Udredning og behandling af prostatacancer

Formål

At sikre korrekt udredning og behandling af prostatacancer på Urologisk Afsnit, Sygehus Vendsyssel, Frederikshavn.

Definition af begreber

Beskrivelse

1. 1. Risikogrupper

2. 2. Flow-sheet

3. 3. Biopsier

4. 4. Staging

5. 5. Prostatektomi

6. 6. PSA recidiv efter kurativt intenderet terapi

7. 7. Aktiv overvågning

1. 1) Risikogrupper (D´Amico):

Lav:  PSA ≤ 10, Gleason sum ≤ og klinisk stadie ≤ T2a

Intermed.:10 ≥ PSA ≤ 20, Gleason sum ≤ 7 og klinisk stadie ≤ T2b

Høj:  PSA > 20, Gleason sum ≥ 8 og klinisk stadie ≥ T2c

1. 2) Flow-sheet

1. 3) Biopsier

Indikation:

• • 18-60 år PSA > 3,0

• • 60-70 år PSA > 4,0

• • >70 år PSA > 5,0

• • eller positivt fund ved rektaleksploration.

Bedøvelsen:

NSAID efter instruks evt. suppleret med periprostatisk blok (lidocain 1%, 5ml. på hver side basalt).

Biopsiskema:

• • Primære biopsier (førstegangsbiopsier): 2 x 6 = 12 biopsier rettet mod den posterolaterale del af periferzonen. Apexbiopsierne tages med ”end-fire”-teknik.

• • Ved benign primær histologi og stigende PSA hos patienter egnet til kurativ behandling, skal der rebiopteres. Der tages i alt 20 biopsier: 12 standart biopsier, 4 anteriore biopsier og 4 centrale biopsier. Ved stationær forhøjet PSA bør der rebiopteres efter 1 år.

• • Ved fortsat stigende PSA efter 2 x benign histologi hos patienter egnet til kurativ behandling, skal der udføres saturationsbiopsier i GA. 1 biopsi per 2 cm³ prostatavæv.

1. 4) Staging

T-stadie

T-stadie inddeling sker primært ved rektalpalpation.

TRUS kan bidrag ved tydelige hypodense områder, men kan ikke med sikkerhed påvise ekstraprostatisk vækst eller indvækst i vesikler. Histologisk påvist ekstraprostatisk tumorvækst eller indvækst i vesikler diskvalificerer patienten til cryo- og brachyterapi, og i de fleste tilfælde også til radikal prostatektomi.

Antal positive biopsier og cancer procentandel af biopsierne har stor indflydelse på risiko for T3 sygdom og positive marginaler ved operation (præparat histologi).

MR-skanning uden rektal spole har ingen plads ved vurdering af T-stadie.

N-stadie

Bestemmes kun hvis man overvejer kurativ intenderet terapi (radikal prostatektomi, strålebehandling oftest i kombination med antihormonel behandling).

Hverken CT eller MR har nogen fast plads i lymfeknude metastasediagnostikken (kan overvejes hvis patienten ikke er relevant til fx operativ lymfeknudeexairese (adipositas)).

Ved PSA ≤15, Gleason ≤7(3+4) og T ≤2b undlades lymfeknudeexairese.

Ved alle andre gøres enten lap staging eller peroperativ lymfeknudeexairese.

Lymfeknudeexairesen udføres altid som udvidet operation (a. iliaca externa (begrænset lateralt af nervus genito-femoralis), fossa obturatorius, a. iliaca interna, a. iliaca communis op til ureter. Der tilstræbes at fjerne 15 lymfeknuder).

M-stadie

PC kan metastasere til ethvert organ, men udover knoglemetastaser, som ses hos ca. 80% af patienter med avanceret PC, ses oftest spredning til non-regionale lymfeknuder (fx supraklavikulære), til lunger, lever, hjerne og hud.

Knoglemetastaser påvises ved knogleskintigrafi. I tvivlstilfælde suppleres med MR-skanning. Andre organsystemer som lunger, lever, non-regionale lymfeknuder undersøges ved behov med relevante undersøgelser.

