Knoglemarvsundersøgelse

Indikation

Undersøgelsen indgår som et væsentligt led i diagnostik og kontrol af hæmatologiske sygdomme.

Undersøgelsen giver information om cellularitet, cellesammensætning/-morfologi, jerndepot samt retikulært stroma. Desuden afsløres evt. tilstedeværelse af maligne celler fra det hæmatologiske system, granulomer eller marvkarcinose.

I sjældne tilfælde kan mikroskopi og dyrkning for mikrobiologisk diagnostik af patogene mikroorganismer være indiceret.

Kontraindikation

Dersom indikationen er velbegrundet er der i princippet ingen.

Relativ kontraindikation foreligger ved hæmofili, hvor den evt. hæmorhagiske diatese korrigeres inden biopsi.

Trombocytopeni, afkaster ingen kontraindikation. Dog kan trombocyttransfusion overvejes ved en spontan blødningstendens (dog aldrig ved TTP )

Hos patienter, som er i AK-behandling rekommanderes pausering 1 dag forud for undersøgelsen. Pt. er forinden skriftligt orienteret om disse forbehold.

Kontrol af INR ( INR < 3,0 ) kun ved behov og klinisk/ annamnestisk mistanke om dysregulation af AK behandling

Ordination

I journalen noteres ordination, indikation samt at patienten er informeret om indgrebet.

Rekvisitionsseddel til knoglemarvsundersøgelse udfyldes.

Indikation for de enkelte undersøgelser fremgår af oversigtsskema over undersøgelser ved de forskellige sygdomme.

Procedure

Knoglemarvsundersøgelse udføres rutinemæssigt som cristaaspiration og –biopsi i nævnte rækkefølge.

Biopsitagning medfører uvægerligt en intramedullær blødning, hvorved der er risiko for at en efterfølgende aspiration ikke er repræsentativ for marven.

Sternalpunktur er kun yderst sjældent indiceret, fordi undersøgelsen kun kan udføres som aspiration. Hvis indiceret skal undersøgelsen udføres af en speciallæge, som er vant til denne procedure.

Knoglemarvsudtagning

Klargøring

1. Knoglemarvsundersøgelsen foretages ved hjælp af knoglemarvsaspirationsnål (engangssæt) samt TrapLok® knoglemarvsbiopsinål (engangssæt).
Sidstnævnte består af 4 komponenter: En hul kanyle med håndtag, en inderstilet, en ekstraktionsnål og en målepind.
2. Patienten lejres i sideleje med ca. 90˚ flekterende hofteled eller i aflåst sideleje.
Spina iliaca posterior superior (SIPS) udpalperes og markeres på huden. Hos meget kraftige patienten, hvor det kan være svært at identificere SIPS, samt hos patienter hvor bilateral biopsi er planlagt, kan det være en fordel at lejre patienten på maven. (Ved kraftige patienter er der desuden ekstra lange i.m. kanyler, aspirations- og knoglemarvsbiopsinåle med ekstra længde).
3. Hudområdet desinficeres x 2 med Klorhexidin-sprit.
4. Der anlægges lokalanæstesi med Lidokain cum adrenalin 20 mg/ml, 10-max. 20 ml.
Vær opmærksom på, om der er kontraindikation for tilsætning af adrenalin.
Start med huden, hvor sub- eller intrakutan teknik kan anvendes (begynd evt. med en intrakutan kanyle), anlæg 0,5–1 ml. Fortsæt igennem muskulatur (anlæg en smule anæstesi på vejen) til periost. Vær omhyggelig med god bedøvelse på periostet. Start med 1 ml så snart der er knoglekontakt. Herefter flyttes nålen, og på hvert kontaktsted anlægges yderligere anæstesi, indtil de 10 ml. er anvendt. Når nålen flyttes i periostet, opnår man samtidig et godt indblik i den enkelte patients anatomi, således at man efterfølgende ved, i hvilken retning der bedst opnås kontakt til SIPS. Virkningen af lokalanæstesien er maksimal efter 5–10 minutter.
5. I ventetiden tages perifert blod fra øreflippen til blodudstrygninger.
6. Herefter desinficeres det udpalperede område på ny, og der afdækkes sterilt.

