Smertebehandling af patienter med nedsat nyrefunktion
Beskrivelse
Indeværende anbefalingerne for valg og dosering af analgetika gælder ved eGFR < 50 ml/min. Ved eGFR > 50 ml/min anbefales at anvende de generelle anbefalinger anført i ”Smerteguide 2019”, udgivet september 2019 af Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen1.
Ved voksne > 17 år anbefales det at benytte eGFR (estimeret glomerulær filtrationsrate) til vurdering af nyrefunktionen, når dosis af analgetika vurderes. eGFR estimeres med CKD-EPIkrea- formlen (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator).
Generelt anbefales det at udvise forsigtighed ved behandling med analgetika – særligt opioider- hos patienter med nedsat nyrefunktion. Jo lavere eGFR, jo lavere dosis og/eller længere dosisinterval. ”Start low, go slow”. Ved eGFR < 30 ml/min anbefales stor forsigtighed med depot/slow-release opioider1.
Smerter hos patienter med nedsat nyrefunktion
Smerter er et hyppigt symptom ved patienter med nedsat nyrefunktion, og det kan påvirke patienternes hverdag med nedsat livskvalitet, depression og søvnforstyrrelser til følge2. Smerterne er ofte af multifaktoriel oprindelse2. Den hyppigste type smerter er muskuloskeletale smerter, men patienterne kan også have neuropatiske smerter, smerter relateret til dialyseproceduren, iskæmiske smerter og i sjældnere tilfælde smerter fra polycystiske nyrer eller kalcifylaksi3.
Det er vigtigt at optage en smerteanamnese, hvor smerterne beskrives og klassificeres. Typen af smerter opdeles i nociceptive (somatiske og viscerale) og neuropatiske smerter. Denne opdeling har betydning for rationelt valg af analgetika1. Smerteintensitet vurderes ved hjælp af NRS (Numeric Rating Scale), hvor 0 = ingen smerter og 10 = værst tænkelige smerter1,4. Scoring anvendes til at vurdere effekten af smertebehandlingen.
Analgetika ved nedsat nyrefunktion
Paracetamol
Paracetamol er 1. valg til somatiske nociceptive smerter (knogle/led/muskelsmerter). Det omdannes i leveren til inaktive metabolitter, der udskilles renalt. For dosis: se nedenstående skema5-9.
NSAID
Alle typer NSAID bør generelt undgås til patienter med nedsat nyrefunktion, og lægemidlerne er kontraindiceret ved eGFR < 30 ml/min. Der er øget risiko for gastrointestinal blødning og for forværring af nyrefunktionen grundet ændret renal hæmodynamik.
Topikal applikation af NSAID (f.eks. gel med diclofenac) kan benyttes kortvarigt (og med minimal risiko for systemiske bivirkninger) til akutte smerter af f.eks. mindre led6,8,9.
Kodein
Kodein frarådes til patienter med eGFR < 50 ml/min pga. stor risiko for akkumulation af aktive metabolitter5-7.
Oxycodon
Oxycodon er en semisyntetisk opioid receptor agonist, der omdannes i leveren til især inaktive men også aktive metabolitter, som udskilles renalt. Ved nedsat nyrefunktion er der risiko for akkumulation men i mindre udstrækning end ved morfin. Oxycodon kan derfor anbefales, men dosis bør reduceres og dosisintervallet forlænges (se nedenstående skema).
Oxycodon dialyseres ved hæmodialyse, men ikke i en sådan udstrækning at der anbefales supplerende dosis efter hæmodialyse1,6-8,10,11.
Tramadol
Tramadol er en dual-action opioid agonist, der også hæmmer genoptagelsen af serotonin og noradrenalin i CNS. Derfor kan tramadol give serotonerge bivirkninger (kvalme, svedtendens, hovedpine, søvnforstyrrelser). Desuden omdanner ca. 10 % af befolkningen tramadol langsomt i leveren og har derfor ringe analgetisk effekt af tramadol. Der er dog stadig risiko for bivirkninger, så i givet fald anbefales skift til andet opioid.
Elimination af tramadol og dens aktive metabolit er renal, hvorfor der er akkumulation ved nedsat nyrefunktion. Tramadol kan benyttes, men dosis bør reduceres og dosisintervallet forlænges (se nedenstående skema).
