Partus provocatus

Indhold

Formål

Indikation

Metoder

Planlægning

Ambulant forløb

Igangsættelse under indlæggelse

Igangsættelse ved tidligere sectio

Igangsættelse ved PROM

Bilag: anlæggelse af ballonkateter.
 

Formål

Instruks vedrørende igangsætning af fødslen.

Indikation

Tilstande hos fosteret eller moderen der betyder at graviditeten bør afsluttes, og hvor der ikke er kontraindikation for vaginal forløsning.

Metoder

Hindeløsning

• • Digital separation af chorion fra nedre uterine segment (simpel, noninvasiv teknik, som ikke kræver monitorering) Se bilag.

• • Bivirkninger: Ubehag, kontraktioner, øget risiko blødning.

• • Hindeløsning er et tilbud til gravide fra og med uge 40 + 0, hvor man ønsker at afkorte graviditeten eller som forberedelse til igangsættelse med andre midler. Det kan udføres af jordemoder i konsultation efter ønske, hvis kvinden giver samtykke på et informeret grundlag. 

• • Ved jordemoderkonsultation i uge 40-41 tilbydes hindeløsning, hvis forholdende er til det. Det skal dog afstemmes med fødegangen, om der er kapacitet nok til at modtage den gravide, der har fået foretaget hindeløsning, hvis der skulle opstå behov herfor. Hvis ikke, skal hindeløsning ikke tilbydes.

• • Ved grav.prolong scanning 41+3 tilbydes hindeløsning og er der ikke tid på fødegangen, skal kvinden tilbydes at vi ringer til hende dagen efter, såfremt der er tid. Noteres i kalender.

Hindesprængning

• • Kan anvendes ved modne cervikale forhold.

• • Gennemsnits tid til regelmæssige veer er 4 timer

• • Hvis ikke der opstår veer indenfor 2 timer stimuleres med s-drop.

• • NB: 18 timers reglen gælder også ved HSP

• • Der overvåges med CTG ½ time før og efter HSP

Fordele:

• • Giver information om fostervandsfarve og mulighed for CTG-monitorering ved caputelektrode

• • Mindre risiko for hyperstimulation og uterus ruptur

Risiko:

• • Større risiko for infektion/febrilia
   

Kontrolleret HSP

Kan anvendes ved ustabil fosterstilling eller ved polyhydramnion

• • Fosteret vendes til hovedstilling og holdes

• • Hinderne sprænges (evt. med pudendus-nål)

• • Fostervandet lukkes langsomt ud, indtil hovedet indstilles i bækkenindgangen

Prostaglandin (Misoprostol/Minprostin)

Litteraturgennemgang har vist, at det bedste valg til igangsættelse af fødsler er tablet Misoprostol 25 mikrogram peroralt administreret med 2 timers interval, maximalt 8 gange per døgn. Sammenlignet med Minprostin er der færre sectio ved brug af tablet Misoprostol. Ses der på, hvor mange kvinder, der har født inden for 24 timer, er peroral Misoprostol og Minprostin ligeværdige. For begge medikamenter gælder det, at 60-70 % har født inden for 24 timer (Førstegangsfødende og flergangsfødende tilsammen). Der er ingen forskel på hyppigheden af hyperstimulation med CTG-forandringer.

Litteraturen belyser kun igangsættelse af fødsler efter uge 34+0. Gælder både for Misoprostol og Minprostin. Begge medikamenter kan anvendes efter uge 24+0.

Anbefales:
Oral Misoprostol (tablet) 25 mikrogram hver anden time, max 200 mikrogram per døgn.

Alternativ: Anbefales normalt ikke.

Vaginal Dinoproston (Minprostin) 3 mg x 2 med 6 timers interval.

• • Gives i afdelingen.

• • Der overvåges med CTG ½ time før indgift.

Oxytocin (S-drop)

Indikationer:

• • PPROM og PROM

• • Efter amniotomi – Der bør gå minimum 2 timer fra amniotomi til S-drop og 4 timer fra Misoprostol til S-drop.

