Fysioterapi til patienter med cancer mammae, der har fået foretaget simpel mastektomi eller mastektomi med sentinel node operation (SN)
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Forholdsregler efter operationen
3.4 Fysioterapi før operationen
3.4.1 Præoperativ undersøgelse
3.4.2 Konklusion
3.4.3 Præoperativ instruktion og information
3.5 Fysioterapi efter operationen
3.5.1 Postoperativ undersøgelse
3.5.2 Konklusion
3.5.3 Postoperativ instruktion og information
3.6 Specialiseret ambulant tilbud
3.6.1 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.6.2. Konklusion
3.6.3 Fysioterapeutisk behandling
3.7 Vedrørende rehabilitering efter det specialiserede ambulante forløb
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med cancer mammae, der får foretaget simpel mastektomi eller mastektomi med sentinel node diagnostik med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på Mamma-/Lymfødemteam, har eller kan opnå kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med cancer mammae
2. Definition af begreber
Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.
Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (1).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med cancer mammae, der gennemgår et brystkirurgisk forløb på Mammakirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er kendetegnet ved stramhed af vævet i operationsområdet og hen over cikatricen, hvilket giver risiko for nedsat fleksion, abduktion og udadrotation i skulderleddet samt muskulær dysbalance i skulderregionen.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Fysioterapi til patienter opereret for cancer mammae iværksættes efter lægeordination, der gælder for det samlede fysioterapeutiske behandlingsforløb.
Før og efter operationen
Præoperativt instruerer fysioterapeuten patienten i et øvelsesprogram og informerer om hensigtsmæssige forholdsregler efter operationen samt vejleder om betydningen af fysisk aktivitet under og efter behandlingsforløbet for brystkræft.
1. eller 2. postoperative dag får patienten fysioterapeutisk instruktion i øvelsesprogram og gentagelse af information om forholdsregler efter operationen.
Ambulant tilbud
Ved telefonisk lægekonsultation cirka 10 dage efter operationen vurderer lægen patientens behov for videre fysioterapi. Ved ukomplicerede forløb udarbejder sygeplejersken almen genoptræningsplan med henblik på individuel fysioterapi i kommunalt regi.
Hvis lægen vurderer, at patienten har behov for et specialiseret tilbud på Aalborg Universitetshospital, henvises patienten til fysioterapeutisk undersøgelse og vurdering med henblik på at tilpasse det videre fysioterapeutiske tilbud til patienten.
Patienter med behov for et specialiseret tilbud tilbydes 2-3 individuelle behandlinger med manuel behandling og instruktion i øvelser. Der afsluttes med en vurdering af patientens forløb, hvor fysioterapeuten giver råd og vejledning om fysisk aktivitet og patientens træningsmuligheder fremover. Fysioterapeuten vejleder endvidere patienten om forhold vedrørende arbejdssituation og fritidsinteresser. Patienter med behov for almen genoptræning som opfølgning på det specialiserede forløb fortsætter herefter træningen i kommunalt regi.
Den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling i denne instruks bygger på nationale anbefalinger i ”Forløbsbeskrivelse for fysioterapi under brystkirurgiske patientforløb” (2) udarbejdet af en tværfaglig arbejdsgruppe under Danish Breast Cancer Cooperation Group (DBCG) på baggrund af en litteraturgennemgang af forskning på området samt på National Klinisk Retningslinje for følgevirkninger efter operation for tidlig brystkræft (3).
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Før præoperativ instruktion og information
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
• planlagt operationstype
• konkurrerende lidelse med relevans for den fysioterapeutiske behandling, herunder tidligere skulderproblematikker
Postoperativt
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
3.3.2 Forholdsregler efter operationen
Fysioterapeuten skal være opmærksom på følgende postoperative leve- og forholdsregler, som er aftalt med kirurgerne tilknyttet Mammakirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital og som bygger på anbefalinger i ”Forløbsbeskrivelse for fysioterapi under brystkirurgiske patientforløb” (2):
• Patienten må bevæge opererede sides arm frit indenfor smertegrænsen. Det er dog vigtigt at øge bevægeligheden i skulderleddet gradvist inden for smertegrænsen
• Patienten må bruge armen til daglige gøremål og gradvist øge belastningen på armen
• Patienten må gerne dyrke sport, herunder styrketræning, men bør starte langsomt og gradvist øge belastningen på opererede sides arm. Armen må gerne belastes, men må ikke overbelastes
• Patienten må køre bil og motorcykel, cykle etc., når vedkommende er i stand til at reagere adækvat i trafikken
• Det anbefales, at patienten er fysisk aktiv minimum 30 minutter dagligt. Fysisk aktivitet under og efter behandling for brystkræft har positiv effekt på kondition, livskvalitet og overlevelse
• Patienten skal informeres om, hvor hun kan henvende sig i tilfælde af opstået ødem i den opererede sides arm med henblik på lægelig udredning af, om hun eventuelt har udviklet lymfødem og har behov for fysioterapeutisk behandling heraf.
