Epikrise fra Reumatologisk Afdeling
Nedenstående retningslinie er udarbejdet i forhold til dokumenter i PRI, se:
Epikrise. Retningslinjer for udarbejdelse og indhold af den gode epikrise
Epikrise
1 | Dikterende læge
Navn på den læge, der er ansvarlig for teksten. |
| |
2 | Henvisningsdiagnose |
| Årsag til henvisningen suppleret med henvisningsdiagnose. |
3 | Udskrivende sygehusafsnit samt dato for indlæggelse og udskrivelse. |
4 | Resumé af behandlingsforløb / Relevante undersøgelser og fund |
| Aktionsdiagnose (den væsentligste årsag til kontakten). Yderligere diagnoser (relevante yderligere diagnoser, der kan have betydning for den aktuelle kontakt). |
| For at understøtte sekretærens slutregistrering skal dikteringen ske ud fra følgende princip: |
| Aktionsdiagnose er … Bidiagnose er… Primær operation er… osv. |
| Væsentlige behandlinger og udførte undersøgelser, herunder oplysninger om eventuel blodtransfusion, samt undersøgelsesfund, herunder vigtige parakliniske undersøgelsesresultater (billeddiagnostik, laboratoriesvar, patologisvar), medicinændringer og eventuel prognose. |
5 | Medicineringsplan |
| Medicin er afstemt og medicinstatus ved udskrivelse fremgår af FMK og anføres i epikrisen. Såfremt patienten får medicin, der ikke fremgår af/kan registreres i FMK, skal dette fremgå separat i epikrisen. Hvis der er ændret i patientens medicin skal - hvor det er relevant - følgende fremgå af epikrisen: Lægemidlernes betegnelse Indikation Lægemiddelform Styrke Dosis Doseringshyppighed Behandlingens varighed Begrundelse for evt. ændring i medicinen herunder seponering af medicin Analog skift Evt. ændring i dosisdispensering og opfølgning |
| Hvor det er relevant, anbefales det at oplyse, hvem der fremover har tilsyn med og ansvar for den ændrede medicinering og hvornår denne evt. ophører eller ændres. Hvis der under indlæggelse har været midlertidige ændringer i medicinen, eksempelvis AK-behandling, som er ophørt i forbindelse med operation, bør det fremgå, hvornår medicinering skal genoptages samt yderligere relevante oplysninger. Såfremt patienten var/er på dosisdispenseret medicin er det vigtigt, at det fremgår, om der er sket ændringer i dette og om patienten i tilfælde af seponering af dosisdispenseret medicin er forsynet med medicin og evt. recepter samt om der er behov for hjemmesygeplejerske til dispensering af medicin. Såfremt der er tilkommet nye lægemidler, skal det fremgå, hvorvidt disse er tilmeldt dosisdispensering. Hvis der er klinisk begrundelse for, at nogle præparater ikke må substitueres, bør det fremgå af epikrisen. |
6 | Sagt og aftalt med patienten |
| Her angives de væsentligste informationer, der er givet til patienten og eventuelt pårørende. |
7 | Status ved udskrivelsen / Ikke afsluttede undersøgelser |
| Kort beskrivelse af patientens funktions- og helbredsmæssige status ved udskrivningen. Desuden beskrives de undersøgelser, der ikke er afsluttet ved udskrivelsen. Det skal klart fremgå af diktatet hvem der giver svar på de undersøgelser/resultater, der ikke foreligger ved udskrivelsen. Væsentlige undersøgelsesresultater, som ikke foreligger ved udskrivelsen eftersendes, hvor afsnittet beskriver resultater og konsekvensen af de indkomne svar. Hvis der under patientens indlæggelse eller undersøgelse på sygehuset påvises væsentlige abnorme fund, og sygehuset anbefaler, at den praktiserende læge forestår den videre udredning, meddeles dette særskilt til egen læge (telefon, fax, elektronisk), og det sikres, at der kvitteres på, at henvendelsen er modtaget. Det anføres endvidere, hvilken besked, der er givet til patienten. I det eftersendte notat skal det tydeligt fremgå, at det enten drejer sig om supplerende oplysninger eller om en korrektion af en tidligere fremsendt epikrise. |
8 | Plan for opfølgning |
| Her angives en kort behandlingsplan med oplysninger om konkrete aftaler om efterbehandling og kontrol med angivelse af art og præcisering af hvor, hvem og hvornår. Det kan bl.a. omhandle rehabiliteringsplan, genoptræningsplaner, energibehov og kostform. Det kan i enkelte tilfælde være relevant, at epikrisen også indeholder oplysninger om: Sygemelding: Hvis en patient efter udskrivelse bør sygemeldes, skal det fremgå af epikrisen samt hvor længe fraværsperioden forventes at vare. Socialmedicin: Hvilke behov der måtte være for iværksættelse af socialmedicinske foranstaltninger herunder kontakt til hjemmeplejen eller socialforvaltningen. |
9 | Plan for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse |
| Det oplyses hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer patienten har (som minimum underernæring, overvægt, rygning, alkohol og fysisk aktivitet) jf. standard 2.16.2 i Den Danske Kvalitetsmodel. Ligeledes oplyses det, såfremt der er gennemført eller påbegyndt forebyggelsessamtaler og/eller forebyggelses-interventioner. Det vurderes, hvorvidt det skal anbefales at den praktiserende læge følger op på sygehusets indsats, herunder også i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af forælders livsstil. |
