og balance trænes som en del af og i sammenhæng med funktionstræningen.
Fysioterapeuten træner patientens stående stabilitet og balance ved at udfordre patienten til bevægelse indenfor og udover understøttelsesfladen eksempelvis gennem vægtoverføringer, ballon/boldspil eller ved brug af vippebræt. Den gående stabilitet og balance trænes og udfordres eksempelvis gennem gangtræning og –variationer, gang og balancetræning på forskelligt underlag og i forskellige kontekster, udendørs gang og trappegang, hvis muligt. Balancen trænes såvel statisk, dynamisk som reaktivt.
Der er evidens (L1) for at nogle typer træning, herunder balance- og koordinationstræning, er moderat effektive til at forbedre balancen hos ældre, i hvert fald på kort sigt (12). Effektive programmer involverer stående, udfordrende balanceøvelser (12). Et nyere RCT (L2), der undersøgte stående balancetræning på hold til patienter indlagt til rehabilitering, viste at balance, mobilitet og selvrapporteret fysisk funktionsevne var signifikant forbedret i interventionsgruppen efter 2 ugers træning. Effekten på mobilitet var bibeholdt ved 3 måneders follow up. Der sås desuden en stærk trend mod reduktion af indlæggelsestiden i interventionsgruppen (13).
Træning af udholdenhed
Formålet med træningen er at øge patientens evne til at være i aktivitet over længere tid, således at vante daglige aktiviteter, der kræver udholdenhed, bliver mindre anstrengende og mulige at udføre for patienten. Træning af udholdenhed kan derved medvirke til at patienten bliver mere selvhjulpen.
Udholdenhedstræningen foregår oftest som en integreret del af funktionstræningen, eksempelvis i form af gangtræning og/eller trappegang. Fysioterapeuten progredierer træningen ved at eksempelvis øge ganghastighed og -distance, antal øvelsesrepetitioner, antal trappetrin.
Træningsintensiteten vurderes ud fra patientens aktuelle tilstand. Fysioterapeuten tilstræber, at patienten under træningen får pulsen op og bliver lettere forpustet svarende til en anstrengelsesgrad på ca. 11-13 på Borgs Skala for anstrengelse.
Træningen bygger på empiri og faglig konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Vejledning om fysisk aktivitet
Formålet med vejledningen er at stimulere og understøtte patienten til at være fysisk aktiv under indlæggelse med henblik på at forebygge de fysiologiske virkninger af sengeleje og bevare eller øge den fysiske kapacitet.
Fysioterapeuten forklarer patienten om de fysiologiske virkninger af sengeleje, samt opfordrer og motiverer patienten til at være så fysisk aktiv som muligt under indlæggelsen afhængigt af patientens aktuelle aktivitets- og funktionsniveau, eksempelvis at komme op at sidde i en stol flere gange dagligt, gå ture til og fra toilet, gå ture på gangen, gå på trapper, selvtræne i den grad, det er muligt. Herudover opfordrer fysioterapeuten patienten til at deltage i den holdtræning, som Fysio- og Ergoterapiafdelingen varetager på de medicinske afdelinger.
Et nyt systematisk review (L1), som undersøgte effekten af planlagte strategier til at fremme mobilisering hos indlagte medicinske patienter med gangfunktion, viste signifikant forbedret aerob kapacitet og kortere indlæggelsestid hos patienter i interventions-gruppen sammenlignet med de patienter, der modtog konventionel pleje. Studiet viste desuden reduktion i forekomst af komplikationer, som eksempelvis lunge-embolier, i interventionsgruppen. Interventionen var uden utilsigtede hændelser (14)
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten vejleder plejepersonalet i, hvordan forflytninger og almen mobilisering foregår mest hensigtsmæssigt for patienten og hvordan patienten inddrages aktivt i relevante funktioner.