Hvis der er spørgsmål i forbindelse med genoptræningen, er patienten velkommen til at kontakte den behandlende fysioterapeut i de første måneder efter operationen. Patienter, som modtager strålebehandling, informeres om muligheden for at ringe til kontaktfysioterapeuten med henblik på en ekstra undersøgelse og instruktion, da strålebehandling kan give stramning af vævet i strålefeltet. Patienten har mulighed for at henvende sig indenfor en måned efter endt strålebehandling.
3.4 Fysioterapi før operationen
3.4.1 Præoperativ undersøgelse
3.4.1.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand præoperativt, specielt med henblik på at tilpasse det videre fysioterapeutiske tilbud til patienten.
3.4.1.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger
I anamnesen klarlægges
Funktionsundersøgelse
Inspektion
Ledbevægelighed og muskelfunktion
I forbindelse med undersøgelserne vurderes patientens ressourcer og compliance.
3.4.2 Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne, og med baggrund heri tilpasses den præ- og postoperative instruktion og information til patienten.
3.4.3 Præoperativ instruktion og information
3.4.3.1 Formål
Formålet med præoperativ instruktion og information er at
• give patienten redskaber til at opnå habituel funktion i afficerede arm under hensyntagen til postoperative leve- og forholdsregler
• patienten på sigt genvinder habituel muskelfunktion og bevægelighed i afficerede arm
• patienten bliver tryg ved at bruge opererede sides arm
• patienten bliver i stand til at tage ansvar for egen situation i forhold til selvtræning og leveregler
• patienten informeres om det ambulante genoptræningstilbud
3.4.3.2 Indhold
Præoperativ instruktion og information
Fysioterapeuten gennemgår det fysioterapeutiske behandlingsforløb med patienten.
Fysioterapeuten instruerer i og afprøver øvelser fra øvelsesprogram fra pjecen ”Sådan træner du efter en brystoperation” sammen med patienten. Endvidere informeres om hensigtsmæssige leve- og forholdsregler efter brystoperation. Der er fokus på betydningen af fysisk aktivitet under og efter behandlingsforløbet for brystkræft.
3.5 Fysioterapi efter operationen
3.5.1 Postoperativ undersøgelse
3.5.1.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand postoperativt med henblik på at tilpasse indholdet af den postoperative instruktion og information.
3.5.1.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger
I anamnesen klarlægges
Funktionsundersøgelse
Inspektion
• Kropsholdning, skulderens og scapulas stilling
• Smertereaktion ved bevægelse
• Respiration med fokus på dybde og frekvens
• Vegetative reaktioner
Endvidere undersøges
I forbindelse med undersøgelserne vurderes patientens ressourcer og compliance.
3.5.2 Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne, og med baggrund heri tilpasses den postoperative instruktion og information.
3.5.3 Postoperativ instruktion og information
3.5.3.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske instruktion og information er at følge op på øvelser og information givet under præinstruktion
3.5.3.2 Indhold
Øvelsesprogram
Fysioterapeuten afprøver og justerer øvelserne fra øvelsesprogrammet sammen med patienten. Det anbefales, at øvelserne udføres i et roligt tempo med 5-10 gentagelser 2 gange dagligt. Øvelserne må ikke gøre ondt, men det må gerne stramme lidt i vævet. Fysioterapeuten sikrer, at patienten er klar over vigtigheden af at fortsætte med øvelsesprogrammet 2 gange dagligt, indtil der er opnået habituel bevægelighed i skulderleddet. Patienten anbefales at genoptage øvelsesprogrammet under strålebehandlingen og fortsætte så længe der er behov, dvs. indtil der ikke længere er stramhed af vævet.
Information
Fysioterapeuten opfordrer patienten til at bruge armen i almindelige daglige funktioner f.eks. påklædning, personlig hygiejne, svinge armen naturligt ved gang. Ved behov justeres og korrigeres patientens bevægemønster.
Fysioterapeuten vejleder patienten vedrørende postoperative leve- og forholdsregler. Vejledningen tilpasses den enkelte patient (4). Fysioterapeuten gentager information om det ambulante fysioterapeutiske tilbud.
3.6 Specialiseret ambulant tilbud
Patienter med følger efter nedenstående problemstillinger tilbydes specialiseret fysioterapi på Aalborg Universitetshospital:
• Helingsproblemer i cikatricen
• Usædvanlig meget seromdannelse
• Tegn på infektion i cikatricen
• Svær/kraftig strengdannelse
• Instabilt scapula
Patienter med behov for specialiseret fysioterapi tilbydes 2-3 individuelle behandlinger med manuel behandling og instruktion i øvelser. I forbindelse med den sidste behandling vurderer fysioterapeuten behandlingens effekt og giver råd og vejledning om træningsmuligheder fremover, forhold omkring arbejdssituationer og fritidsinteresser.
