Trombotisk mikroangiopati (trombotisk trombocytopenisk purpura)

Definition

Trombotisk mikroangiopati omfatter både trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og hæmolytisk, uræmisk syndrom (HUS).

Behandlingsvejledning her vedrører TTP.

Angående principper for HUS henvises til Nyremedicinsk Afd.!

TTP kendes som familiær form, optrædende akut eller kronisk recidiverende og betinget af mangel på ADAMTS13*.

• DEFINITION: * ADAMTS13 er forkortelse af den metalloprotease som spalter ultrahøjmolekylære von Willebrand-faktormultimerer, som tilskrives en væsentlig betydning i patogenesen ved udvikling af TTP. (ADAMTS ~ a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats).

Sekundær – idiopatisk, evt. med antistof mod ADAMTS13.

Som komplikation til fx graviditet, forskellige lægemidler, autoimmune sygdomme eller allogen knoglemarvstransplantation.

Til_top

Klinisk præsentation

Ofte akut udviklet svær trombocytopeni, hæmolytisk anæmi, varierende grad af febrilia og neurologiske symptomer samt akut nyreinsufficiens, alt sammen betinget af trombosering i mikrocirkulationen.

Diagnostisk udredning

Blodprøver

• • Trombocytter, leukocytter, differentialtælling, hæmoglobin, retikulocytter, haptoglobin, LDH, S-kreatinin, APTT, INR, antitrombin, D-dimer og Coomb’s test

• • Påvisning af schistocytter i perifert blod

• • Blod til undersøgelse for ADAMTS13

• • Evt. gingival biopsi

Tolkning af blodprøvesvar

Ved begrundet klinisk mistanke accepteres som behandlingsgrundlag i dag svær trombocytopeni, anæmi, markant LDH-forhøjelse – i det væsentlige betinget af vævsiskæmi og manglende holdepunkt for DIC. Endvidere evt. mangel på påvisning af schistocytter i perifert blod.

Til_top

Behandling

Tilstanden er akut livstruende, hvorfor behandling iværksættes snarest muligt.

Hovedbehandlingen er plasmaferese med efterfølgende plasmainfusion.

Plasmaferese

Gennemføres i første omgang dagligt med udskiftning af det estimerede plasmavolumen. Det fjernede plasmavolumen erstattes med friskfrosset plasma (FFP). Denne behandling gives dagligt, i hvert fald den første uge indtil sikker trombocytstigning og fald i LDH.

Herefter gradvis nedtrapning i plasmaferese til gennemførelse hver 2. dag, faldende til et par gange ugentligt, afhængigt af forløbet og løbende stillingtagen.

Daglig plasmainfusion (FFP)

Såfremt plasmaferese ikke kan effektueres indtil plasmaferesen kan gennemføres.

Ved opnået remission

Antiaggregatorisk behandling med:

• • Acetylsalisylsyre 75-150 mg dagl.

I behandlingsresistente tilfælde af idiopatisk TTP er der beskrevet gunstig effekt af Rituximab.

Supplerende behandling

Der er for nylig meddelt tilfælde af venøs tromboemboli i forbindelse med plasmaferesebehandling, hvorfor der anbefales kompressionsstrømpe klasse 1 fra start af behandlingen suppleret med profylaktisk dosering af lavmolekylært Heparin når trombocyttallet er > 50 x 10⁹/l.

Evt. igangværende acetylsalisylsyrebehandling er ingen kontraindikation.

Kriterier for positiv behandlingseffekt

Normalisering af trombocyttal, normalisering af LDH samt hæmoglobin og stabil tilstand efter ophør med plasmaferese/plasmainfusion.

Til_top