Dosering og metode

• • 10 IE i 1000 ml NaCl

• • Starthastighed 20 ml/t

• • Dosisøgning hvert 20. minut til 40, 60, 80, 100, 120. 140, 160 og max. 180 ml/t (Der må i alt gives maksimalt 40 IE)

• • Ved regelmæssige veer med god styrke, der påvirker orificiums dilatation med ca. 1 cm pr. time, fortsættes med samme dosis. Ved for stærke eller for hyppige veer nedsættes dosis. Der må højest være 5 veer på 10 minutter. Vepausen skal være på 1-2 minutter

• • Ved påvirket hjertelyd: Sluk for S-droppet

• • Ved S-drop overvåges kontinuerligt med CTG

• • Der bør almindeligvis ikke stimuleres på stående vand

Bivirkninger:

• • Hyperstimulation

Antidot:

• • Ventoline 0,25 mg (0,5 ml) i.m eller s.c eller 0,1 mg (0,2 ml) iv. 
   

Ballonkateter

Indikationer: 

• • Igangsættelse af fødsel ved umodne cervikale forhold (Bishop Score <6)

• • Specielt i tilfælde af kendte kontraindikationer mod prostaglandin (Glaukom, hjertelidelser, overfølsomhed, sectio antea)

Kontraindikationer:

• • Vandafgang, mistanke om vaginal eller chorioamnionel infektion, risiko for infektion

• • Dybt sæde af placenta eller placenta prævia (Risiko for blødning)

Vejledning:

• • Kateteret anlægges om kl. 16.00, efter der er kørt CTG, og fjernes næste morgen kl. 08.00

• • Kateteret fjernes normalt efter 16 timer, men kan godt ligge i op til maksimalt 18 timer

• • Herefter vil det oftest være muligt at foretage amniotomi

• • Ved vandafgang eller veer i løbet af natten fjernes kateteret

• • Der foretages CTG før indførelsen af kateteret

Se Bilag 1 for instruktion til ballonanlæggelse

Planlægning af igangsættelse

• • Indikation for igangsættelsen skal noteres i journalen. Hvis indikationen er stimulation ved vandafgang eller gestationsalder kan jordemoderen ordinere igangsættelse iht instruks om graviditas prolongata og PROM

• • Samtykke til igangsætning noteres i journalen

• • Stillingtagen til plan for igangsættelsesforløbet, herunder om igangsættelse kan foregå ambulant eller skal være under indlæggelse. Noteres i journalen

• • Patientvejledningen udleveres til patienten

• • Igangsættelsen aftales med fødegangen.

Håndtering

Forløb – Ambulant eller under indlæggelse

Ambulant forløb ved partus provokatus uden PROM

Misoprostol. Minprostin eller ballon:

Kvinden kan have ambulant forløb, såfremt følgende betingelser er til stede:

Dette gælder følgende gravide:

• • Graviditas prolongata uden komplikationer

• • Bækkenløsning

• • Molimina

• • Diætbehandlet GDM

• • Velbehandlet hypertension

• • Tidligere foetus mors

• • Gemelli uden komplikationer

Kvinden instrueres i at kontakte fødegangen tidligt ved veer, ligesom hun også skal kontakte Fødegangen straks ved vandafgang, blødning og/eller smerter.

Dato og tidspunkt for igangsættelse aftales med Fødegangen. Kvinden ringer ind kl. 06.45 den aftalte dag, og får at vide, hvornår hun skal komme på fødegangen. Informeres på forhånd om at være klar til at tage hjemmefra efter opringningen.

Metode ved ambulant igangsættelse med misoprostol

• • Første tablet gives i afdelingen og patienten medgives tabletter til resten af dagen og den første tablet til dagen efter. Antallet af tabletter afhænger at tidspunktet på dagen. Der skal ikke gives tabletter efter kl 22. Dagen efter tages første tablet mellem kl 7.00 og 8.00

• • Kvinden møder på fødegangen til vurdering og CTG efter første tablet på anden dag. Her besluttes om kvinden skal fortsætte med tabletter, om der kan gøres HSP eller ved vandafgang, opsættes s-drop.

