Anæstesitilsyn i EPJ

Beskrivelse

Det anæstesiologiske tilsyn er en vurdering og forberedelse af patienten forud for anæstesi og operation. Tilsynet kan laves ud fra journalmateriale alene, et såkaldt ”Papirtilsyn”. Tilsynet kan også inkludere en samtale med og undersøgelse af patienten. En sådan samtale bør gennemføres i rolige omgivelser, med diskretion og nødvendig tid. Patienten med et ”Papirtilsyn” revurderes af anæstesipersonalet på dagen.

Arbejdsgangen for at bestille et anæstesiologisk tilsyn er forskellig lokalt. Et tilsyn kan bestilles ved et opkald til vagthavende anæstesiolog, eller ved booking af et tilsyn i anæstesiens ambulatorier. Der er forskellige lokale arbejdsgange for akutte og elektive patienter.

Forberedelse af patienten inden et anæstesiologisk tilsyn afhænger af lokale forhold, samt af patientens sygdom og omfanget af det planlagte operative indgreb. Det er kirurgens ansvar at patienten er tilstrækkeligt klargjort inden det anæstesiologiske tilsyn.

Der skal foreligge oplysninger om præoperativ diagnose, indikation for den ordinerede procedure, hvilken operation der planlægges, gerne skrevet i formularen ”Operatørsamtale” i EPJ.

Der skal være oplysninger om patientens allergier, øvrige sygdomme, almentilstand og funktionsniveau.

Patientens vanlige medicinering skal være afstemt i medicinmodulet, eller i FMK for ambulante patienter.

Oplysninger fra tidligere anvendt medicinsk journalsystem skal være ajourført i EPJ, inklusive feltet allergi

Ovenstående oplysninger fremgår typisk i EPJ af en primærjournal og en operatørsamtale. Der kan være lokale aftaler om brug af afkrydsningsjournal til mindre indgreb på ambulante patienter. Den udfyldt afkrydsningsjournal bør også fremgå elektronisk af hensyn til arbejdsgange, dokumentation og arkivering.

Se mere Vurdering forud for procedure i anæstesi

Formål med det anæstesiologiske tilsyn

• • Planlægge anæstesi svarende til det påtænkte kirurgiske indgreb, under hensyntagen til patientens eventuelle andre sygdomme

• • Iværksætte evt. yderligere nødvendige undersøgelser

• • Vurdere patientens tandstatus, luftvej og risiko for problematisk luftvejshåndtering (SARI-score)

• • Ordinere relevant præmedicin til indtagelse på operationsdagen

• • Informere patienten om den planlagte anæstesi og postoperative plan, samt indhente samtykke hertil

Det anæstesiologiske tilsyn journalføres i EPJ under ”Plan og resultater” aktiviteten ”Anæstesiologisk tilsyn”
Se mere i Afvikling og dokumentering af anæstesitilsyn i NordEPJ (rn.dk)

Tilsynet kan også ved akutte patienter eller systemsvigt, dokumenteres på anæstesijournalen af papir

Det anæstesiologiske tilsyn skal være lavet og formuleret grundigt nok til at den som skal bedøve patienten, ikke behøver at læse andre dele af journalen. Det skal beskrive patientens aktuelle tilstand og den planlagte anæstesi.
Det Anæstesiologiske tilsyn skal altså indeholde oplysninger om: præoperativ diagnose, planlagt operation, er det akut eller elektivt, øvrige sygdomme, almentilstand, funktionsniveau og ASA score

Er der aktuelle hjerte-lunge symptomer? Er der dyspepsi? Hvordan gik patientens sidste anæstesi? Hvad var SARI og CL-score? SARI skal foreligge, enten i klinisk status som reference fra anden nylig GA, eller en ny SARI udført.

Væsentlig medicinering skal fremgå af teksten, f. eks. ”Clopidogrel pause” eller ”Metadon 25 mg/døgn”.

Afvigende blodprøver skal fremgå af teksten, f. eks. ”kreatinin 250, kalium 5,3, INR 4,1”

Vægt og højde noteres, rygning og alkohol registreres.

Ved BMI>25 udregnes og noteres også behandlingsvægt.

Det skal fremgå af teksten, hvis der mangler oplysninger eller handlinger, før anæstesi kan starte.

Hvis patientens har indskrænkninger i sit behandlingsniveau, skal det fremgå af teksten, f. eks. ”patienten er ikke kandidat til intensiv”

Præmedicin

• • Patientens faste medicin administreres ikke i operationsdøgnet jævnfør retningslinjen Medicinering - Lægemiddelordination Operationsdøgnet starter ved midnat for elektive patienter og for akutte patienter starter det når operationsindikationen stilles.
  Anæstesilægen ordinerer ved tilsynet, den medicin inklusive dele af fast medicin som patienten skal have forud for operationen på operationsdagen. Der ordineres som tekst i ”Anæstesiologisk tilsyn”.

• • Læs mere her om perioperativ medicinering og dokumentation:

Medicinering - Dokumentation af medicinering indenfor det anæstesiologiske område

Medicinering - Dokumentation af administration af præmedicin i EPJ – Medicinmodulet

Valg af vanlig medicin sker ud fra anæstesilægens vurdering af patienten, medicinen, tilstanden og indgrebet

• • Vanlig antibiotika gives ofte

• • Vanlig smertestillende gives ofte

• • Vanlig hjerterytme medicin gives ofte

• • Antianginøs medicin gives ofte

• • Vanlig medicin mod forhøjet blodtryk gives nogle gange

• • ACE-inhibitorer: Der fortsættes, hvis indikationen er hjerteinsufficiens, og pauseres, hvis indikationen er hypertension

• • Vanlig inhalationsmedicin gives ofte

• • Dele af vanlig beroligende medicin gives ofte

• • Dele af vanlig psykiatrisk medicin gives ofte

• • Vanlig medicin mod epilepsi gives ofte

• • Vanlig medicin mod Parkinson gives ofte

• • Antikoagulerende medicin skal ofte pauseres før operation. I nogle tilfælde gives lavmolekylært Heparin i stedet. Kirurger og anæstesilæger anvender PRAB-rapporten fra DSTH.dk som guideline

• • Vanlige diuretika: Der håndteres som ACE-inhibitorer

• • Vanlig antidiabetika gives sjældent. Patienter med Type 1 diabetes sættes til GIK-drop. Patienter med type 2 diabetes pauserer vanlig medicin og får GIK-drop ved større indgreb.

• • Vanlige glucocorticoider kan gives. Ved stort/længere forbrug gives bolus binyrebarkhormon i.v. ved indledning af anæstesi

• • Naturlægemidler pauseres

Planlagt anæstesi

• • Der afkrydses planlagt luftvejshåndtering

• • Der vælges og udspecificeres sedation eller generel anæstesi

• • Der vælges evt. Regional anæstesi eller Centrale blokader.

Præoperative ordinationer

• • Her kan markeres hvis der er brug for andet inden anæstesistart. Det kan være ”ventrikelsonde med sug”, specificerede blodprøver eller noget helt andet.
  Hvis anæstesilægen f. eks. ønsker røntgen af thorax eller ekkokardiografi, kan det noteres her, men det er anæstesilægens egen opgave at rekvirere disse undersøgelser og efterfølgende selv tilgå resultatet.

• • Gyldig BAC-test er et kirurgisk ansvarsområde, men hvis anæstesilægen bliver opmærksom på at BAC-test mangler, kan feltet afkrydses

Referencer

Vurdering forud for procedurer i anæstesi - forudsætninger (rn.dk)