Tramadol dialyseres ved hæmodialyse1,4-9.
Morfin
Morfin bør undgås til patienter med eGFR < 30 ml/min, da der er alternative opioider, der er mindre afhængige af renal elimination1,5-9. Morfin omdannes i leveren til aktive metabolitter, især morfin-3-glucoronid og morfin-6-glucoronid hvoraf især sidstnævnte er associeret med toksiske cerebrale bivirkninger som myoklonus, sedation og respirationsdepression.
Ved eGFR 30 – 50 ml/min anbefales 25 % reduktion af normaldosis.
Hvis der ikke er brugbare alternativer, kan morfin benyttes med stor forsigtighed med nedsat dosis og øget dosisinterval.
Morfin dialyseres ved hæmodialyse, mens der ikke er nævneværdig fjernelse ved posedialyse1,2,5-9.
Fentanyl
Fentanyl er et meget potent syntetisk opioid (50 – 100 x morfin), hvor en mindre mængde inaktive metabolitter elimineres renalt. Akkumulation ved nedsat nyrefunktion kan ses men er ofte beskeden. Der er dog stor interindividuel variation, hvorfor der kan være behov for en vis dosisreduktion til både akut og kronisk anvendelse ved nedsat nyrefunktion (se nedenstående skema).
Transdermal fentanyl anbefales til kroniske smerter med opioid behov ved opioid non-naive patienter. Injektion fentanyl i.v. eller i.m. kan benyttes til akutte smerter i intensivt regi.
Fentanyl dialyseres ikke ved hæmodialyse4-9.
Buprenorphin
Buprenorphin er et potent semisyntetisk opioid, med både opioid receptor agonisme og antagonisme. De inaktive metabolitter er ikke afhængig af renal elimination. Buprenorphin kan derfor anbefales til kroniske smerter med opioid behov til opioid non-naive patienter med nedsat nyrefunktion i uændret dosering.
Buprenorphin dialyseres ikke ved hæmodialyse6-9,12.
Metadon
Metadon er et syntetisk lipofilt opioid med et stort fordelingsvolumen, hvorfor der er stor interindividuel variation i såvel effekt som bivirkninger uafhængigt af nyrefunktion. Metadon omdannes til en inaktiv metabolit, der udskilles i fæces, og elimination er således ikke afhængig af nyrefunktionen. Metadon kan således anbefales til kroniske smerter af såvel nociceptiv som neuropatisk karakter til patienter med nedsat nyrefunktion, men lægemidlet skal ordineres af en speciallæge med erfaring heri.
Metadon dialyseres ikke ved hæmodialyse4-7,9.
Gabapentin
Gabapentin er et antiepileptikum og analgetikum med effekt på neuropatiske smerter. Lægemidlet omsættes ikke men udskilles uomdannet renalt. Med aftagende nyrefunktion akkumuleres lægemidlet derfor, og risikoen for bivirkninger stiger. Dette til trods anbefales gabapentin som 1. valg til neuropatiske smerter hos patienter med nedsat nyrefunktion, men dosisreduktion og forlænget dosisinterval anbefales (se nedenstående skema).
Gabapentin dialyseres ved både hæmodialyse og formodentlig også ved posedialyse4,5,9.
Pregabalin
Pregabalin er et antiepileptikum, anxiolytikum og analgetikum med effekt på neuropatiske smerter. Pregabalin ligner gabapentin i struktur og farmakokinetik, og det udskilles også uomdannet renalt, hvorfor dosis skal reduceres, og dosisintervallet forlænges (se nedenstående skema). Lægemidlet kan anbefales som 1. valg til neuropatiske smerter hos patienter med nedsat nyrefunktion.
Pregabalin dialyseres ved både hæmodialyse og posedialyse4,5,9.
Amitryptylin
Tricycliske antidepressivae har effekt på neuropatiske smerter ved nedsat nyrefunktion. Amitryptylin omdannes til hovedsagelig inaktive metabolitter i leveren, der elimineres renalt. Der er ikke behov for dosisjustering ved nedsat nyrefunktion, men startdosis bør være lav (f.eks. 25 mg x 1), og brugen af amitryptylin er begrænset af øget risiko for antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, urinretention, forstoppelse og sløret syn.