• • Ved 18 timers vandafgang skal der gives antibiotika, hvis ikke der foreligger negativ poct test. Se under PROM.

Igangsættelse under indlæggelse

• • Kræver kvindens eller barnets tilstand observation, skal partus provocatus medicamentalis gøres under indlæggelse.

• • Kvinden kan administrere tabletterne selv. Klokkeslæt noteres i Patientinformationen.

Metode ved igangsættelse under indlæggelse.

Misoprostol. Minprostin, eller ballon:

Monitorering af hjertelyd ved igangsættelse med misoprostol:

CTG:

1. dag: Før start på igangsættelse og før 4. eller 5. tablet.

2. dag: Før 1. tablet og før 4. eller 5. tablet.

Auskultation:

1. dag: Før 3., 5. eller 6. og før 7. eller 8. tablet afhængig af hvornår der køres CTG.

2. dag: Samme procedure.

Der køres således CTG 2 gange hver dag og auskulteres 3 gange hver dag.

Det noteres i Patientinformationen, hvornår der lyttes hjertelyd og køres CTG.

Ved vandafgang og/eller veer køres CTG efter vanlige retningslinjer.

Partus provocatus medicamentalis efter tidligere sectio

• • Igangsættelsesmetoder: HSP, ballonkateter eller S-drop

• • Prostaglandin er kontraindiceret.

• • Når kvinden meldes til Fødegangen til Partus provocatus medicamentalis, skal det fremgå, om igangsættelsesforløbet skal være ambulant eller under indlæggelse. Når kvinden får veer, skal hun indlægges.

• • Hvis der ikke er respons på partus provocatus efter 2 dage, da vurdering på obstetrisk konference (Pause/Sectio overvejes)

• • Der skal være særlig indikation for partus provocatus medicamentalis efter tidligere sectio
  (Bedst at afvente spontane veer)

Information:

• • Ved Partus provocatus medicamentalis hos en kvinde med tidligere sectio vil 40-50 % ende med at føde ved sectio, afhængigt af anamnesen

• • Risiko for ruptur af sectiocikatrice er formentlig større ved partus provocatus medicamentalis end ved spontane veer

• • Ved tidligere sectio inden for 18 måneder kan der være yderligere øget risiko for uterusruptur (Vaginal fødsel ikke kontraindiceret, men fødselsmåde skal nøje vurderes)

• • Ved samtidig tidligere vaginal fødsel øges muligheden for vaginal fødsel og rupturrisikoen er formentlig mindsket

PROM og tidligere sectio

Anbefales at afvente veer i 24-32 timer. Herefter stimulation med S-drop.

Antibiotika efter 18 timer iht instruks ”PROM”

Patientinformation: Igangsættelse af fødslen

Bilag 1:

Vejledning i ballonkateteranlæggelse:

 Anlæggelse af kateteret: 

• • Den gravide anbringes i GU-leje

• • Andenæbsspeculum anbringes i vagina

• • Kateteret bliver indført i cervix med en tampon-tang og føres ind, indtil begge balloner er anbragt i cevikalkanalen

• • Der fyldes 20 ml fysiologisk saltvand i den uterine ballon

• • Når den uterine ballon er udvidet, trækkes kateteret tilbage og ballonen holdes fast mod det interne cervikale os

• • Herefter er den cerviko-vaginale ballon synlig uden for den eksterne os

• • Der instilleres 20 ml fysiologisk NaCl i den cerviko-vaginale ballon

• • Så snart ballonerne er velplaceret kan man fjerne speculum

• • Herefter tilføres hver ballon, skiftevis 20 ml fysiologisk NaCl, indtil begge balloner indeholder mas 80 ml NaCl

• • Kateteret skal nu sættes fast på den gravides lår med eksempelvis plaster

• • Den gravide er fuld mobil efter anlæggelse af kateteret og må gerne gå hjem – Kommer igen næste morgen, ved vandafgang eller hvis kateteret falder ud

 
Fjernelse af kateter 

• • Dette sker ved at afklippe ventilerne og udtømme vandet