Patienter med behov for almen genoptræning fortsætter efter det specialiserede tilbud træningen i kommunalt regi. Fysioterapeuten udfærdiger i den forbindelse en genoptræningsplan, der sendes til patientens hjemkommune.
3.6.1 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.6.1.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens aktuelle funktionsevne med fokus på kropsfunktion, aktivitet og deltagelse opnået ved hjemmetræning. I den forbindelse vurderes patientens ressourcer og subjektive opfattelse af situationen med henblik på at tilpasse det videre fysioterapeutiske tilbud til patienten.
3.6.1.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger
I anamnesen klarlægges
Funktionsundersøgelse
Inspektion
• Holdningsundersøgelse, specielt med henblik på symmetri/asymmetri, hovedets, skulderens og scapulas stilling samt afficerede arms position
• Lokal inspektion af ar og af eventuel strengdannelse og ødem i afficerede side
• Respiration med fokus på dybde og frekvens
• Mere ødem end postoperativt forventeligt
Palpation
Bevægelighed
• Bevægelighed i skulderled, herunder scapulas bevægelser
• Bevægelighed i columna cervicalis og columna thoracalis
Muskelfunktion og – balance
Endvidere undersøges
3.6.2. Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne med særlig fokus på
• patientens behov for manuel behandling, herunder instruktion i arvævs- og forskydelighedsbehandling
• patientens behov for tilpasning og progression af øvelsesprogram
• patientens behov for fysioterapeutisk træning efter det specialiserede tilbud og eventuelt andre tiltag, eksempelvis behandling på privatklinik, træning på egen hånd, henvisning til vurdering hos lymfødemterapeut
3.6.3 Fysioterapeutisk behandling
3.6.3.1 Formål
Formålet med behandlingen er at
• patienten genvinder habituel bevægelighed og muskelfunktion omkring skulderled og scapula
• forebygge postoperative gener
• patienten genfinder habituelt bevægemønster med inddragelse af den opererede sides arm
• repetere, justere og progrediere øvelser
• motivere patienten til fysisk aktivitet under og efter behandlingsforløbet for brystkræft
3.6.3.2 Indhold
Der rettes i behandlingen opmærksomhed på problematikker, der erfaringsmæssigt er centrale for brystopererede; eksempelvis stramhed af og dysbalancer i vævet omkring skulder og thorax samt smerter og strengdannelse.
Behandlingen tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende
Manuel behandling
Formålet med behandlingen er at øge forskydeligheden af muskel - og bindevæv i operationsområdet, blødgøre stramme cikatriser samt udspænde stramt muskel- og senevæv i forreste og bageste aksilfold og i OE. Dette med henblik på at normalisere bevægelighed og funktion omkring skulderen.
Fysioterapeuten benytter ledmobilisering, manuelle udspændingsteknikker, arvævsmassage samt neurodynamiske teknikker som metoder til at behandle ovenstående.
Instruktion i arvævs- og forskydelighedsbehandling
Instruktionen har til formål at give patienten redskaber til at varetage vævsbehandling med henblik på at opnå bedst mulig elasticitet og forskydelighed af vævet i operationsområdet.
Patienten instrueres i arvævs- og forskydelighedsbehandling.
Instruktion i øvelser
Formålet med instruktion i øvelser er, at patienten bliver i stand til at tage ansvar for egen situation i forhold til selvtræning samt at give patienten redskaber til at opnå normal funktion omkring skulderen.
Fysioterapeuten instruerer patienten i øvelser som har fokus på at øge bevægeligheden i opererede sides skulderled samt bedre styrke, stabilitet og koordination omkring skulderled og scapula. Endvidere lægges der vægt på at arbejde med patientens kropsbevidsthed og holdning.
Vejledning om fysisk aktivitet
Fysioterapeuten informerer patienten om betydningen af fysisk aktivitet under og efter behandlingsforløbet for brystkræft og vejleder om forskellige træningsformer og – muligheder i kommunalt og privat regi.
3.7 Vedrørende rehabilitering efter det specialiserede ambulante forløb
Fysioterapeuten vurderer om der er behov for almen genoptræning i kommunalt regi som opfølgning på det specialiserede fysioterapeutiske forløb og udfærdiger i relevante tilfælde en almen genoptræningsplan. Fysioterapeuten informerer desuden patienten om øvrige muligheder for genoptræning eksempel hos privatpraktiserende fysioterapeut.
4. Referencer
1. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh. Munksgaard Danmark 2010
2. Forløbsbeskrivelse for fysioterapi under brystkirurgiske patientforløb udarbejdet af en tværfaglig arbejdsgruppe under Danish Breast Cancer Cooperation Group (DBCG), 2021.
3. National klinisk retningslinje for følgevirkninger efter operation for tidlig brystkræft. Sundhedsstyrelsen; 2015.