Amitryptylin dialyseres ikke ved hæmodialyse eller posedialyse4,5,9.
Rekommandation
Nedenstående rekommandation gælder for patienter med eGFR < 30 ml/min
Smerte Kvalitet | Smerte intensitet | Lægemiddel (formulering) | Anbefalet maksimal dosis (bemærkning) |
Nociceptiv | Mild/moderat | Paracetamol (tbl.) | 1 g x 4 (ved kortvarig brug) 1 g x 3 (ved længerevarende brug ved HD) |
Svær | Oxycodon (kaps., i.v., s.c.) | eGFR 10 – 50 ml/min: 25 % reduktion af normaldosis eGFR < 10 ml/min og dialyse: 50 % reduktion af normaldosis eGFR < 30 ml/min: Slow-release tablet frarådes |
Tramadol (tbl.) | eGFR 20 – 50 ml/min: 100 mg x 3 eGFR 10 – 20 ml/min: 50 – 100 mg x 2 eGFR < 10 ml/min og dialyse: 50 mg x 2 eGFR < 30 ml/min: depottablet/kapsel frarådes. |
Fentanyl (TD, i.v., i.m.) | eGFR 10 – 50 ml/min: 25 % reduktion af normaldosis eGFR < 10 ml/min og dialyse: 50 % reduktion af normaldosis |
Buprenorphin (TD) | Ingen dosisændring |
Metadon (tbl., opl.) | Ingen dosisændring. Bør kun iværksættes af speciallæge med særlig erfaring med metadon. |
Neuropatisk | | Gabapentin (tbl.) | eGFR 30 – 50 ml/min: 300 mg x 3 eGFR 15 – 30 ml/min: 300 mg x 2 eGFR < 15 ml/min: 300 mg x 1 Hæmodialyse: 300 mg hver 2. dag (gives efter HD) |
Pregabalin (kaps.) | eGFR 30 – 50 ml/min: 150 mg x 2, alternativt 100 mg x 3 eGFR 15 – 30 ml/min: 75 mg x 2, alternativt 150 mg x 1 eGFR < 15 ml/min: 75 mg x 1 Hæmodialyse: 75 mg hver 2. dag (gives efter HD) |
Referencer
1. Sundhedsstyrelsen. Smerteguide 2019. 2019.
2. Davison SN. The prevalence and management of chronic pain in end-stage renal disease. J Palliat Med 2007; 10(6): 1277-87.
3. Pham PC, Dewar K, Hashmi S, et al. Pain prevalence in patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol 2010; 73(4): 294-9.
4. Davison SN, Koncicki H, Brennan F. Pain in chronic kidney disease: a scoping review. Semin Dial 2014; 27(2): 188-204.
5. Koncicki HM, Unruh M, Schell JO. Pain Management in CKD: A Guide for Nephrology Providers. Am J Kidney Dis 2017; 69(3): 451-60.
6. Pham PC, Khaing K, Sievers TM, et al. 2017 update on pain management in patients with chronic kidney disease. Clinical kidney journal 2017; 10(5): 688-97.
7. Raina R, Krishnappa V, Gupta M. Management of pain in end-stage renal disease patients: Short review. Hemodialysis international International Symposium on Home Hemodialysis 2018; 22(3): 290-6.
8. Owsiany MT, Hawley CE, Triantafylidis LK, Paik JM. Opioid Management in Older Adults with Chronic Kidney Disease: A Review. Am J Med 2019; 132(12): 1386-93.
9. Davison SN. Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14(6): 917-31.
10. Leuppi-Taegtmeyer A, Duthaler U, Hammann F, et al. Pharmacokinetics of oxycodone/naloxone and its metabolites in patients with end-stage renal disease during and between haemodialysis sessions. Nephrol Dial Transplant 2019; 34(4): 692-702.
11. Kinnunen M, Piirainen P, Kokki H, Lammi P, Kokki M. Updated Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Oxycodone. Clin Pharmacokinet 2019; 58(6): 705-25.
12. Kress HG. Clinical update on the pharmacology, efficacy and safety of transdermal buprenorphine. Eur J Pain 2009; 13(3): 219-30.
