Syfilis - infektion med spirokæten Treponema pallidum
Formål
Undersøgelse og behandling af syfilis.
Definition af begreber
Primær stadiet: Chanker på inokulationsstedet, ca 60% af patienterne (10 dage–3 måneder efter smitte).Forsvinder spontant efter 3-4 uger.
Sekundær stadiet: Infektionen er nu dissemineret og kan give almene symptomer og maculopapuløst udslæt involverende håndflader og fodsåler (2 uger til 6 måneder efter primær chankeren). Almen symptomer: artralgier, feber, lymfadenit, meningit, kranienervepareser, hepatit, nefrit, ostit, artrit, irit, uveit samt pletvis skaldethed. Der kan ses recidiverende udbrud.
Latent syfilis: Asymptomatisk, men serologisk påvist. Inddeles i:
• Tidlig latent syfilis <1 år fra smittetidspunktet.
• Sen latent syfilis >1 år fra smittetidspunktet, eller hvis smittetidspunktet er uafklaret.
Tertiær stadium: Granulomatøse gummata, endarteritis og neurosyfilis (måneder til år efter ubehandlet infektion). Ses også insufficient behandlede patienter.
Beskrivelse
Diagnose
Primær og sekundær stadiet: PCR af afskrab fra chankeren til SSI (speciallaboratorium). Serologiske tests, positiv 2 uger efter fremkomst af chankeren og skal altid tages.
Tertiær stadiet: Serologiske tests.
Lumbalpunktur
Bør foretages ved:
1) Neurologiske symptomer
2) Ophtalmologiske og otogene symptomer og tegn
3) Alle med tertiær syfilis
4) Formodet eller oplagt behandlingssvigt
5) Overvejes ved samtidig HIV infektion og sen latent syfilis med CD4< 350 og/eller VDRL/RPR titer > 32
6) Til vejledning af behandlingseffekten ved undergruppe af patienter med neurosyfilis efter 6 mdr
Cerebrospinalvæske sendes til:
1) Celletælling, klinisk biokemisk afdeling
2) CSV WR, AF-G, AF-M (SSI, ref. 325)
3) Intratekal syntese af syfilisantistoffer (kobles til blod) (SSI, ref. 326), Labka: (syfi-konf)
Fortolkning af serologi
Standard Test Syfilis (fuld us.) (inklusiv intrathekalsyntese) (R-nr. 322) (ssi.dk)
Falsk positive resultater kan forekomme.
Behandling
Penicilliner er altid første valg ved behandling af syfilis da evidensen er svag for behandling med andet.dette link virker
Primær, sekundær og tidlig latent syfilis (< 1 års varighed)
Dvs. ved tidligere 0-prøve eller chanker, begge dele dokumenteret indenfor det seneste år:
inj. Benzathin penicillin 2,4 MIE i.m (4 ml Tardocillin i hver balde) engangsdosering
Alternativt:
inj. Benzylpenicillin 3 MIE i.v. x 4 i 10 dage.
Ved penicillinallergi:
tbl. Doxycyklin 100 mg p.o. 2 gange dagligt i 15 dage.
Syfilis af mere end 1 års varighed (latent syfilis >1 år, latent syfilis af ukendt varighed)
inj. Benzathin penicillin 2,4 MIE i.m x 1 ugentligt i 3 uger
Alternativt:
inj. Benzylpenicillin 3 MIE i.v. x 4 i 15 dage.
Ved penicillinallergi:
tbl.Doxycyklin 100mg x 2 p.o. dagligt i 30 dage.
Neurosyfilis, okulær syfilis og tertiær syfilis
Benzylpenicillin behandles med 18-24 MIE i.v dagligt i 10-14 dage, fordelt på 3-4 MIE hver 4. time, alternativt 5 MIE x 4 iv.
Ved penicillin allergi:
Ceftriaxon 2 gr. i.v. dagligt i 10-14 dage.
Doxycyklin 200mg x 2 p.o. dagligt i 21-28 dage.
Herxheimer-reaktion/komplikationer
Influenza lignende symptomer og accentuering af det syfilitiske udslæt hos mere end 50 % af patienterne. Patienterne bør orienteres om denne reaktion, da den ellers kan forveksles med allergi overfor det anvendte antibiotika.
Reaktionen kan dæmpes ved indgift af 40 – 60 mg prednisolon dagen før behandlingen og på behandlingsdagen. Med fordel kan der suppleres med 1 gram pamol.
Forebyggende prednisolonbehandling bør overvejes hos patienter med opticus neurit eller uveit, og påbegyndes et døgn før antibiotika behandling i doser på 20-60 mg dagligt i 3 døgn.
Syfilis i graviditeten
Alle gravide i Danmark screenes nu for syfilis.
Standard behandling er penicillin som ovenfor.
Ved penicillin allergi: Behandling er konferencebeslutning.
Overvej desensibilisering og behandling med penicillin (alternativt tabl. erythromycin 500 mg p.o x 4 dagligt i 15 dage.)
Ved behandling med erythromycin skal barnet behandles efter fødslen.
Ved behandling af gravide med syfilis er beskrevet føtalt distress og præterm fødsel. Forebyggende prednisolon behandling bør overvejes hos gravide, og påbegyndes et døgn før antibiotika behandling i doser på 20-60 mg dagligt i 3 døgn.
HIV og syfilis
Der kan forekomme atypiske kliniske symptomer. Enkelte tilfælde af syfilis med negative serologiske fund samt behandlingssvigt/hurtig progression til neurosyfilis er beskrevet.
Patienterne bør derfor undersøges grundigt og følges nøje. Lumbalpunktur se ovenstående.
Anden udredning
Alle patienter med syfilis bør undersøges for andre seksuelt overførte sygdomme: HIV, chlamydia, gonore, hepatitis B og C.
Forebyggelse
Alle med tidligt erhvervet syfilis bør afholde sig fra seksuelle aktiviteter helt indtil antibiotikabehandlingen er afsluttet, dvs 3 uger efter sidste injektion. Kondom beskytter kun tildækkede områder.
Kontrol efter behandling
Patienter med primær eller sekundær syfilis bør vurderes klinisk eller via telefon konsultation (individuel vurdering) – inden for de første 2 uger og indtil læsionerne er ophelede.
Alle patienter bør følges med serologiske undersøgelser (udvidet serologi) hver 3. måned i et år, og herefter årligt til serologiske fund er negative eller i næsten konstant niveau med meget langsomt yderligere fald gennem år (sero-fast). Man vil forvente et 4-fold fald i RPR 6 mdr. efter endt behandling.
Ved neurosyfilis anbefales kontrol lumbalpunktur efter 6 måneder ved 1 eller flere af følgende:
Syfilis er anmeldelsespligtig til epidemiologisk afd. SSI (SEI2 på www.sei.sundhedsdata.dk)
Referencer
Sundhedsstyrelsens vejl. for diagnosticering og behandling af seksuelt overførte sygdomme.
Up to date: Neurosyfilis. Pathogenesis, clinical manifestations, and treatment of early syfilis.
CDC treatment guidelines 2021.
