Multipel sklerose - Udredning, diagnosticering og behandling af Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML)
Fremgangsmåde
Klinisk mistanke om PML:
1. Hos en patient kendt med positiv JC virus serostatus
• Symptomer på PML udvikles typisk subakut/gradvis over flere uger
• Ændringer i personligheden, adfærdsmønster eller kognitive funktioner
• Afasi
• Myoklonier/kramper
• Hemiparese
• Hemi- eller kvadrantanopsi
Hvis nye eller forværrede symptomer, som ikke er typiske for MS, opstår:
2. Afbrydes behandlingen med den immun-hæmmende beh., indtil den kliniske status er klarlagt (altså PML enten be- eller afkræftet). Bliver PML bekræftet, må pt ikke igen i immun-hæmmende beh.
3. Udføres subakut MR-scanning af cerebrum med kontrast og sammenlignes med sidst foretagne MR-scanning.
Udredningssvar:
• Hvis MR-scanningen ikke giver mistanke om PML, og såfremt patientens symptomer er i remission eller stabile, kan behandlingen genoptages.
• Hvis MR scanning giver mistanke om PML eller er atypisk for MS, afbrydes behandlingen, og der foretages lumbalpunktur med undersøgelse af cerebrospinalvæsken for JC virus DNA samt andre relevante infektionsparametre. Spinalvæsken sendes til Virologisk Afdeling, Statens Serum Institut. Der skal noteres at tilstedeværelse af JC virus DNA ved PCR ikke er obligatorisk for PML diagnosen.
• Hvis MR skanningen ikke viser tegn på PML, og PCR for JC DNA er negativ, og såfremt anden ikke-MS patologi/opportunistiskk infektion er udelukket og forløbet ikke er PML forenelig/ patientens symptomer er i remission, kan behandlingen genoptages.
MR-forandringer tydende på PML/IRIS:
• Hyperintense læsioner på T2-vægtede eller FLAIR sekvenser.
• Læsionerne er oftest monofokale og lokaliseret subcortikalt i hvid substans og hyppigt med involvering af U-fibre.
• Typisk er læsionerne ikke kontrastopladende og uden masseeffekt. Omkring 30 % af læsionerne har dog en vis grad af kontrastopladning på diagnosetidspunktet for PML. Hvis læsionerne viser kontrast opladning kan det tyde på at pt samtidig er begyndt at udvikle IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome).
Spinalvæskeundersøgelse for PML:
• Patienter suspekte for PML har positiv serostatus for JC virus.
• Der undersøges for JC virus med PCR-metode.
• Spinalvæsken sendes til Virologisk Afdeling, Statens Seruminstitut.
• Hos enkelte patienter har der ved debut af PML symptomer været negativ JC virus DNA i CSF, men ved efterfølgende analyser positivitet.
Behandling
Hvis PML infektion bekræftes, afbrydes den immun-hæmmende behandling permanent.. Hvis primær udredning er foretaget på afdeling anden end Neurologisk, bør patienten overflyttes til Neurologisk afdeling. Hvis PML symptomer er kommet indenfor 4 uger fra sidste Tysabri dosis, kan det hjælpe med plasmaferese for at til fjerne det cirkulerende natalizumab (rekombinant humaniseret anti-α4-integrin antistof) og derved hæmme PML processen. Der findes ingen standard veldokumenteret specifik behandling for PML.
Formål
Formålet med denne instruks er at sikre korrekt akut udredning og behandling ved mistanke om PML hos patienter i behandling med diverse immun-hæmmende beh. bl.a. Tysabri, Ocrevus, rituximab, Tecfidera og Gilenya og andre behandlinger anvendes ved onkologer.
Definition af begreber
PML: progressiv multifokal leukoencefalopati.
MS: Multipel sclerose
PCR for JC (John Cunningham) virus DNA virus i spinal væsken. Undersøgelse af cerebrospinalvæske, der kan teste positiv eller negativ for JC virus. Undersøgelsen er afgørende for diagnosticering af PML. Et negativt resultat udelukker ikke PML.
Referencer
Statens Serum Institut: https://www.ssi.dk/produkter-og-ydelser/diagnostik/diagnostiskhaandbog/j/282
Dansk Multipel Sclerose Gruppes Retningslinier for anvendelse af andetvalgs-præparaterne Tysabri® (natalizumab) og Gilenya® (fingolimod) Maj 2011.
https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/neuro/hjerne-og-nervesygdomme/dansk-multipel-sklerose-center/for-fagfolk/sclerosebehandlingsregistret/indtastning-og-data/Documents/DMSG_Behvejl_Tysabri_Gilenya_23052011.pdf