Aspiration

1. Aspiration udføres med en engangsaspirationsnål.
Nålen findes i flere længder. Vælg den korteste nål, som vurderes at nå spongiosa.
Aspiration udføres gennem 2 forskellige indstik med 2 aspirater fra hvert indstikssted. Aspiration fra første indstikssted er til udstrygninger, ”koagel” og flowcytometri (sprøjte 1). Aspiration fra andet indstikssted er til cytogenetik og biobank (sprøjte 2).
Der sigtes direkte mod SIPS. Når nålen er i kontakt med spina, bores der igennem compacta under stadige små rotationer skiftevis med og mod uret. Samtidig anvendes et let til moderat tryk, som afhænger af hvor hård knoglen er. Hos patienter med osteoporose/myelomatose skal der stort set ikke anvendes tryk.
Når nålen er i spongiosa (mærkes ved at modstanden giver sig en smule efter 0,3–0,5 cm) fortsættes 0,5–1 cm, stiletten fjernes og 10 ml engangssprøjte påsættes. Herefter aspireres med et kort og kraftigt træk. Når marv kommer til syne i sprøjten, slippes trækket hurtigt men kontrolleret.
2. Første indstik:
Første aspiration er til udstrygninger og ”koagel” Der skal aspireres mindst 1,5 ml i første sprøjte.
Indholdet sprøjtes med det samme i et EDTA-glas. Udstrygningerne laves på blod fra EDTA- glasset. Når udstrygningerne er pakkede, overføres resten af glassets indhold til et formalinglas.
Anden aspiration er til flowcytometri. Der anvendes en 10 ml engangssprøjte, som coates med Heparin 100 IE/ml. Der aspireres 2–3 ml. Indholdet i sprøjten overføres straks til et EDTA-glas. Glasset vendes (ikke rystes).
Andet indstik:
Til cytogenetik anvendes en 10 ml engangssprøjte som coates med Heparin 100 IE/ml. Der aspireres ca. 2-3 ml marv. Sprøjtes i et glas med specialmedium, hvortil der lige før patienten tages ind til knoglemarvsundersøgelsen tilsættes 0,5 ml Heparin 100 IE/ml. Glasset vendes (ikke rystes).
Hvis der tages prøver til biobank, er der behov for at der aspireres mindst 3 ml marv. Der anvendes en 10 ml sprøjte, som coates med Heparin 100 IE/ml. Indholdet sprøjtes med det samme i et EDTA-glas, som vendes (ikke rystes) 10 gange.
3. Til FISH anvender patologerne de fremsendte marvudstrygninger.
4. Såfremt der tages projektprøver, skal det ske gennem et 3. indstik.
5. Ved ”dry tap” kan man forsøge at aspirere i 20 ml-sprøjter, hvilket giver et kraftigere undertryk.

Biopsi

1. Huden incideres med skalpel ca. 0,3-0,5 cm.
2. Herefter føres biopsinålen direkte mod SIPS.
Inderstiletten er ca. 2-3 mm længere end kanylen, så under stadig rotation med og mod uret og under moderat tryk arbejdes biopsinålen ca. 1-2 mm ind i compacta, indtil yderkanylen har ”bidt” sig fast. Ret herefter biopsinålen mod spina iliaca anterior superior (SIAS).
3. Inderstiletten fjernes, den røde prop sættes på (så det ikke bløder gennem kanylen under indgrebet) og under stadige små rotationer med og mod uret arbejdes der ca. 3 cm ind i pelvis. Med målepinden indsat i kanylen kan biopsiens længde evt. kontrolleres.
4. Fjern målepinden og indsæt ekstraktionsnålen (skeen) og tryk den helt i bund, hvorefter kanyle og ekstraktionsnål roteres flere gange med og mod uret, hvilket skærer biopsien af.
5. Vrik biopsinålen let fra side til side og fjern den med et let træk fra pelvis.
6. Ekstraktionskanylen fjernes fra kanylen, og biopsien skubbes ud med målepinden. Hvis biopsien sidder fast i kanylen, skal målepinden indsættes i spidsen af kanylen og ikke ved håndtaget.
7. Der fremstilles imprint ved at rulle biopsien forsigtigt hen over objektglas.
8. Knoglebiopsien placeres i et præparatglas med formalin til fiksering (dette må dog ikke åbnes inden udstrygningerne er fjernet og lagt i præparatæsker, da disse ikke tåler fiksering).
9. Huden vaskes af, og punkturstedet dækkes med plaster.
10. Ved ukompliceret indgreb laves standardnotat i journalen. Der vælges den standard, som angiver, hvilke undersøgelser der er foretaget (fx + cytogenetik).
Hvis der har været komplikationer skal dette anføres.

Undersøgelser

1. Patologisk Institut, Aalborg Sygehus.
Morfologiske undersøgelser foretages rutinemæssigt. Immunologisk (flowcytometrisk) undersøgelse har et bredt indikationsområde. Der afsendes rutinemæssigt prøve for flowcytometri. Patologisk Institut afgør, hvorvidt undersøgelsen udføres.
2. Biobank og Biolaboratorium, Aalborg Sygehus.
Materiale til Biobank tages rutinemæssigt ved diagnose.
3. Specialundersøgelser (Klinisk Immunologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Immunhæmatologisk Laboratorium og Cancercytogenetisk Laboratorium, Århus Sygehus.
Disse specialundersøgelser udføres i henhold til ”Rekvisition til Speciallaboratorier”.

For detaljeret information om rutineprøver ved den enkelte diagnose henvises til det udarbejdede oversigtsskema.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>