Der udredes for metastaser med knogleskintigrafi ved relevante symptomer og hvis PSA ≥15 eller Gleason ≥7(3+4) eller T ≥2b. Ellers kan knogleskintigrafi udelades.

1. 5) Prostatektomi

Radikal prostatektomi kan tilbydes ved:

• • Negativ metastasescreening

• • PSA <20

• • Klinisk stadium </= T2C

• • Gleason score <9

• • Alder er ikke en absolut kontraindikation mod operativ behandling (dog forventet restlevetid på mindst 10 år)

• • Enkelte yngre patienter med mere avanceret sygdom og højere PSA kan tilbydes radikal prostatektomi.

Nervebevarende radikal prostatektomi kan tilbydes ved:

• • Normal præoperativ potens

• • PSA ≤10

• • Gleason ≤7

• • Klinisk stadium <T2A uden signifikant tumor i apexbiopsier

• • Nervebevarende procedure kan udføres enkeltsidigt eller dobbeltsidigt

1. 6) PSA recidiv efter kurativt intenderet behandling

Recidiv efter radikal prostatektomi:

Definition: PSA > 0,2 mikrogram/l

Behandling:

• • sent PSA-recidiv (fundet mere end 1 år* efter radikal prostatektomi): strålebehandling af prostatalejet (biopsi ikke indiceret). Henvisning til Onkologisk Afdeling.

• • Tidligt PSA-recidiv (fundet indenfor 1 år* efter radikal prostatektomi) (tydende på mikrometastaser på operationstidspunktet): Watchfull waiting / antihormonbehandling (ved PSA > 20 mikrogram/l eller symptomer)

*) grænsen på over eller under et år er en grov tommelfingerregel. Hvis præparat-histologien viser massiv infiltration i resektionsrandene bør bestråling overvejes også ved tidligt PSA-recidiv.

Recidiv efter kurativt indtenderet ekstern strålebehandling

Definition: PSA > nadir + 2 mikrogram/l

Behandling:

• • Cryoterapi. Der skal tages (vanlige 12 + vesiculae seminales bilat.) biopsier (tidligst 1 år efter strålebehandlings ophør), og der skal gøres metastase udredning (knogleskintigrafi). Ved histologisk verifikation af diagnosen og negativ metastaseudredning kan patienterne henvises til SKS mhp. vurdering til evt. cryoterapi.

• • Lav risikopatienter med sent recidiv og langsom PSA stigning bør tiltænkes Watchfull waiting.

1. 7) Aktiv overvågning (active surveillence AS)

Aktiv overvågning skal opfattes som et dynamisk værktøj til hjælp i beslutningsprocessen om evt. intenderet kurativ terapi, og er et forsøg på at reducere omfanget af potentiel overbehandling, ved at inddrage oplysninger på diagnosetidspunktet og vurdere dem sammenholdt med udviklingen over tid.

Den aktive overvågning omfatter en tæt monitorering (DRE, PSA og rebiopsier), overvejende af patienter med lavrisiko tumorer.

Patientudvælgelse: Patienter, hvor AS kan overvejes, vil som hovedregel være patienter med lav-risiko prostatacancer: PSA < 10, Gleason score < 7, < 4 positive biopsier, < 50 % involvering af den enkelte biopsi.

Der ligger ikke faste aldersgrænser, men AS vil normalt vælges hos patienter over 65 år. Hos ældre patienter kan AS være et valgt også ved højere risikogruppe. Dette gælder også patienter med væsentlig co-morbiditet. Hos yngre kan man vælge AS hvis patienter har svært ved at acceptere bivirkningerne ved intenderet kurativ terapi. Dette bør dog ske under skærpet overvågning.

Follow-up:

PSA kontrol hver 3. måned første år, herefter hver 6. måned.

Klinisk kontrol/samtale efter 3 og 6 måneder, herefter hver 6. måned.

Rektaleksploration hver 6. måned. Re-biopsi bør ske indenfor det første år. Re-biopsi er herefter kun indiceret ved PSA-stigning udover interventionsgrænse.

Intervention: Intenderet kurativ terapi skal overvejes ved PSA fordoblingstid < 3 år, Gleason progression, progression af tumorandel i biopsier, og ved progression ved rektaleksploration.

Referencer