Dokumentstyring i Onkologisk Afdeling – proces for udarbejdelse, godkendelse af nye samt revidering af eksisterende retningslinjer og instrukser
Denne retningslinje skal ses i forlængelse af den Regionale Politik Krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet i Region Nordjylland, som fastlægger rammen for dokumentstyring i Region Nordjyllands.
Det er specialeledelsernes ansvar at sikre, at specialernes dokumenter er i overensstemmelse med dokumenter gældende fælles for Aalborg Universitetshospital.
Formål
Formålet med denne retningslinje er, at beskrive dels processen i forhold til udarbejdelse af nye retningslinjer og instrukser samt godkendelsesproceduren for retningslinjer og instrukser (= dokumenter) i Onkologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Godkendelsesproceduren gælder også for allerede eksisterende dokumenter, der skal godkendes i forbindelse med revidering.
Udarbejdelse af dokumenter
Typisk vil den praktiske udarbejdelse af dokumenter ske i relevante faglige udvalg og arbejdsgrupper med hensyntagen til ressourcer og involvering af de rette kompetencer. Som eksempel herpå kan nævnes kvalitetsnøglepersoner, de diagnoseansvarlige overlæger samt specialeledelsen.
Før udarbejdelse af nyt dokument er det vigtigt, at det er undersøgt, om der findes dokumenter på regionalt eller hospitalsniveau, som kan opfylde behovet for eget dokument.
Oprettelse af nyt dokument
• Dokumentet udarbejdes – der sikres høj faglig kvalitet, og det skal sikre at indholdet er foreneligt med overordnede politikker, retningslinjer og instrukser. Dokumenter skal indeholde relevante faglige kildereferencer samt dato for indhentning af kildereference.
• Når dokumentet er udarbejdet, vurderes det af forfatteren, om det er relevant at sende til afsnitsledere eller diagnoseansvarlige overlæger mhp. kommentarer. Evt. kommentarer indarbejdes.
• Dokumentet sendes herefter til specialets PRI-redaktør (sekretær for specialeleledelsen), som herefter behandler dokumentet med specialets kvalitetskoordinator (evt. specialets kvalitetsnøglepersoner).
Godkendelse af retningslinjer og instrukser
Det er overordnet den ledende overlæge, der har kompetencen til at godkende retningslinjer og instrukser gældende for Onkologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Afhængig af fagområde kan det dog uddelegeres således, at diagnoseansvarlige overlæger, afsnitsledende sygeplejersker eller ledende lægesekretær kan inddrages med henblik på godkendelse af fagligt relevante dokumenter.
Ledende overlæge fremgår altid som faglig ansvarlig. Under udarbejdet af registreres alle der har deltaget i udarbejdelse af dokumentet. Der udpeges en godkender. Godkenderen er som udgangspunkt den revideringsansvarlige.
Revidering samt godkendelse af eksisterende dokument
Dokumenter skal revideres løbende og som min. hver 3. år.
Revideringen foretages om muligt af forfatteren (udarbejdet af). Hvis forfatteren ikke længere er ansat i specialet, vurdere PRI-redaktør og speciale kvalitetskoordinator ud fra dokumentets faglige indhold, hvem der skal varetage revideringsopgaven.
Ved omfattende revidering vurderes det, om det er relevant at sende dokumentet i lokal høring blandt afsnitsledere eller specialeansvarlige overlæger mhp. kommentarer.
Publicering af dokument
Specialets PRI-redaktør lægger dokumentet i PRI-systemet efter faglig godkendelse.
Så snart dokumentet er indlagt i PRI-systemet træder dokumentet i kraft, med mindre andet fremgår af dokumentet.
Under ”Min side” i PRI-systemet ses seneste publicerede dokumenter.
Publicering kan følges ved at tilmelde sig som abonnement til specialets område.
Definition
Diagnoseansvarlige overlæger = teamansvarlige overlæger, f.eks. GI, URO, MAMMA osv.
Faglig ansvarlig = ledende overlæge.
Revisionsansvarlig = afdelingspostkassen – Onkolgisk Afdeling (ikke enkeltpersoner).
Godkender = forfatter eller diagnoseansvarlige overlæger, afsnitsledende sygeplejersker eller ledende lægesekretær.
Udarbejdet af = alle der har deltaget i udarbejdelse eller revidering af dokumentet.