Fysioterapeuten formidler løbende patientens aktuelle funktionsniveau og eventuelle forbedringer til plejepersonalet med henblik på, at personalet kan motivere og støtte patienten til at bruge de opnåede funktioner i hverdagen på afdelingen og være fysisk aktiv.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Fysioterapeuten samarbejder med patient, pårørende, ergoterapeut, plejepersonale og det kommunale sundhedspersonale om afklaring af patientens behov for videre genoptræning og hjælpemidler.
Hvis patienten har behov for videre genoptræning under indlæggelse, er der mulighed for overflytning til andet sygehus med rehabiliteringsafdeling. Der er forskellige kriterier for henvisning. For yderligere vedrørende dette henvises til PRI eller rehabiliteringsafdelingernes hjemmeside.
Hvis patienten har behov for videre genoptræning efter udskrivelse fra sygehuset, er der mulighed for
• udskrivelse til kommunal genoptræningsplads med genoptræningsplan til almen genoptræning. Visitering foregår via kommunal visitator
• udskrivelse til aflastningsplads med genoptræningsplan til almen genoptræning. Visitering foregår via kommunal visitator
• udskrivelse til hjemmet med genoptræningsplan.
Genoptræningsplan udarbejdes i samarbejde med ergoterapeut, hvis der er behov for begge dele efter udskrivelse.
4. Referencer
1. Beyer N, Lund H, Klinge K (red.). Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.
2. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva; 2001.
3. Sundhedsstyrelsen. Fysisk Aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Kbh.: SST; 2011.
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2011/~/media/6B3A4AE698BC42139572C76C5854BA76.ashx
4. de Morton N, Keating JL, Jeffs K. Exercise for acutely hospitalised older medical patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD005955. DOI: 10.1002/14651858.CD005955.pub2. Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2009.
5. Kosse NM, Dutmer AL, Dasenbrock L, Bauer JM, Lamoth CJ. Effectiveness and feasibility of early physical rehabilitation programs for geriatric hospitalized patients: a systematic review. BMC Geriatr. 2013; 13:107. doi: 10.1186/1471-2318-13-107.
6. de Vries NM, van Ravensberg CD, Hobbelen JSM, Olde Rikkert MGM, Staal JB, Nijhuis-van der Sandenade MWG. Effects of physical exercise therapy on mobility, physical functioning, physical activity and quality of life in community-dwelling older adults with impaired mobility, physical disability and/or multi-morbidity: A meta-analysis. Ageing Research Reviews. 2012; 11:136–149
7. McCullagh R, O’Connell E, O’Meara S et al. Augmented exercise in hospital improves physical performance and reduces negative post hospitalization events: a randomized controlled trial. BMC Geriatrics (2020) 20:46
8. Liu C, Latham N. Can progressive resistance strength training reduce physical disability in older adults? A meta-analysis study, Disability and Rehabilitation. 2011; 33(2): 87-97, DOI: 10.3109/09638288.2010.487145
9. Steib S, Schoene D, Pfeifer K. (2010). Dose-response relationship of resistance training in older adults: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(5):902-14. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181c34465.
10. Tiebak S, Andersen CW, Pedersen S, Rudolf KS. Does progressive resistance strength training as additional training have any measured effect on functional outcomes in older hospitalized patients? A single-blinded randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2014; Vol. 28(4):319–328.
11. Chou CH, Hwang CL, Wu YT. Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93(2):237-44. doi: 10.1016/j.apmr.2011.08.042.
12. Howe TE, Rochester L, Neil F, Skelton DA, Ballinger C. Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD004963. DOI: 10.1002/14651858.CD004963.pub3.
13. Treacy D, Schurr K, Lloyd B, Sherrington C. Additional standing balance circuit classes during inpatient rehabilitation improved balance outcomes: an assessor-blinded randomised controlled trial. Age and Ageing 2015; 44: 580–586
14. Cortes OL, Delgado S, Esparza M. Systematic review and meta‐analysis of experimental studies: In‐hospital mobilization for patients admitted for medical treatment. J Adv Nurs. 2019;75:1823–1837. DOI: 10.1111/jan.13958
